2. Patient Safety 2015 HS

(1)

KESELAMATAN PASIEN

m@shendro

(2)

OPERASI SALAH ORANG

(3)

OPERASI SALAH KAKI

(4)

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

(5)

Wayne meninggal dunia di “QUeen’s Medical

Center”, Nottingham, Inggris, tepat 08.00 setelah diberi “Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di

tulang belakang adalah “Cytosine”.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui secara tidak sengaja

“membunuh” pasien leukemia yang usianya sangat muda.

WAYNE JOWETT

KEHILANGAN NYAWA AKIBAT DOKTER SALAH SUNTIK……..!!!!!!!!!!

BBC, KAMIS, 02 OKTOBER 2003, 8.22 WIB

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

JARI KELINGKING PUTUS KARENA INFUS

(11)

Berdasarkan Data JCI (Januari 1995 – Desember 2006) Kasus Keselamatan Pasien, yaitu

 531 kejadian salah tempat operasi

 488 kejadian komplikasi post operasi

 385 kejadian diakibatkan medication error

 125 kejadian sharp injury (tertusuk jarum)

 94 kejadian karena transfusi darah

 85 kejadian karena infeksi nosokomial

(12)

Beberapa Penyebab yang Mempengaruhi Keselamatan Pasien

 Penggunaan teknologi yang tidak diimbangi kompetensi user

 Komunikasi antar petugas pemberi pelayanan

 Tingginya angka kecelakaan kerja dan angka kesakitan petugas kesehatan

 Kebijakan dan SOP yg perlu dikaji ulang

 Jumlah tenaga kerja yg kurang memadai dll

(13)

KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

• Definisi :

freedom from accidental injury.

 Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi

kegagalan suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan.

 Accidental injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

(14)

KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

• DEFINISI (KPRS, 2007) :

Adalah pasien bebas dari harm / cedera. (penyakit, cedera fisik, psikologi, cacad, kematian) yang tidak seharusnya terjadi.

ATAU

• Adanya Cedera potensial terkait dengan pelayanan kesehatan

(15)

HARM / CEDERA

– Merupakan dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi

tubuh, dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.

– Harm meliputi :

1. Penyakit (disfungsi fisik atau psikis) 2. Cedera/injuri

3. Penderitaan /Suffering 4. cacad /disability

5. Kematian

(16)

PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM

• 2400 tahun yang lalu Hipocrates telah mengeluarkan fatwa:

”Primum,Non Nocere” (First, Do No Harm)

• Fatwa ini mengamanatkan UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

• keselamatan pasien bukan hal yang baru dalam dunia pengobatan, pada hakekatnya tindakan keselamatan pasien sudah

menyatu dengan proses pengobatan itu sendiri.

(17)

MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY

• Latar Belakang

Laporan dari Institute of Medicine :

• TO ERR IS HUMAN, BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM (2000), yang memuat data menarik tentang Kejadian Tidak

Diharapkan / KTD (Adverse Event).

• Di RS Utah & Colorado : Ditemukan KTD sebesar 2,9%, dmn 6,6% diantaranya meninggal

• Di New York : Ditemukan KTD sebesar 3,7%, 13.6% meningal.

• Di Amerika: Dari 33.6 juta / th, 44.000 – 98.000 / th meninggal akibat KTD

(18)

DI INDONESIA ?

• Indonesia :

Jawa: 112 juta penduduk – luas: 126,700 Km2

– Kejadian yg merugikan: 4,544,711 (16.6%)

- Yang dapat dicegah: 2,847,288

• Setiap tahun

•Cacat permanen: 337,000 orang

•Kematian: 121,000 orang

•Beban ekonomi: 495 M

(19)

(20)

KESELAMATAN PASIEN

• DEFINISI :

suatu sistem dimana faskes membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil.

(21)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG

SELANJUTNYA DISEBUT INSIDEN ADALAH

setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari,

1.KEJADIAN POTENSIAL CEDERA,/ KPC 2.KEJADIAN NYARIS CEDERA,/ KNC

3.KEJADIAN TIDAK CEDERA / KTC DAN 4.KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN / KTD 5.SENTINEL

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(22)

Sistematika Standar Akreditasi BAB 9.

STANDAR 9.1 ....

STANDAR 9.2 ....

STANDAR 9.3. ....

STANDAR

•KRITERIA 9.1.1

•^...

KRITERIA 9.1.1

•Pokok Pikiran

•Elemen Penilaian 1

•Elemen Penilaian 2

•^...

(23)

BAB IV.

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR AKREDITASI KLINIK

(24)

Tanggung Jawab Tenaga Klinis

• Standar

• 4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

• Kriteria

• 4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab

melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam PROSES PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

(25)

Pokok Pikiran

Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan

pasien. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,

melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi

terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan

indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh klinik dengan acuan yang jelas.

(26)

Elemen penilaian

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan

ditindaklanjuti.

(27)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

1. KPC (Kondisi Potensial Cedera) = Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; IGD yg under staf

2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) nearmiss : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien  (pasien tidak cedera)

3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cederaKTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) (missed /adverse event): insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

4. KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) (missed /adverse event): insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

(28)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian

atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau

tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn

keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta

terhadap kejadian ini mengungkapkan

adanya masalah yg serious pd kebijakan &

prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

(29)

Medical Error

Pasien tidak cidera

Pasien cidera

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Pelaks Plan action tdk komplit

-Pakai Plan action yg salah

-Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

(NM)

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Malpraktek

- Dpt obat tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat diket, beri anti-nya (mitigation)

(30)

KASUS

ANAPHYLACTIC SHOCK

Upaya

Penanggulangan(+

)

Inj Antibiotik Alergi Anaphylactic

Shock †^{/ Brain}

Damage

BUKAN Malprakti

k

-Skin Test

-Cairan

-Obat2

Emergency

risiko risiko

Antisipasi/

Penduga2/

Penghati2 (+)

Pmbrian Obat u/

reaksi

hipersensitif

- Infus

- Inotropic Drug,dsb

(31)

K T D NAKES

Trial by Public

Pidana Perdat a

Disiplin

- PERS - L S M

- KELUARGA

- POLISI - JAKSA

- PENGADILAN

- GANTI RUGI - MKDKI

(32)

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien

• Terciptanya budaya keselamatan pasien di.

• Meningkatnya akuntabilitas Faskes terhadap pasien dan masyarakat.

• Menurunnya KTD di Faskes.

• Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

(33)

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

• Standar

• 4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

• Kriteria

• 4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen- instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

(34)

• Pokok Pikiran :

• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi

pasien, terlaksananya Komunikasi efektif dlm Yan Klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko

infeksi di Klinik, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

(35)

• Keselamatan Pasien :

1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN,

2. TERLAKSANANYA KOMUNIKASI EFEKTIF DLM YAN KLINIS

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT,

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN,

5. PENGURANGAN TERJADINYA RISIKO INFEKSI DI KLINIK,

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

(36)

Peningkatkan Ketelitian Identifikasi Pasien.

1. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tgl lahir

(37)

Salah identifikasi Pasien Cedera Citra buruk Tuntutan

KETELITIAN IDENTIFIKASI DISEMUA LINI PELAYANAN

Salah identifikasi

pasien

(38)

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

 Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk mengidentifikasi pasien:

nama pasien

 nomor rekam medis

tanggal lahir

• Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau lokasi

 Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi

contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien jiwa,

(39)

GELANG PASIEN

Biru: Laki Laki

Pink: Perempuan Merah: Alergi

Kuning: Risiko Jatuh

(40)

SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS

Jelaskan manfaat gelang pasien

Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang dll

Minta pasien utuk mengingatkan

petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat tidak melihat

gelang

(41)

PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

pemberian obat

pemberian darah / produk darah

pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

Sebelum memberikan pengobatan

Sebelum memberikan tindakan

(42)

2 TERLAKSANANYA

KOMUNIKASI YG EFEKTIF

DALAM PELAYANAN KLINIS

(43)

 Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien :

 Komunikasi efektif

1. tepat waktu 2. akurat

3. lengkap 4. jelas

5. dipahami oleh pihak-pihak terkait

 Bentuk Komunikasi:

 Elektronik

 Lisan

 tertulis

(44)

Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

 Perintah diberikan secara lisan

 Perintah diberikan melalui telpon

 Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis.

(45)

Perintah Lisan/Lewat Telepon

1. Tulis Lengkap

2. Baca Ulang- Eja untuk

NORUM/LASA 3. Konfirmasi 

lisan dan tanda tangan

 ISI PERINTAH

 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PEMBERI PERINTAH

 NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN PENERIMA PERINTAH

 TANGGAL DAN JAM

(46)

CONTOH FORMULIR

CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

NO TGL/JAM ISI PERINTAH PEMBERI PERINTAH(TA NDA

TANGAN)

PENERIMA PERINTAH (TANDA TANGA)

KETERANGAN

(47)

SBAR

A Communication Technique for Today's Healthcare Professional

SBAR is a standardized way of communicating. It promotes patient safety because it helps

individuals communicate with each other with a shared set of expectations.

It improves efficiency and accuracy.

SBAR stands for:

Situation

Background

Assessment

Recommendation

(48)

3. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT,

(49)

Looks a like: mirip

US Department of Veteran affairs

(50)

Look Alike

(51)

Sound a Like

(52)

Sound/Look Alike Drug Names

• Hydralazine

• Cerebyx

• Vinblastine

• Chlorpropamide

• Glipizide

• Daunorubicin

Hydroxyzine Celebrex

Vincristine

Chlorpromazine Glyburide

Doxorubicin

(53)

(54)

Poor handwriting

Lotrison or Lotrimin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

(55)

(56)

Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. “U” should be

written out as “unit.”

(57)

Vasotec = Enalapril; Vantin =Cefpodoxime proxetil

Hipertensi mendapat antibiotika

(58)

THE NEW CHAIN DRUG SERVICES TO AVOID MEDICATION ERROR

RESEP

:• Tulisan jelas dan terbaca

• Pastikan 3 kondisi:

1. Alergi obat 2. Kontra

indikasi 3. Interaksi

obat

• Telaah Resep

• Obat disiapkan asisten

• Telaah obat

Label obat Ranap:

5 info: Identitas, nama obat, dosis, rute , waktu

Pastikan minimal 5R (5 Right):

1. Person 2. Drug 3. Dose 4. Route 5. Time

High alert drug : double check

IDENTIFIKASI

(59)

Case Texas

Seorang dokter ditemukan lalai karena menulis resep dengan tulisan yang tidak jelas. Kardiolog yang terlibat mengatakan dia meresepkan Isordil® (isosorbide

dinitrate) untuk pasien angina. Petugas

farmasi memberikan Plendil ®(felodipine).

Pasien mengalami serangan jantung dan meninggal.

(60)

4. TIDAK TERJADINYA KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN KEPERAWATAN,

• Permenkes No.

HK.02.02/Menkes/514/2015

• Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama

(61)

Setiap Tindakan medis dan Keperawatan

1. Dibuatkan SOP 2. Berdasar PPK

3. Berdasar Standart asuhan keperawatan?

Kebidanan

4. Dilakukan Evaluasi kepatuhan menggunakan Cek list.

(62)

 Antibiotik profilaksis dan

penggunaannya yg rasional

 Sterilitas alat

 Pengelolaan udara

 Suhu, tekanan, siklus, kelembaban, filtras

 Penggunaan pakaian, masker, topi

 Sarung tangan disposiblee

 Hand Hygiene

5. PENGURANGAN TERJADINYA

RISIKO INFEKSI DI FASKES

(63)

 PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):

 tantangan terbesar dalam yan kes

 peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait yan kes

 keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.

 Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes

 Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene) yang tepat  pakai Pedoman hand hygiene dari WHO

 Faskes mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau

prosedur yang menyesuaikan atau

mengadopsi petunjuk hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk

implementasi petunjuk itu di rumah sakit.

(64)

(65)

(66)

ENAM AREA DALAM HAND- WASH/RUB

 TELAPAK TANGAN

 PUNGGUNG TANGAN

 SELA- SELA JARI

 PUNGGUNG JARI-JARI

 SEKELILING IBU JARI

 KUKU DAN UJUNG JARI

HAND RUB : 20-30 DETIK HAND WASH 40-60 DETIK

(67)

Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety ₆₈

(68)

PEMILIHAN

HAND HYGINE SUPERSTAR

(69)

6. TIDAK TERJADINYA PASIEN JATUH

(70)

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New York. 2009.

(71)

CONTOH:

ASESMEN

RISIKO JATUH MORSE FALL SCALE

(72)

 Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment

(73)

Edmonson Psychiatric Fall Risk Assessment

(74)

Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

1.Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan 2.Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip

3.Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien

4.Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang

5.Pastikan lorong bebas hambatan

6.Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien

7.Pasang Bedside rel

8.Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

(75)

9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait

10.Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan

11.Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi

12.Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan

terpasang

13.Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh

14.Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan

Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

(76)

 tempat tidur

pegangan sisi tempat

tidur mudah dinaikkan dan diturunkan

_____

__

terkunci dengan aman saat dinaikkan

_____

__

hanya digunakan untuk mobilitas

_____

__

Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

_____

__

Rem

mengamankan tempat tidur saat dioperasikan

_____

__

Mekanik

pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan

_____

__

meja

samping tempat

tidur roda terkunci dengan baik

_____

__

letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding

_____

__

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

(77)

 tiang infus

Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan

_____

__

stabil, tidak mudah goyang

_____

__

Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

_____

__

 tumpuan kaki (footstools)

kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki

_____

__

stabil, tidak goyang

_____

__

bagian atas

kursi permukaan tidak licin

_____

__

(78)

 bel panggilan / pencahayaan Operasional lampu di luar kamar

_____

__

alarm berbunyi di pos perawat

_____

__

nomor kamar muncul di monitor

_____

__

interkom

_____

__

sinyal panel kamar

_____

__

akses mudah diraih saat di kamar mandi

_____

__

dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur

_____

__

(79)

 walker/ca ne

Keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik

_____

__

stabil

_____

__

 toilet berjalan

roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

_____

__

stabil saat pasien duduk di atasnya

_____

__

rem mengamankan toilet saat dioperasikan

_____

__

(80)

 kusi beroda (mobility chair) kursi

tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal

_____

__

roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

_____

__

rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam

_____

__

pengaman kursi

_____

__

tumpuan

kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah

_____

__

posisi

diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal ke depan / merosot

_____

__

nampan dalam posisi aman

_____

__

(81)

Bagaimana kita berbuat untuk dapat memperbaiki “safety” sebagai individu?

• Kurangi stres

• Minimalkan kelelahan

• Kendalikan “kelelahan emosi“

(burnout)

• Tetap sehat

• Belajar, menambah

pengalaman dan ketrampilan

• Berdiskusi dengan teman (sederajat/>senior)

(82)