[Header - Logo institusi kesehatan dan alamat]
[Tempat] [Tanggal]
Kepada Yth,
[Perusahaan atau Institusi yang meminta Surat Keterangan Sehat], [Alamat Perusahaan atau Institusi],
[Kota]
Dengan hormat,
Sesuai dengan permintaan Anda, saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter di [Nama Institusi Kesehatan], dengan ini memberikan surat keterangan sehat untuk:
Nama lengkap : [Nama Anda]
Tanggal lahir : [Tanggal Lahir Anda]
Alamat : [Alamat Anda]
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, saya menyatakan bahwa kondisi kesehatan dari yang bersangkutan adalah sehat dan bebas dari penyakit menular, baik yang dapat ditularkan melalui udara maupun melalui kontak langsung.
Berikut adalah hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan:
Pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Tekanan darah : [Hasil pengukuran tekanan darah Anda]
Denyut nadi : [Hasil pengukuran denyut nadi Anda]
Tinggi badan : [Tinggi badan Anda]
Berat badan : [Berat badan Anda]
Pemeriksaan darah : dalam batas normal Pemeriksaan urine : dalam batas normal
Pemeriksaan kesehatan lainnya: [Hasil pemeriksaan kesehatan lainnya, jika ada]
Saya menjamin keakuratan informasi yang disampaikan dalam surat keterangan ini. Namun demikian, saya tidak bertanggung jawab atas setiap informasi tambahan yang tidak disampaikan dalam pemeriksaan kesehatan ini.
Demikianlah surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
[Dokter yang menandatangani]
[Nama Institusi Kesehatan]
