SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW) Nomor: ...
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ...
Alamat Rumah : ...
No. Tel./HP
Jabatan : Ketua RT.../RW. ..., Kelurahan/Desa...
Kecamatan ...Kabupaten/Kota …...
Provinsi ...
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali Ayah : …...Ibu:...
Pekerjaan Ayah: ...Ibu:... ...
Penghasilan per bulan Ayah: ...Ibu: ……….…
Alamat : ...
No. Telepon/HP : ...
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari :
Nama Mahasiswa : ...
NIM : ...
Program Studi : ...
Fakultas : ...
Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan saat ini sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan
……...
...
...
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
...
Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Tetangga,
Meterai Rp6000,-
………. ………..
Orang Tua/Wali Mahasiswa,
………..
Perihal : PERMOHONAN KERINGANAN UKT
Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ...
N I M : ...
Jalur Masuk : ...
Jur/Prog.Studi : ...
Alamat : ...
No.Telp/HP : ...
Golongan UKT sekarang : ...
Dengan ini mengajukan permohonan keringanan UKT dengan alasan ...
...
...
...
Berikut kami lampirkan sbb : 1. Surat Keterangan RT/RW 2. Foto copy KK (Kartu Keluarga) 3. Rekening Listrik
3. Data Dukung berupa ...
4. ... (jika ada tambahan data dukung silahkan dilampirkan)
Demikian, permohonan saya, atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.
..., ...
Mengetahui : Pemohon
Orang Tua Mahasiswa
__________________ _________________
Nama Terang NIM. ...
Materai
