ASESMEN AWAL KEBIDANAN GAWAT DARURAT/ PONEK

RJRD 04.1

lOGO

Tanggal Datang Di Ruangan

:  -  - 

Pukul:

 . 

WITA Tanggal Pengkajian :

 -  - 

Pukul:

 . 

WITA

A.

SUBJEKTIF

Riwayat ANC :  Tidak Ada  Ada, di ……….…….

Riwayat Penyakit :  Tidak Ada  Ada, ……….……….

Riwayat Trauma :  Tidak Ada  Ada, ……….………….

Perdarahan :  Tidak Ada  Ada, di ………..

Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada, ……….………….

Keluhan Utama : ………..

Alasan Masuk RS: ……….

1. Riwayat Menstruasi

Menarche: ……… tahun Siklus: ……… hari Teratur/ Tidak Teratur Lama: ……… hari

Keluhan: Dismenorhoe / Spotting / Menorrhagia / Metrorhagia/ Lainnya ……….

HPHT: -- HPL: -- UK: ………

2. Riwayat Hamil ini:

Hamil Muda:  Mual  Muntah  Perdarahan  lain-lain ………...

Hamil Tua:  Mual  Muntah  Perdarahan  lain-lain ………..

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas

G______ P______

No Tahun

Partus Tempat Partus Umur

Hamil Jenis

persalinan Penolong

Persalinan Anak Ke/BB

Keadaan Anak Sekarang 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

B.

OBYEKTIF

PEMERIKSAAN FISIS

KU:  Baik  Sedang  Berat GCS: …….. TD : ... / ... mmHg Nadi: ……. x/mnt Suhu: ... ^oC Nafas: …….. x/mnt

Kepala :  TAK  Hematoma ...  ...

Rambut :  TAK  Kotor  Berminyak  Kering  Rontok Mudah Patah  ………..

Muka :  TAK  Asimetris  Bells palsy  Tic Facialis  Kelainan

Bawaan  ………..

Mata :  Berkunang-kunang  Kabur  Nyeri  Strabismus  Buta

- Sclera :  Putih  Merah  Kuning

- Cornea :  Jernih  Keruh

- Conjungtiva :  TAK  Pucat  Merah

- Alat Bantu :  Tdak Ada  Kacamata  Konak Lensa

- Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Miosis Midriasis  Dilatasi - Reaksi terhadap cahaya: OD :  Positif  Negatif

OS :  Positif  Negatif

Telinga :  TAK  Tinitus  Tuli  Othoria  OMP/ OMA  ………

Hidung :  TAK  Asimetris  Keluar Cairan  Epistaksis  Deviasi Septum

 Polips  Sensasi Bau  ………

Mulut :  TAK  Asimetris  Bibir Pucat  ………

Gigi :  TAK  Caries  Goyang  Tambal  Gigi palsu  ………..

Lidah :  TAK  Kotor  Mukosa Kering  Gerakan Asimetris

Tengorokan:



TAK  Sakit Menelan  Tonsilitis  ………

Leher:  TAK  Pembesaran Thyroid  Kaku Kuduk  Pembesaran Vena Jugularis

 Pemberasan Kelenjar  ………

Dada :  TAK  Asimetris  Rektraksi  Mastitis  Benjolan, di ………..………

- Paru:  Ronchi  Rales  Wheezing  Pleura Friction Rub  Stridor

 Kusmoul  Chinestok  Dyspneu  ……….

- Jantung:  Arytmia  Palpitasi  Murmur  ………..

Ket : Isi tanda  pada  pernyataan yang dipilih

Halaman 1 / 3

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

1. Abdomen Inspeksi:

 Membesar dengan arah memanjang/melebar  Pelebaran Vena  Linea Alba  Linea Nigra

 Striae Livide  Striae Albican  Luka Bekas Operasi ………

Palpasi:

Leopold 1 :

Leopold 2 : Leopold 3 : Leopold 4 :

 Nyeri Tekan  Obsborn Tes  Cekungan pada Perut

Massa Tumor :  Tidak  Ya, Nyeri tekan:  Ya  Tidak Tinggi Pundus Uteri (TPU) : ……… cm Taksiran Berat Janin: ……… gram His /Kontraksi : ……… x/ 10 mnt  Teratur  Tidak teratur

Durasi : ……… detik  Kuat  Sedang  Lemah Auskultasi

Denyut Jantung Janin (DJJ) : ………. x/menit  Teratur  Tidak teratur Perkusi

Refleks Patella (ki/ka, +/-) : ( / ) 2. Pemeriksaan Genitalia

Inspeksi

Pengeluaran per vaginum :  Volume : ………. cc

 Konsistensi :  Encer  Gumpalan/ Stolsel

 Keputihan  Darah  Darah/Lendir Inspekulo

Vagina :

Portio :  Merah  Erosi  Keputihan/Flour Albus  Air Ketuban Periksa Dalam

Uretra :  Infeksi  Tidak Infeksi

Vulva : Pembengkakan kelenjar Bartolini:  Ada  Tidak Portio :  Tebal  Tipis  Lunak  Kaku Pembukaan : ……… cm

 Selaput Ketuban :

 Ketuban :

 STLD :

 Meconium :

Bagian Terendah : UUK / Sacrum :

Penurunan Bagian Terendah di :  Hodge I  Hodge II  Hodge III  Hodge IV Ketuban Pecah Jam :  .  WITA Tanggal: --

Kesimpulan Bishop Score :  ≥6  ≤6

C. DIAGNOSA KEBIDANAN

1.

2.

3.

D.

PENATALAKSANAAN Pemeriksaan Penunjang:

No

. Uraian Pemeriksaan Waktu Nama & TTD Ket

1.

2.

3.

4.

5.

Tindakan Kebidanan/Keperawatan dan Kolaboratif / Terapi:

No

. Uraian Tindakan / Terapi Waktu Nama & TTD Ket

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tanggal: -- Jam:  .  WITA

Bidan PONEK,

_______________________

Nama Lengkap & TTD Ket : Isi tanda  pada  pernyataan yang dipilih

Halaman 2 / 3

RJRD 04.1

CATATAN & EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal /

Jam Uraian Asuhan Kebidanan Tindakan & Terapi Bidan Pelaksana

(Nama & TTD)

Halaman 3 / 3