LAPORAN
JAGA
ANAMNESIS
IDENTITAS
•
Nama
•
Umur
•
Jenis Kelamin
: Ny. O
: 50 Tahun : Perempuan
•
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
•
Status Perkawinan : Sudah Menikah
•
Agama : Islam
•
Alamat : Tanah bajak kec. Air Pura
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan di ketiak kiri sejak 2 bulan smrs
ANAMNESIS
● Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan ketiak kiri sejak 2 bulan smrs nyeri menjalar ke bagian leher serta lengan atas dan punggung, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Awalnya pasien mengeluhkan benjolan pada ketiak kiri sejak 3 tahun yang lalu sebesar biji kacang konsistensi padat. Setelah itu pasien dianjurkan meminum obat tradisional oleh kakak pasien dan pasien merasakan benjolan tersebut melunak. Bejolan bertambah besar sejak 7 bulan yang lalu sebesar kelereng dengan konsistensi kenyal dan semakin membesar sejak 2 bulan yang lalu.
ANAMNESIS
Pasien memutuskan untuk berobat ke bidan dan ditemukan benjolan berukuran 5x3x3 cm disertai nyeri yang menjalar ke daerah leher, kepala, dan lengan atas dan dirujuk ke rsud dr m zein painan
Pasien mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak 6kg selama 3 tahun
Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan sejak 1 bulan smrs
Pasien tidak ada mengeluhkan benjolan di tempat lain
Pasien tidak mengeluhkan adanya sesaknafas, demam, batuk, mual dan muntah
Bab dan bak dalm batas normal
● Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tumor dan keganasan di tempat lain (-)
DM (-)
HT (-)
Penyakit jantuk (-)
Alergi obat (-)
ANAMNESIS
● Riwayat Pengobatan :
Berobat dengan obat tradisional (tidak diketahui)
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Kakak mengalami benjolan di daerah leher (belum pernah diperiksa)
Dm (-)
HT(-)
Kolestrol (-)
ANAMNESIS
Riwayat Reproduksi
● Riwayat mens: pertama kali pada usia 15 tahun siklus haid teratur 28 hari, lama haid dalm satu siklus 5-7 hari, pada awal haid mengeluhkan nyeri yang hebat sampai susah beraktivitas, sekarang pasien sudah menopause
● Riwayat kehamilan: pasien sudah hamil sebanyak 5 kali hamil, pertama hamil pada usia 18 tahun, anak kedua 1997, anak ketiga 2000, anak keempat 2004,terakhir hamil pada tahun 2014. Riwayat melahirkan normal di bidan
● Riwayat menyusui: sebanyak 5 kali dan lebih dari 12 bulan
ANAMNESIS
Riwayat kontrasepsi::
Menggunakan kb implan semenjak lahir anak terakhir
Riwayat Minum pil kb saat belum mempunyai anak Riwayat sosisal, ekonomi, kebiasaan:
Seorang irt
Tidak merokok, tidak minum alkohol
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
● Vital Sign
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
: Baik
: Komposmentis Kooperatif (GCS 15 : E4M6V5) : 136/79mmHg
: 89 Kali / Menit : 36 derajat celcius
PEMERIKSAAN FISIK
● Status
Generalisata :
Kepala
Rambut
Mata
: Normocephal
: tidak mudah rontok
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat , isokor (2mm/2
mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
Telinga
Mulut
Dinding dada
: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
: Sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis
: Status Lokalis
PEMERIKSAAN FISIK
● Thorax - Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Simetris saat statis dan dinamis : Taktil fremitus simetris kanan-kiri : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
-
Jantung : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Ictus cordis tidak terlihat
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas atas sela iga II LMCS
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri 1 jari medial LMCS RIC V : Bunyi jantung I – II regullar, murmur (-),gallop (-)
Auskultasi
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak distensi, tidak ada striae
Palpasi : Perabaan superl, Hepar dan Lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-)
Perkusi
Auskultasi
: Timpani
: Bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
● Pemeriksaan Ekstremitas :
Akral hangat, pitting edem (-), CRT<2 detik
● Pemeriksaan Anus :
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK
●
Status Lokalis
Regio Mamae Dextra
• Inspeksi : Tidak tampak masa, peau d’orange (-), retraksi puting (-) nipple discharge(-), nodul satelit (-), dimpling (-) abses (-),darah (-), eritema (-)
• Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Regio Mamae Sinistra
• Inspeksi : Tidak tampak masa, peau d’orange (-), retraksi
puting (-) nipple discharge(-), nodul satelit (-), dimpling (-) abses (-),darah (-), eritema (-)
• Palpasi : Tidak teraba adanya massa
PEMERIKSAAN FISIK
• Status Lokalis
Regio Axila Dextra
- Inspeksi : Tidak tampak masa
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Regio Axila Sinistra
- Inspeksi : Tidak tampak masa
- Palpasi : Teraba masa 1 buah dengan ukuran 5x3x3 cm, konsistensi keras, permukaan licin, batas tegas, tidak terfiksir dan nyeri.
FOTO KLINIS
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Pemeriksaan Labor : (05-12-2023) Hematologi
- Hb : 12, 2 g/dl
- Leukosit : 7.520 /mm3
- Trombosit : 317.000 /mm3 - PT/APTT: 14,5/25,6
Kesan : dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Pemeriksaan Labor : (05-12-2023) Kimia Klinik :
- Ureum Darah : 17,7 mg/dl - Kreatinin Darah : 0,6 mg/dl - GDS : 104 mg/dl
• Pemeriksaan Labor : (05-12-2023) Elektrolit :
- Natrium : 142 mmol/L - Kalium : 3,6 mmol/L - Klorida : 106 mmol/L
Kesan : dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Pemeriksaan Rontgent Thoraks
- Trakea ditengah
- Mediastinum superior tidak melebar - Kedua hilus tidak melebar
- Corakan bronkovaskular baik - Perselubungan (-)
- Infiltrasi (-)
- Pembesaran Jantung (-) CTR < 50%
Kesan : Dalam Batas Normal
DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TATALAKSANA
● Diagnosis : Tumor Mammae Accecories er axila (S)
● Tatalaksana :
IVFD Asering 16 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Pro. Eksisi mammae accecories 6/12/2023
● Prognosis :
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
Thank
CREDITS: This presentation template was created by
You
Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by StoriesPlease keep this slide for attribution
