FORM-01 FORM-01
FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : LINDA MEI PURWATI, Amd.Kep Tempat / tgl. lahir : Lamongan, 15 Mei 1993 Jenis kelamin : Wanita
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat rumah : DSN GUYANGAN DESA SEKARBAGUS KEC. SUGIO KAB. LAMONGAN Kode pos : 62256
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor :
HP :082244128673
E-mail : [email protected]
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : UNUSA
Jurusan/Program : D3 - KEPERAWATAN
Strata (Untuk S1 keatas) : - Tahun lulus : 2014 c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
Perusahaan : Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Alamat : Jl. Jemursari 51 – 57 Surabaya
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 031-8471877 Fax : 031-8414877
E-mail : [email protected] Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).
No. Kode Unit Judul Unit Keterangan
1 KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.
1. Standar Peralatan 2. SPO Komunikasi 3. SPO dokumentasi 4. SPO etika
FORM-01 FORM-01
5. SPO TTV
6. SPO Pemeriksaan fisik 2 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan
Rencana Asuhan
Keperawatan
1.SPO dokumentasi
2.Konsep asuhan
keperawatan
3 KES.PG02.055.01 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
1. SPO Pencegahan Inos di RS
2. Standar Pengelolaan limbah medis
3. SPO cuci tangan 4. Sterilisasi alat 4 KES.PG02.018.01
Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien
1. SPO Komunikasi
2. SPO Resiko
keamanan/keselamata n
5 KES.PG02.035.01
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen 1. SPO oksigenasi 2. Standar peralatan 3. SPO fisioterapi dada 4. SPO Komunikasi 6 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit
1. SPO etika
2. SPO memasang infus 3. SPO pemasangan CVP 4. SPO Cuci tangan
7 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
1. Kode etik perawat Indonesia
2. Alat steril dari bahan aseptik sesuai standar 3. SPO perawatan luka 4. SPO dokumentasi 5. SPO Cuci tangan
8 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
1. SPO cuci tangan 2. SPO pengukuran
suhu,nadi, pernafasan dan tekanan darah 3. SPO dokumentasi
4. SPO Tehnik
Komunikasi
9 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
1. SPO tehnik komunikasi 2. SPO pendidikan
kesehatan
3. SPO cara pemberian obat
10 KES.PG02.053.01
Mengelola pmberian darah dan produk darah secara aman
1. SPO pemberian transfusi
2. SPO tanda alergi dan tindak lanjut
3. SPO dokumentasi 11 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika,
etiket dalam keperawatan
1. SPO Tehnik komunikasi
12 KES.VK01.001.01
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
1. SPO tehnik komunikasi 2. SPO Etika
FORM-01 FORM-01
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Unit Kompetensi Bukti (paling
relevan)
Kesesuaian bukti (diisi oleh asesor) KET 1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
Dan Keseha tan Yang Sistematis.
2. Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
3. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
4. Mengidentifikasi Resiko
Keamanan/Keselamatan yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien
5. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
7. Melakukan perawatan luka 8. Mengukur tanda-tanda vital 9. Memberikan obat secara aman dan
tepat
10.Mengelola pmberian darah dan produk darah secara aman
11.Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
12.Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
13.Mengidentifikasi resiko
keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien.
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian) JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : Asesi :
Nama Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
