ASUHAN KEPERAWATAN
PRE DAN POST LAPARATOMI PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DIRUANG KULTURA RS UNS
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar Pembimbing Klinik : Dian Setyawan, S.Kep.,Ners
Pembimbing Akademik : Nurul Devi Ardiani S.Kep.,Ns.,M.Kep
Disusun Oleh : Kelompok 1
DELIA AMANDA P21001
RIZKA WIJAYANTI P21006
NAKA AYU SAJIWO P21040
CHEZYLIA NANDA R. P. P21065
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN 2022
ASUHAN KEPERAWATAN
PRE DAN POST LAPARATOMI PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS
DIRUANG KULTURA RS UNS Tanggal/ Jam MRS : 24 November 2022/ 22.20 WIB
Tanggal/ Jam Pengkajian : Pre op : 24 November 2022/ 23.00 WIB Post op : 25 November 2022 / 11.00 WIB Metode pengkajian : Anamnesa
Diagnosa Medis : Apendisitis No. Registrasi : 0010xxxx
I. BIODATA 1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Alamat : Pudak RT 003 / RW 005 Umur : 59 th
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiun Guru (PNS) 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny . A Umur : 43 th Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pudak RT 003 / RW 005 Hubungan dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh Nyeri di perut bagian kanan dan belum BAB sudah 3 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 November 2022 pasien datang ke IGD RS UNS pada pukul 22.20 WIB dengan keluhan nyeri pada perut sebalah kanan, dan susah BAB sudah 3 hari. Perut terasa mbesesek. Di IGD pasien mendapat terapi medis berupa infus RL 20tpm, injeksi obat ketorolac 30mg\jam, Ranitidin 30mg\
jam. Kemudian pasien dipindahkan ke bangsal Kultura pada pukul 23.00 WIB. Dilakukan pemeriksaan Tanda – Tanda Vital: Tekanan darah: 133/79 mmHg, S:36,6°C, N:76x/menit, RR:20×/menit, SPO2: 97%. Dan dilakukan anamnesa didapatkan hasil pasien mengatakan nyeri perut bawah kanan kemudian dikaji nyerinya dengan P: nyeri perut bagian kanan terasa pada saat kaki ditekuk dan pada saat beraktivitas, Q: tertusuk, R: nyeri perut bagian kanan bawah, S: skala 4 T: Terus menerus, pasien tampak lemas, pasien meringis kesakitan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah operasi litotripsi 2 bulan yang lalu di RS UNS.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sudah cukup lama. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki alergi obat dan makanan.
Genogram:
Keterangan :
1. Laki-laki :
2. Perempuan :
3. Garis menikah : 4. Garis Keturunan :
5. Pasien :
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan Tinggal di lingkungan penduduk yang bersih dan kebersihan lingkungan yang terjaga.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Pemenuhan Kesehatan
Pasien mengatakan saat sehat dapat beraktivitas dengan normal,minum air putih atau mineral yang cukup, dan selalu mematuhi protokol kesehatan.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum Sakit Selama Sakit Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
Jenis
Nasi,lauk,sayur,buah,air putih,teh,kopi
Bubur,sayur,lauk,buah,jus Susu.
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola Eliminasi
a BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAB 1 kali Tidak BAB
Konsistensi Padat Tidak terkaji
Bau Berbau khas Tidak terkaji
Warna Kecoklatan Tidak terkaji
Keluhan Tidak ada Susah BAB
b BAK
Sebelum Sakit Selama sakit Frekuensi BAK 4 kali sehari 3 kali sehari Jumlah Urine 200 cc sekali BAK 500 cc (urine bag)
Warna Kuning jernih Kuning Jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Analisa Keseimbangan cairan selama perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman 220 cc b. Makanan 300 cc c. Cairan IV 420 cc
a.Urine 1500 cc b.IWL 218,75 cc
Intake : 940 cc Output: 1718,75 cc
Total 940 cc Total 1718,75 cc Balance: (-) 778,75 cc
4. Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
b. Selama sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum ˅
Mandi ˅
Toileting ˅
Berpakaian ˅
Mobilitas ditempat tidur ˅
Berpindah ˅
Ambulasi/ROM ˅
5. Pola istirahat tidur
Sebelum Sakit Selama Sakit
Jumlah tidur siang - 2 jam
Jumlah tidur malam
7 jam 5-6 jam
Penggunaan obat tidur
Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak nyaman,sering terbangun
Perasaan waktu bangun
Nyaman Masih mengantuk
6. Pola kognitif – perseptual
a. Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan lancar dan mampu menjawab pertanyaan dengan lancar
b. Selama sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan bisa menjawab pertanyaan dengan lancar seperti nama,usia dan menyebutkan keluhannya
7. Pola Persepsi Konsep Diri :
a. Sebelum sakit : pasien mampu berperan sebagai suami untuk istrinya dan ayah yang bertnggung jawab bagi anaknya.
b. Selama sakit : pasien mampu berperan sebagai suami bagi istrinya dan sebagai ayah yang bertanggung jawab bagi anaknya namun selama sakit belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya
8. Pola Hubungan Peran :
a. Sebelum sakit : pasien berperan sebagai suami bagi istrinya dan ayah yang bertanggung jawab bagi anaknya, pasien juga aktif dalam mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
b. Selama sakit : pasien masih mampu berperan sebagai suami bagi istrinya dan ayah yang bertanggung jawab bagi anaknya, namun selama sakit ini. Pasien berkomunikasi dengan anaknya dan istrinya menggunakan ponsel
9. Pola Seksualitas Reproduksi :
a. Sebelum sakit : pasien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada kelainan di reproduksinya
b. Selama sakit : pasien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada kelainan di reproduksinya
10.Pola Mekanisme Koping :
a. Sebelum sakit : pasien sangat bersyukur tidak sakit
b. Selama sakit : pasien menerima sakitnya dengan ikhlas dan sabar, untuk mengurangi rasa stresnya pasien memikirkan hal yang positif agar masa pemulihannya lebih cepat
11.Pola Nilai dan Keyakinan :
a. Sebelum sakit : pasien berkeyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa dan melakukan sholat 5 waktu
b. Sebelum sakit : pasien berkeyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa dan melakukan sholat 5 waktu
IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/Penampilan Umum
a.Kesadaran : Compostemtis GCS 15 E4 V5 M6 b.Tanda-Tanda Vital
Pre op
1) Tekanan darah : 115/71 mmHg 2) Nadi
a. Frekuensi : 72x/menit b. Irama : Teratur c. Kekuatan : Kuat 3) Pernafasan
a. Frekuensi : 20x/menit b. Irama : Teratur 4) Suhu : 36,4OC
Post op
1) Tekanan Darah : 133/79 mmHg 2) Nadi
a. Frekuensi : 76 x/menit b. Irama : Teratur c. Kekuatan : Kuat 3) Pernafasan
d. Frekuensi : 20 x/menit e. Irama : Teratur 4) Suhu : 36 OC 2. Kepala
a.Bentuk Kepala : Bulat b.Kulit Kepala : Bersih
c.Rambut : Hitam,bersih,beruban
3. Muka a. Mata
1) Palpebra : tidak ada edema 2) Konjungtiva : Tidak Anemis 3) Sclera : Tidak Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ki/ka : simetris 6) Reflek terhadap cahaya : ada
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan kacamata b.Hidung : bersih,tidak ada polip/sumbatan
c. Mulut : mukosa bibir sedikit kering d.Telinga : bersih dan pendengaran baik 4. Leher : Tidak ada pembesaran Thyroid
5. Dada ( Thorax)
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal,simetris Palpasi : pergerakan dada simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vasikuler
Jantung
Inspeksi : dada normal,tidak ada pembekakan di kaki Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung normal S1 S2 (lup dup) 6. Abdomen
Pre Operasi
Inspeksi : Tidak ada benjolan,luka Auskultasi : Bising usus 15x/menit Perkusi : suara timpani
Palpasi : Nyeri di kuadran kanan bawah
Post Operasi
Inspeksi : Terdapat luka insisi ±10mm dibawah umbilicus, luka tertutup verban.
Auskultasi : bising usus 12x/menit Perkusi : suara timpani
Palpasi : Nyeri di kuadran kanan bawah
7. Genetalia : Terpasang kateter ukuran 16 Fr kunci 25 cc 8. Rektum : Bersih tidak ada benjolan
9. Ektremitas a Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
ROM kanan dan kiri : Sedikit terbatas
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perubahan akral : Hangat
Pitingg edema : Tidak ada
b Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
ROM kanan dan kiri : Terbatas
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
perabaan akral : Hangat
Pitting edema : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/
Tanggal /Jam
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Keterangan Hasil Jumat,
25-11- 2022 07.00 WIB
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa strip 1 Glukosa strip 2
14,8 1290 43 4,8 304000 11 12 20 0,86 220 180
g/dl u/L
% 10^6/uL /uL fl u/L u/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
12-16 4.000-10.800 37-47
4,2-5,2 15000-45000 8-37
8-40 10-45 0,50 – 1,10
< 200
< 200
Normal Abnormal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal H Normal
Glukosa strip 3 317 mg/dL < 200 H
VI. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Kamis, 24-11- 2022
22.20
Ringer laktat 500 ml
Obat keras (merah) Kalsium klorida 0,02 gram, kalium klorida 0,03, sodium klorida 0,6 gram
Digunakan pada pasien yang dehidrasi atau mempertahankan cairan tubuh pasien Ketorolac 30 mg Anti inflamasi non
steroid
Untuk mengatasi nyeri sedang maupun berat. Obat ini sering digunakan setelah operasi atau prosedur medis yang bisa menyebabkan nyeri
Ranitidin 30 mg Obat resep Antagonis H2
Untuk mengobati gejala atau penyakit yang berkaitan dengan produksi asam lambung berlebih
Jumat, 25 -11- 2022
16.00
Paracetamol
Ondansentron
Ceftriaxone
Metronidatole
Novorapid
1 gram
4 mg
4 mg
500 mg
4 unit
Analgetik antipiretik
Antiemetik
Obat Resep
Antibiotik sefalosporin
Obat keras
Antibiotik dan Anti Jamur
Obat keras
Untuk
menghilangkan nyeri dan deman
Untuk mengatasi atau mencegah mual dan muntah akibat kemoterapi dan radiologi, pencegah mual pasca operasi
Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi bakteri seperti gonore, meningitis otitis media, sifilis dan penyakit lyme Untuk mengobati infeksi trichomonas vaginalis, bakteri vaginosis dan infeksi entameoba
histolytica dan giardia lamblia
Digunakan untuk penderita diabetus melitus .
Sabtu, 26-11- 2022
16.00
Sucralfat
ceftriaxone
3x1 15 ml
2 gr / 24 jam
Golongan obat keras dengan kandungan sukralfat 500 mg
Obat antibiotic golongan sefalosporin
Digunakan untuk mengatasi masalah tukak lambung
Digunakan untuk mencegah infeksi , menghambat dan membunuh bakteri penyebab infeksi.
VII. ANALISA DATA
Nama : Tn A No.CM : 0010xxxx
Umur : 59 Tahun Diagnosa Medis : Apendisitis Pre op
No Hari/
Tanggal/
Jam
Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosis keperawatan
1. Kamis, 24 – 11 – 2022 23.00
Jumat, 25 – 11 –
Ds: Pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan bawah skala 4, seperti tertusuk Pree OP
P: nyeri perut bagian kanan pada saat kaki ditekuk dan pada saat beraktivitas
Q: terutusuk
R: nyeri perut kanan bawah
S: skala 4
T: terus menerus DO:
Pasien tampak lemas Pasien meringis kesakitan
TD: 133\79 mmHg S: 36,6°C
N: 76×\menit RR: 20×\menit SP02: 97%
Nyeri akut (D.0077)
Agen Pencedera Fisiologis
Agen
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri perut dibagian kanan bawah dengan skala 4
Nyeri akut
2022 08.00
Kamis, 24-11- 2022 23.00
Sabtu, 26- 11-2022 08.00
Post Op DS: Pasien mengatakan nyeri post OP skala 3, seperti tersayat Hilang timbul.
P: nyeri post OP
Q: tersayat R: nyeri perut bawah kanan S: skala 3 T: hilang timbul DO: Pasien tampak gelisah
Pasien tampak lemas berbaring
TD: 148\78 mmHg S: 36,2°C
RR: 20×\menit N:66×\ menit SPO2: 98%
Pre Op Ds: pasien
mengatakan perut bawah kanan sakit dan begah
Pasien mengatakan sejak perut sakit belum bisa BAB selama 3 hari DO: Pasien tampak lemas berbaring
Nyeri Akut (D.0077)
Konstipasi (D.0149)
Resiko
pencedera fisik (prosedur pembedahan)
Peristaltik usus menurun
Efek prosedur invasif
berhubungan dengan agen pencendera fisik (prosedur pembedahan) ditandai dengan nyeri post OP skala 3
Konstipasi berhubungan dengan peristaltik usu menurun ditandai dengan belum bisa BAB selama 3 hari
Resiko infeksi
Post Op DS: Pasien
mengatakan setelah di operasi perut sudah tidak begah hanya terasa nyeri pada bagian post operasi DO:
TD: 148\78 mmHg N: 66×\menit RR: 20×\menit S: 36,2°C SPO2: 98%
Terpasang DC
Terpasang drain NGT diabdomen
infeksi (D.0142)
berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan terpasangnya DC dan drain NGT di abdomen.
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Op
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi d.d pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kanan bawah dengan skala 4 (D.0077)
2. Konstipasi b.d peristaltik usu menurun d.d belum bisa BAB selama 3 hari (D.0149)
Post Op
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur pembedahan) d.d pasien mengeluh nyeri pada perut setelah operasi dengan skala 3 (D.0077) 2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif d.d terpasangnya DC dan drain
NGT di abdomen. (D.0142) IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn A No. CM : 0010xxxx
Umur : 59 Tahun Diagnosa Medis : Apendisitis Pre Op
Hari / Tgl No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Kamis, 24 - 11-2022 23.00
1.
Nyeri akut ( L.08066) Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun 5 2. Kemampuan
menuntaskan aktivitas meningkat 5
Manajemen nyeri ( I.08238) Observasi
Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas,intesnsitas nyeri
Identifikasi skala nyeri Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hari / Tgl NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Kamis, 24 -11-2022 23.00
2 Eliminasi Fekal (L. 04033)
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan eliminasi fekal dapat membaik dengan kriteria hasil :
Manajemen eliminasi fekal (I. 04151)
Observasi
Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
Monitor buang air besar Terapeutik
Post Operasi
Hari / Tgl NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Jum’at
25-11-2022
1 Tingkat Nyeri (L.08066 )
Setelah dilakukan
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
1. Identifikaksi lokasi, 1. Konsistensi feses
membaik 5 2. Mengejan saat
defekasi menurun 5
1. Berikan air hangan setelah makan
Edukasi
Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinngi serat
Anjurkan banyak minum air putih sesui dengan kebutuhan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria anal jika perlu
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tingkat nyeri dapat menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis
menurun 3. Sikap protektif
menurun 4. Gelisah
menurun 5. Kesulitan tidur
menurun 6. Tekanan darah
menurun
karakteristik, durasi,
frenkuensi, kualitas intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeyri 3. Identifikasi fakktor
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic
Hari / Tgl NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Jum’at
25-11-2022
2 Tingkat infeksi (L.14137) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Jam tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :
1. Kemerahan menurun 2.Nyeri menurun 3.Kultur darah membaik 4.Kultur feses membaik
Dengan Tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan cara mencuci tangan yang
benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
2. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,dur asi,frekuensi,kualitas,in tesnsitas nyeri
Mengkaji skala nyeri post operasi
S: Pasien
mengatakan nyeri dibagian rektum post operasi
O: Keadaan umum : sedang
P: saat duduk dan tidur terlentang
Q: Nyeri berdenyut
R:
Dibagian rektum
S: 4
T: Hilang timbul Td: 117/78 mmHg N: 77 x/menit S: 36 oC Rr: 20 x/menit Spo2: 98 % 1. Memberikan
pemberian analgetik
Infus tutofusin 500 mg/8 jam
Ketorolac 30 mg/8 jam
Anbacinm 1 gr/8 jam
Transamin 500 mg/ 8 jam
S: S:pasien mengatakan tidak ada keluhan
O:keadaan umum : sedang
Td:110/60 mmHg
N: 60 x/menit S: 36 oC Rr: 20 x/menit Spo2: 98 %
X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn A No. CM :0010xxxx
Umur : 59 Tahun Diagnosa Medis : Apendisitis Hari/
Tgl /Jam
No Dx
Implementasi Respon Ttd
Kamis, 24- 11-2022 23.00
1 Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekue nsi,kualitas,intesnsitas nyeri
S: Pesien mengatakan P : nyeri pada perut
bagian kanan nyeri terassa pada saat kaki ditekuk
Q : seperti tertusuk R : nyeri perut pada
bagian kanan bawah
S : Skala 4 T : terus menerus O: pasien tampak menahan rasa sakit dengan meringis
keadaan umum:
sedang
Kesadaran : composmentis Td : 130/76 mmHg N:71 x/menit S: 36,2 oC Rr: 20 x/menit Spo2: 99 %
Delia
Jumat, 25- 11-2022 07.00
2 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
S : Pasien mengatakan sulit untuk BAB
Naka
O : Pasien tampak merintih belum bisa BAB peristaltic usus 12x/ menit
Kamis, 24- 11-2022 23.00
1 Memberikan obat sesuai resep dokter
S : -
O : diberikan obat sucralfat dan ceftriaxone
Delia
Jumat, 25- 11-2022 08.00
2 Memonitor buang air besar S : Pasien mengatakan belum bisa BAB O : Pasien tampak lemah di atas tempat tidur dengan keadaan perus terlihat begah
Naka
Jumat, 25- 11-2022 09.00
1 Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
S : Pasien mengatakan nyeri sedikit reda setelah melakuka relaksasi nafas dalam O : Pasien tampak sedikit membaik setelah melakukan relaksasi nafas dalam
Naka
Jumat, 25- 11-2022 05.00
2 Menganjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
S : pasien mengatakan akan memakan
makanan yang tinggi serat
O : Pasien tampak memahami makanan yang akan tingi serat
Delia
Jumat, 25- 11-2022 10.00
1 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
S : Pasien mengatakan sudah memahami bagaimana cara untuk meredakan nyeri O: Pasien tampak memahami bagaimana cara untuk meredakan nyeri dan sudah bisa
Naka
melakukan car aitu dengan mandiri Jumat, 25-
11-2022 06.00
2 Menganjurkan banyak minum air putihh sesuai dengan kebutuhan
S : P s d w a s i
S : pasien mengeluh susah BAB sudah 3 hari
O : pasien tampak tidak nyaman.
Diberikan edukasi kepada pasien tentang minum banyak air putih agar
memudahkan proses pencernaan makanan dan membuat BAB lancar. Pasien dan keluarga menerima anjuran yang diberikan
Delia
Post Operasi
hari / tgl
No Dx
Implementasi Respon Ttd
Jumat, 25- 11- 2022 16.00
1 Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frek uensi, kualitas,intesnsitas nyeri
S : Pasien mengatakan P : nyeri pada luka operasi Q : seperti tertusuk
R : nyeri perut pada luka operasi
S : Skala 5 T : terus menerus
O : Pasien tampak meringis menhan rasa sakit
chezylia
Sabtu, 26- 11- 2022 08.00
2 Menonitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik S : pasien mengatakan perih pada luka operasi
O : tak tampak tanda-tanda infeksi
Rizka
Jumat, 25- 11-
1 Memberikan obat sesuai resep dokter
S : -
O : dibberikan obat ketorolac dan ranitidine
Chezylia
2022 18.00 Sabtu, 26- 11- 2022 09.00
2 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Mempertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
S : -
O : perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Rizka
Jumat, 25- 11- 2022 18.30
1 Mengidentifikasi factor memperberat dan memperingan nyeri
S : Pasien mengatakan nyeri terasa pada saat di gunakan banyak gerak dan reda di saat diam tidak banyak gerak O : pasien tampak terasa nyeri saat digunakan banyak bergerak dna reda di saat istirahat diam diri di atas tempat tidur
Chezylia
Sabtu, 26- 11- 2022 10.00
2 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
S : pasien sudah paham tentang penjelasan tanda dan gejala infeksi
O : pasien tampak sudah memahami penjelassan tentang tanda dan gejala infeksi
Rizka
Jumat, 25- 11- 2022 19.00
1 Memfasilitsai istirahat dan
tidur S : pasien mengatakan belum
bisa tidur dengan nyaman O : Psien tampak letih karena belum bisa tidur dengan nyaman
Chezylia
Sabtu, 26- 11- 2022 10.30
2 Ajarkan cara ,mencuci tangan S : pasien mengatakan sudah bisa melkukan cuci tangan dengan cara 6 langkah O : Pasien sudah bisa melakukan cuci tangan dengan benar
Rizka
Jumat, 25- 11- 2022 19.30
1 Menjelaskan strategi cara
meredakan nyeri S: Pasien mengatakan sudah memahami penjelasan meredkan nyeri dengan Teknik relaksasi nafas dalam O : Pasien tampak sudah bisa dan sudah memahami denga apa yang di ajarkan
chezylia
Sabtu, 26- 11- 2022 11.00
2 Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi S : pasien mengeluh perih O : diberikan edukasi cara memeriksa kondisi luka operasi, dengan cara membuka verban meggunakan kassa yang dibasahai NaCl melihat apakah luka operasi tampak merah, bengkak da nada nanah (jika iya, tandanya infeksi dan jika tidak, maka tidak infeksi) pasien tampak mengerti meskipun sedikit takut.
Rizka
Jumat, 25- 11- 2022 20.00
1 Berkolaborasi pemberian obat
analgesik S : Pasien mengatakan nyeri reda saat setelah diberikan analgesic
O : pasien tampak tidak mengeluh sakit saat setelahdi berikann analgesik
Chezylia
Sabtu, 26- 11- 2022 11.30
2 Mengeanjurkan
meninngkatkan asupan nutrisi dan cairan
S : Pasien mengatakan makan belum bisa banyak banyak dan minum hanya 1 aqua gelas per jam
O : pasienn tampak belum bisa untuk makan 1 porsi habiss
Rizka
XI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No. CM : 0010xxxx Umur : 59 Tahun Diagnosa Medis : Apendisitis No
dx
Hari/ tgl/jam Evaluasi Ttd
1. Jumat, 25-11- 2022
05.00
Pre Op
S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O: keadaan umum: sedang
Kesadaran : composmentis Td : 115/73mmHg
N: 72x/menit S: 36,4oC Rr: 20x/menit Spo2: 98 % A: Nyeri Akut
P: Intervensi dilanjutkan
Delia
2 Jumat, 25-11- 2022
11.00
S: Pasien mengatakan masih belum BAB
O: Keadaan umum : sedang , pasien terlihat tidak nyaman
A: konstipasi
P: Intervensi dilanjutkan (pemberian obat dulcolax sub sebelum operasi)
Naka
1 Sabtu, 26-11- 2022
12.00
Post Op
S:pasien mengatakan nyeri setelah operasi sudah berkurang
O:keadaan umum : sedang Td:110/60 mmHg N: 60 x/menit S: 36 oC Rr: 20 x/menit Spo2: 98 %
Meringis pasien berkurang dan pasien tampak sudah belajar mobilisasi jalan
A: Nyeri akut teratasi P: intervensi dihentikan
Chezy lia
