ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN
P3A0 PARTUS SPONTAN PERVAGINAM DI RUANG CEMPAKA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
TANGGAL 08 JANUARI 2024 S/D TANGGAL 27 JANUARI 2024
“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program Studi Profesi Ners Stase Matrnitas”
DI SUSUN OLEH:
I DEWA AYU LESTARI, S.Kep NIM:
FAKULTAS SAINS DAN TEKNONOLOGI PRODI KEPERAWATAN DAN NERS
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA TAHUN 2023
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN
P3A0 PARTUS SPONTAN PERVAGINAM DI RUANG CEMPAKA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
DI SUSUN OLEH:
I DEWA AYU LESTARI, S.Kep NIM :
Palangkaraya, Januari 2024 Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik
( ……… ) ( ……… )
LEMBAR KONSULTASI
Nama : I Dewa Ayu Lestari, S. Kep
NIM :
Stase : Keperawatan Maternitas
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny. Pada Ny. A Dengan P3a0 Partus Spontan Pervaginam Di Ruang Cempaka Rsud Doris Sylvanus Palangkaraya
Preseptor : No
.
Hari/tanggal Keterangan Paraf
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN
P3A0 PARTUS SPONTAN PERVAGINAM DI RUANG CEMPAKA RSUD DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
I. PENGKAJIAN A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 23 tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Suku bangsa : Dayak
Alamat : Sepang
Tanggal masuk RS : 07-01-2024 Tanggal pengkajian : 07-01-2024
No CM : 248XXX
Diagnosa Medis : P3A0 Partus spontan pervaginam 2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen
Hubungan dengan klien : Suami B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mules ingin melahirkan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh mules-mules sejak satu hari yang lalu dan keluar lendir dan darah didaerah vagina. Klien juga mengatakan ingin mengedan
P : kontraksi uterus Q : seperti ditekan
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri berat / 7 (0 s.d 10) T : nyeri terus menerus
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya, dan tidak ada memiliki Riwayat hipertensi dan diabetes.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan dan tidak ada riwayat gangguan pada persalinan atau mempunyai anak kembar.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu 1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Klien mengatakan hamil anak ketiga 2) Riwayat persalinan sekarang
Klien mengatakan anak pertama ini lahir normal b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
- Umur Menache : 12 tahun
- Siklus haid : 28 hari
- Lama haid : 7 hari
- Sifat darah selama haid : Encer, terdapat gumpalan darah kecil
- Dismenorhea : Nyeri pada hari pertama
- HPHT : -
- Taksiran persalinan : - 2) Riwayat Perkawinan
- Status : Kawin
- Umur pada waktu menikah : 18 tahun - Lama perkawinan : 4 tahun - Banyaknya perkawinan : 1 kali 3) Riwayat Keluarga Berencana
- Jenis kontrasepsi yang dianjurkan sebelum hamil: Suntik - Jumlah anak yang direncanakan: 3
C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
a. Penampilan umum: tampak lemah dan cemas dengan keadaannya b. Tingkat kesadaran: Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Respirasi : 18 x/m
- Temperature : 36,8oC
- Nadi : 92 x/m
2. Kepala
bentuk mesosecphal, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe dan tidak rontok.
3. Mata
penglihatan normal, ukuran pupil 2mm, reflek cahaya baik, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
4. Telinga
Bentuk telinga simetris, dapat mendengar dengan baik, telinga bersih tidak ada kotoran.
5. Hidung
bentuk simetris, tidak ada secret, penciuman berfungsi dengan baik , tidak ada sinus, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terpasang oksigen..
6. Mulut
tidak ada kesulitan menelan dan tidak mengalami gangguan bicara, gigi warna putih tidak terpasang gigi palsu, tidak ada karies gigi, membran mukosa pucat.
7. Leher
Pergerakan leher baik, tidak ada pembesaran tiroid.
8. Dada
a. Paru-paru
- Bentuk : Simetris kiri dan kanan
- Irama nafas : Teratur pergerakan dada simetris - Bunyi nafas : Vesikuler
- Frekuensi nafas: 20 x/m b. Jantung
- Bunyi jantung: S1 S2 Tunggal lup dup, tidak ada suara jantung tambahan
- Irama jantung : Teratur c. Payudara
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara, tidak ada lesi, Kebersihan payudara Bersih
9. Abdomen
Abdomen klien tidak tampak luka pada abdomen, terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Klien mengatakan nyeri dan kram pada bagian abdomen.
P : kontraksi uterus Q : seperti ditekan
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri berat / 7 (0 s.d 10)
T : nyeri terus menerus 10. Genetalia
Vulva klien mengeluarkan darah, terpasang DC 11. Kulit
Warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, tekstur kulit lembut, tidak ada lesi dan edema, kulit bersih.
12. Kuku
Kuku berwarna putih hitam dengan cat kuku, kuku bersih, CRT kurang dari 2 detik
13. Ektremitas
a. Ektremitas atas
Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat melakukan flexi, extensi, rotasi, adduksi dan abduksi dengan baik. Skala otot 5, , reflek biset +/+, reflek trisep +/+. Skala aktivitas 3 (memerlukan bantuan, pengawasan bimbingan sederhana). Terpasang infuse pada tangan kiri (RL 20 tp/m). tidak ada edema pada kedua ekstremitas atas.
b. Ektremitas bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, sama panjang, dapat melakukan gerakan flexi, extensi, rotasi, adduksi dan abduksi dengan baik.
Reflek patella +/+. Tidak terdapat edema.
5 5 5 5
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum Hamil Selama Hamil Saat di RS 1. Makan
- Frekuensi - Jumlah - Jenis 2. Minum
- Kwantitas - Jenis 3. BAK
- Frekuensi - warna 4. BAB
- Frekuensi - warna 5. Mandi
- Frekuensi - Gosok gigi 6. Tidur
- Kualitas - gangguan
3 x/hari Nasi, lauk, sayur
6-8 gelas Air putih 4 x/hari Kuning jernih
1 x/hari Kuning 2 x/hari 2 x/hari 7-8 jam /hari
Tidak ada
3 x/hari Nasi, lauk, sayur
7-9 gelas Air putih, susu
5-6 x/hari Kuning jernih
1 x/hari Kuning 2 x/hari 2 x/hari 6-7 jam / hari
Tidak ada
3 x/hari Nasi, lauk, sayur
4-6 gelas Air putih, susu
4 x/hari
Belum BAB
2 x/hari 2 x/hari 6-7 jam / hari
Tidak ada 15. Aspek psikososial dan spiritual
a. Persepsi klien
- Apa yang sedang di pikirkan: Klien mengatakan cemas dengan keadaannya.
- Harapan klien setelah mendapatkan perawatan: Klien berharap cepat sembuh dan segera pulang ke rumahnya.
b. Konsep diri
- Identitas diri: Klien adalah seorang istri yang bertugas mengurus suaminya
- Peran diri : Selama dirumah sakit, klien dapat melaksanakan aktivitas dan masih harus dibantu denhan keluarga / perawat.
- Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh
- Gambaran diri: Klien mengatakan keadaannya saat ini tidak mempengaruhi gambaran dirinya.
- Harga diri : Klien merasa cemas dengan keadaannya.
c. Hubungan komunikasi
Respon klien sangat baik terhadap perawat, dokter maupun kepada orang lain dan klien terbuka dalam mengunggkapkan perasaannya serta klien mampu menerima masukan dan saran dari orang lain.
d. Kebiasaan seksual
Sebelum hamil klien mengatakan 3-4 x/minggu kemudian saat hamil 1-2 x/minggu sampai usia kehamilan 16 inggu (4 bulan) saat ini tidak pernah melakukan hubungan seksual.
e. Spiritual
Klien adalah penganut agama islam, klien mengatakan saat dirumah melakukan ibadah shalat. Selama dirumah sakit klien tidak melakukan shalat, klien mengatakan dirinya hanya berdoa untuk kesembuhannya
f. Perubahan psikologis
Klien lebih banyak bicara dan terlihat cemas dengan keadaannya sekarang.
g. Tingkat pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien belum terlalu memahami perawatan nifas dengan baik dan benar.
16. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 07/01/2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 15.190 10’3/UL 3,6-11
Hemoglobin 13.0 g/dl 11,7-15,5
Trombosit 224 10’3/UL 150-440
Hematokrit 41 % 33-45
GDS 101 Mg/dl <200
Ureum 11 Mg/dl 21-53
Creatinin 0,52 Mg/dl 0,7-1,5
CT 5 Menit 4-10
BT 3 Menit 1-3
b. Terapy obat
Rl 24 tpm
p.o cafadroxil 2x500mg p.o asam mefenamat 3x500mg p.o SF 1x1tab
I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS:
- Klien mengatakan perut mules dan ingin mengejan.
P : kontraksi uterus Q : seperti ditekan
R : pada bagian abdomen
S : skala nyeri berat / 7 (0 s.d 10)
T : nyeri terus menerus, DO:
- Klien tampak meringis saat nyeri berlangsung
- TTV
TD : 130/80 mmHg R : 18 x/m
T : 36,8oC
faktor biologis (kontraksi uterus).
Nyeri Akut
N : 92 x/m
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor biologis (kontraksi uterus).
III.NURSING CARE PLANNING (NCP)
No DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Intervention
Classication) 1. Nyeri akut
berhubungan dengan faktor biologis (kontraksi uterus).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi.
Kriteria Hasil : Pain Level
Indikator IR ER
1. Melaporkan adanya nyeri 2. Frekuensi nyeri 3. Panjangnya
episode nyeri 4. Ekspresi nyeri
3 3 3 3
5 5 5 5 Keterangan :
1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara kotnprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
6. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
IV. IMPLEMENTASI N
o
Diagnosa Keperawat
an
Implementasi Evaluasi 1. Nyeri akut
berhubungan dengan kontraksi uterus
Pain Management 1. Melakukan
pengkajian nyeri secara kotnprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi reaksi
non verbal dari ketidak nyamanan 3. Mengurangi faktor
presipitasi nyeri
4. Memilih dan
melakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
5. Mengajarkan tentang
teknik non
S :
- Klien mengatakan nyeri bagian abdomen.
P : kontraksi uterus Q : seperti ditekan
R : pada bagian abdomen S : skala nyeri sedang / 5 (0 s.d 10)
T : nyeri hilang timbul, saat bergerak
O:
- Klien tampak meringis saat nyeri berlangsung
- TTV
TD : 120/90 mmHg R : 20 x/m
T : 36,5oC N : 98 x/m
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR
1. Melaporkan adanya 3
farmakologi 6. Memberikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri
2. Frekuensi nyeri 3. Panjangnya episode
nyeri
4. Ekspresi nyeri
3 3
3 P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
V. CATATAN PERKEMBANGAN No Diagnosa
keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf 1. Nyeri akut
berhubungan dengan kontraksi uterus
07-01- 2024 00:23 WIT
S :
- klien mengatakan masih merasa nyeri pada bagaian bawah perut
P : Saat gerak
Q : Seperti di remes - remes R : Bagian bawah perut S : 5(sedang)
T : terus menerus
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai yang di ajarkan oleh perawat
O :
- Pasien tampak meringis menahan nyeri saat bergerak
- Pasien sudah diberikan obat untuk mengurangi nyeri
- Vital sign : TD: 130/90 mmHg, N : 90 x/ menit, RR : 22 x/menit, T: 36,5’ C.
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Melaporkan adanya nyeri
2. Frekuensi nyeri 3. Panjangnya episode
nyeri
4. Ekspresi nyeri
3 3 3 3
5 5 5
5 P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
3. Mempertahankan teknik non farmakologi 4. Mempertahankan analgetik untuk
mengurangi nyeri
