BAB I PENDAHULUAN Kelopak mata

(1)

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.

kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.¹¹ Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (

Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata ( Drooping Drooping eye eye lid lid ),), dimana dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat dimana dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral.

membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral.^2,3,4,5^2,3,4,5 Posisi normal Posisi normal palpebra superiorpalpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.

jika kedua palpebra simetris.⁵⁵

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil

pupil secara secara keseluruhan keseluruhan maka maka keadaan keadaan ini ini akan akan mengakibatkan mengakibatkan ambliopia. ambliopia. Pada Pada ptosisptosis kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.

kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.^5,6^5,6

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.

tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.

3 3

Ptosis yang didapat Ptosis yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua.

tua.⁷⁷

Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik.

neurogenik, mekanikal dan traumatik.⁸⁸ Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadiSedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis

ptosis ringan ringan jika jika batas batas kelopak kelopak mata mata atas atas menutupi menutupi kornea kornea < < 2 2 mm, mm, ptosis ptosis sedang sedang jika jika batasbatas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm.

kornea > 4 mm.⁹⁹

(2)

2 2

Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat penatalaksanaan

penatalaksanaan ptosis ptosis tergantung tergantung dari dari etiologi etiologi dan dan derajat derajat ptosis ptosis maka maka perlu perlu diketahui diketahui lebihlebih jelas

jelas tentang tentang etiologi etiologi dan dan derajat derajat ptosis. ptosis. Menurut Menurut etiologinya, etiologinya, pada pada ptosis ptosis kongenitalkongenital (myogenic(myogenic etiology)

etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat

reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology)(aponeurotic etiology), misalnya pada, misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk).

frontal (jika fungsi levator buruk).Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasusProsedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus ptosis yang didapat.

ptosis yang didapat.^10,11^10,11

Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan

baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila aktetap diobservasi. Bila akan dilakukan operasi, proan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servatsedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik.

pendekatan yang paling baik.^10,11^10,11

(3)

BAB II BAB II ANATOMI

ANATOMI DAN DAN FISIOLOGI PALPEBRAFISIOLOGI PALPEBRA

Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya yang Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya yang berlebihan.

berlebihan. Palpebra Palpebra superior superior lebih lebih besar besar dan dan lebih lebih mudah mudah bergerak bergerak daripada daripada palpebra palpebra inferior.inferior.

Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan sempurna. Bila mata dibuka dan Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan sempurna. Bila mata dibuka dan menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya menutupi pinggir atas kornea.

menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya menutupi pinggir atas kornea.¹²¹² Palpebra berfungsi:

Palpebra berfungsi:

-- Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anteriorMemberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior -- Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mataMensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata

-- Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan korneaMenyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea -- Mencegah mata menjadi keringMencegah mata menjadi kering

-- Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal.Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal.¹³¹³ Gerakan Palpebra

Gerakan Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis oculi dan m.

Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra superioris berkontraksi dan bergerak

palpebra superioris berkontraksi dan bergerak bersama bola mata. bersama bola mata. Pada waktu Pada waktu melihat ke bawah,melihat ke bawah, kedua palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan kedua palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra inferior agak tertarik ke bawah.

palpebra inferior agak tertarik ke bawah.

Struktur Palpebra Struktur Palpebra

Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum, bantalan lemak, Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum, bantalan lemak, tarsus, levator, dan konjungtiva.

tarsus, levator, dan konjungtiva.¹⁴¹⁴ 1.

1. ^Kulit^Kulit

Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous.

Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous.Palpebra memiliki kulitPalpebra memiliki kulit yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Dibawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada edema keringat. Dibawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada edema masif.

masif.^14,15^14,15

(4)

4 4 2.

2. Otot orbikularisOtot orbikularis M.

M. orbikularis orbikularis okuliokuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai

okuli yang disebut sebagai M. Rioland M. Rioland .. M. orbikularis M. orbikularis berfungsi menutup bola mata. Otot ini berfungsi menutup bola mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh

oleh nervus fasialisnervus fasialis (n.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping (n.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak

itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah kesadaran.dibawah kesadaran.¹⁴¹⁴ M. orbikularis okuli

M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian orbital,terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertio yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertio temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki kaput medial superficial dan profundus, temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki kaput medial superficial dan profundus, yang turut serta dalam pemompaan air mata.

yang turut serta dalam pemompaan air mata.¹⁴¹⁴ 3.

3. Septum OrbitaSeptum Orbita

Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara palpebra dan isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara palpebra dan orbita.

orbita.¹²¹² Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurangPada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurang lebih 1-3 mm superior tarsus pada orang yang

lebih 1-3 mm superior tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.bukan etnis Asia.¹⁵¹⁵ 4.

4. Bantalan lemak pra aponeurotikaBantalan lemak pra aponeurotika

Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior.

Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior. Lemak ini pentingLemak ini penting sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di belakang septum orbita dan di sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di belakang septum orbita dan di depan aponeurosis levator.

depan aponeurosis levator.^14,15^14,15 5.

5. ^Tarsus^Tarsus

Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang dihubungkan pada Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang dihubungkan pada tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis.

tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis.Didalamnya terdapat kelenjarDidalamnya terdapat kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas) yang membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus Meibom (40 buah di kelopak atas) yang membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus palpebra

palpebra superior superior merupakan merupakan jaringan jaringan ikat ikat yang yang kokoh, kokoh, tebal tebal , , yang yang berguna berguna sebagaisebagai kerangka palpebra, tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm, kerangka palpebra, tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm, dengan ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior margin dengan ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior margin palpebra

palpebra dekat dekat dengan dengan folikel folikel silia silia dan dan anterior anterior tarsus tarsus antara antara levator levator aponeurosis aponeurosis dengandengan muskulus Muller.

muskulus Muller.^14,15^14,15

(5)

6.

6. Otot levator dan aponeurotik levator palpebraOtot levator dan aponeurotik levator palpebra

Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas.

Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. M. levator levator palpebrapalpebra, yang, yang berorigo

berorigo pada pada anulus anulus foramen foramen orbita orbita dan dan berinsersi berinsersi pada pada tarsus tarsus atas atas dengan dengan sebagiansebagian menembus

menembus M. M. orbikularis orbikularis okuliokuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi

insersi M. M. levator levator palpebrapalpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki palpebra,

palpebra, otot otot ini ini membentuk membentuk aponeurosis aponeurosis yang yang melekat melekat pada pada sepertiga sepertiga bawah bawah tarsustarsus superior.

superior.¹⁵¹⁵

Otot ini dipersarafi oleh

Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotorisnervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk mengangkat(N.III), yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.

kelopak mata atau membuka mata.¹⁶¹⁶ Kerusakan padaKerusakan pada nervus okulomotorisnervus okulomotoris (N.III) atau(N.III) atau perubahan-perubahan pada usia

perubahan-perubahan pada usia tua menyebabkan jatuhntua menyebabkan jatuhnya kelopak mata (ya kelopak mata ( ptosis ptosis). Suatu otot). Suatu otot polos

polos datar datar yang yang muncul muncul dari dari permukaan permukaan profunda profunda levator levator berinsersi berinsersi pada pada lempeng lempeng tarsal.tarsal.

Otot ini dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti pada Otot ini dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti pada sindrom Horner

sindrom Horner ) akan terjadi ptosis ringan.) akan terjadi ptosis ringan.¹³¹³

Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm, sedangkan Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm, sedangkan aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal (Whitnalls ligament) adalah aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal (Whitnalls ligament) adalah penebalan

penebalan dari dari fasia fasia muskulus muskulus levator levator yang yang berlokasi berlokasi di di daerah daerah transisi transisi muskulus muskulus levatorlevator dengan aponeurosis levator.

dengan aponeurosis levator.¹⁵¹⁵

Ligamentum whitnalls adalah muskulus levator yang bertransformasi, berstruktur seperti Ligamentum whitnalls adalah muskulus levator yang bertransformasi, berstruktur seperti tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella anterior dan posterior pada lokasi

anterior dan posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella posterior terdiritarsus. Lamella posterior terdiri dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus mullers, yang analog dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian mullers, yang analog dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian berinsersi

berinsersi pada pada pinggir pinggir atas atas tarsus. tarsus. Muskulus Muskulus muller muller bagian bagian posterior posterior melekat melekat erat erat dengandengan lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak ditemukan lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak ditemukan arcade pembuluh darah perifer pada anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir arcade pembuluh darah perifer pada anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir superior tarsus.

superior tarsus.¹⁵¹⁵ 7.

7. Konjungtiva TarsalKonjungtiva Tarsal

Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli.

melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli.

Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan

(6)

6 6

Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien diminta Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien diminta jangan

jangan mencoba mencoba memejamkan memejamkan mata. mata. Tarsus Tarsus ditarik ditarik ke ke arah arah orbita. orbita. Pada Pada konjungtiva konjungtiva dapatdapat dicari adanya papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan kemungkinan benda asing.

dicari adanya papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan kemungkinan benda asing.¹⁷¹⁷

Gambar 2.1 Penampang Melintang Palpebra Gambar 2.1 Penampang Melintang Palpebra Margo Palpebra

Margo Palpebra

Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (batas Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

a)

a) Margo anteriorMargo anterior 1.

1. ^{Bulu mata}^{Bulu mata}

Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.

2.

2. Glandula ZeisGlandula Zeis

Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

pada dasar bulu mata.

3.

3. Glandula MollGlandula Moll

Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.

mata.

b)

b) Margo posteriorMargo posterior

Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

tarsal).

c)

c) Punktum LakrimalPunktum Lakrimal

(7)

Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palp

kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.ebra superior dan inferior.¹⁴¹⁴ Fissura Palpebra

Fissura Palpebra

Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka. Normalnya Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka. Normalnya fissura palpebra

fissura palpebra memiliki lebar memiliki lebar 9 mm, panjang f9 mm, panjang fisura palpebra isura palpebra berkisar 28 mm. berkisar 28 mm. Fissura iniFissura ini berakhir

berakhir di di kanthus kanthus medialis medialis dan dan lateralis. lateralis. Kanthus Kanthus lateralis lateralis kira-kira kira-kira 0,5 0,5 cm cm dari dari tepian tepian laterallateral orbita dan membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna orbita dan membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna lakrimalis.

lakrimalis.¹⁴¹⁴

Gambar 2.2 Dimensi Normal dari Fisura Palpebra Gambar 2.2 Dimensi Normal dari Fisura Palpebra

Retraktor Palpebra Retraktor Palpebra

Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator palpebra

palpebra superior. superior. Di Di palpebra palpebra superior, superior, bagian bagian otot otot rangka rangka adalah adalah levator levator palpebra palpebra superioris,superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Levator dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke (tarsalis superior). Levator dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke levator palpebrae superioris datang dari cabang m

levator palpebrae superioris datang dari cabang muskular lateral dari arteri oftalmika.uskular lateral dari arteri oftalmika.¹⁴¹⁴ Persarafan Sensoris

Persarafan Sensoris

Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari nervus Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari nervus trigeminus (N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis, infratrokhlearis dan nasalis trigeminus (N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis, infratrokhlearis dan nasalis eksterna

eksterna kecil adalah kecil adalah cabang-cabang dari cabang-cabang dari divisi divisi oftalmika oftalmika dari nerdari nervus kelvus kelima. ima. NervusNervus infraorbitalis, zigomaticofacialis, zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi infraorbitalis, zigomaticofacialis, zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi

(8)

8 8 Pembuluh Darah dan Limfe

Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang- Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang- cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebra lateralis dan medialis cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebra lateralis dan medialis membentuk arcade tarsal yang terletak di

membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam jaringan areolar submuskular.dalam jaringan areolar submuskular.¹⁴¹⁴

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang mengangkut darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra- dan pasca mengangkut darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra- dan pasca tarsal.

tarsal.¹⁴¹⁴

Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-auricular dan Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-auricular dan parotis.

parotis. Pembuluh Pembuluh limfe limfe dari dari sisi sisi medial medial palpebra palpebra mengalirkan mengalirkan isinya isinya ke ke dalam dalam limfonoduslimfonodus submandibular.

submandibular.¹⁴¹⁴

(9)

BAB III BAB III PTOSIS PTOSIS A.

A. ^Definisi^Definisi

Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (

Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata ( Drooping Drooping eye eye lid lid ), dimana ), dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.

lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.¹¹ Normalnya fissura palpebra memiliki Normalnya fissura palpebra memiliki lebar 9 mm. Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior lebar 9 mm. Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat

dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.⁵⁵ B.

B. ^Etiologi^Etiologi

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra, lumpuhnya Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus.

mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus.

Penyebab ptosis adalah miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal, dan traumatik.

Ptosis juga dapat terjadi pada miastenia gravis pada

Ptosis juga dapat terjadi pada miastenia gravis pada satu mata atau kedua masatu mata atau kedua mata.ta.

6,8 6,8

C.

C. EpidemiologiEpidemiologi

Sampai saat ini insidensi ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat Sampai saat ini insidensi ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenai seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital mengenai seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya

biasanya tampak tampak segera segera setelah setelah lahir lahir maupun maupun pada pada tahun tahun pertama pertama kelahiran. kelahiran. FrekuensiFrekuensi ptosis kon

ptosis kongenital dgenital di Amerika i Amerika Serikat Serikat belum belum dilaporkan dilaporkan secara resmi. secara resmi. Namun, Namun, pada pada sekitarsekitar 70% dari kasus yang diketahui, ptosis kongenital mempengaruhi hanya satu mata.

70% dari kasus yang diketahui, ptosis kongenital mempengaruhi hanya satu mata.³³ Ptosis Ptosis yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua.

pada usia dewasa tua.⁷⁷ D.

D. KlasifikasiKlasifikasi



 Berdasarkan OnsetBerdasarkan Onset

Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu : Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu : A.

A. ^Kongenital^Kongenital

Sebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan Sebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan muskulus levator (

muskulus levator (myogenic etiologymyogenic etiology).).^8,15^8,15

(10)

10 10 Dapat terjadi dalam bentuk:

Dapat terjadi dalam bentuk:

1.

1. Unilateral : kegagalan perkembangan dan innervasi abnormal otot levator palpebra.Unilateral : kegagalan perkembangan dan innervasi abnormal otot levator palpebra.

Bila cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan Bila cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan pembedahan.

pembedahan. Dapat Dapat menyertai menyertai Marcus Marcus Gunn Gunn syndrome syndrome (kelainan (kelainan nervus nervus III III dandan nervus V), dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang membuka ke nervus V), dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang membuka ke samping pada sisi yang berlawanan.

samping pada sisi yang berlawanan.

2.

2. Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita MyasteniaBilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita Myastenia gravis.

gravis.

3.

3. Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkoholPtosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkohol fetal syndrome.

fetal syndrome.¹⁸¹⁸ B.

B. Didapat (Acquired)Didapat (Acquired)

Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi aponeurosis levator Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi aponeurosis levator (aponeurotic abnormality).

(aponeurotic abnormality).^8,15^8,15Dapat terjadi pada keadaan:Dapat terjadi pada keadaan:

1.

1. Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. PadaTerkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. Pada beberapa kasus memerlukan penanganan secepatnya.

beberapa kasus memerlukan penanganan secepatnya.

2.

2. Myastenia GravisMyastenia Gravis 3.

3. ^Botulinism^Botulinism 4.

4. Paralisis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS dParalisis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.isease, lesi vaskular.

5.

5. Distrofi miotonik.Distrofi miotonik.

6.

6. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.

7.

7. Horner’s Syndrom Horner’s Syndrom (ptosis, miosis dan (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).dishidrosis ipsilateral).¹⁸¹⁸

(11)

Tabel 1. Perbandingan Blefaroptosis Tabel 1. Perbandingan Blefaroptosis ⁶⁶

Kongenital

Kongenital Myogenik Myogenik Ptosis Ptosis Acquired Acquired Aponeurotik Aponeurotik PtosisPtosis Palpebral fissure

Palpebral fissure height

height

Ptosis

Ptosis ringan- ringan- berat berat Ptosis Ptosis ringan- ringan- beratberat

Upper

Upper eyelid eyelid crease crease Lemah Lemah atau atau tidak tidak ada ada padapada posisi normal

posisi normal

Lebih tinggi dari normal Lebih tinggi dari normal

Levator

Levator function function Berkurang Berkurang Hampir Hampir normalnormal On

On downgaze downgaze Eyelid Eyelid lag lag Eyelid Eyelid dropdrop



 Berdasarkan EtiologiBerdasarkan Etiologi 1.

1. Ptosis MyogenikPtosis Myogenik



 ^Kongenital^Kongenital

Akibat dari gangguan perkembangan

Akibat dari gangguan perkembangan (maldevelopment)(maldevelopment) muskulus levator dengan muskulus levator dengan karakteristik penurunan fungsi levator, kelopak mata tertinggal, dan kadang-kadang karakteristik penurunan fungsi levator, kelopak mata tertinggal, dan kadang-kadang lagoftalmus.

lagoftalmus. Congenital Myogenic PtosisCongenital Myogenic Ptosis dengan fenomena Bell yang buruk atau dengan fenomena Bell yang buruk atau strabismus vertikal kemungkinan mengindikasikan gangguan perkembangan strabismus vertikal kemungkinan mengindikasikan gangguan perkembangan konkomitan pada muskulus rektus superior.

konkomitan pada muskulus rektus superior.^8,15^8,15



 ^Didapat^Didapat

Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan muskuler lokal atau Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan muskuler lokal atau menyeluruh, seperti distrofi muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif kronik, menyeluruh, seperti distrofi muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif kronik, miastenia grafis, atau distrofi okulofaringeal.

miastenia grafis, atau distrofi okulofaringeal.^8,15^8,15



 Distrofi muskulerDistrofi muskuler

Ditemukan ptosis dan kelemahan muka. Gejala lainnya adalah katarak, Ditemukan ptosis dan kelemahan muka. Gejala lainnya adalah katarak, kelainan pupil, botak frontal, atrofi testes dan diabetes.

kelainan pupil, botak frontal, atrofi testes dan diabetes.⁵⁵



 Oftalmoplegia eksternal menahun progresifOftalmoplegia eksternal menahun progresif

Adalah penyakit neuromuskuler herediter progresif lambat, yang mulai Adalah penyakit neuromuskuler herediter progresif lambat, yang mulai dipertengahan kehidupan. Semua otot ekstra okuler termasuk levator dan otot- dipertengahan kehidupan. Semua otot ekstra okuler termasuk levator dan otot- otot ekspresi muka berangsur-angsur terkena. Biasanya bersifat bilateral, otot ekspresi muka berangsur-angsur terkena. Biasanya bersifat bilateral, simetris dan progresif ptosis. Namun reaksi pupil dan akomodasi normal. Untuk simetris dan progresif ptosis. Namun reaksi pupil dan akomodasi normal. Untuk dapat mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M. Frontalis. Pada dapat mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M. Frontalis. Pada

(12)

12 12

Sindroms Kearns Sayre ophtalmoplegia disertai retinitis pigmentosa dan blok Sindroms Kearns Sayre ophtalmoplegia disertai retinitis pigmentosa dan blok jantung.

jantung.⁵⁵



 Myasthenia gravisMyasthenia gravis

Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan myogenik ptosis yang bilateral dan asimetris. Ptosis yang terjadi sering myogenik ptosis yang bilateral dan asimetris. Ptosis yang terjadi sering bersamaan

bersamaan dengan dengan diplopia diplopia . . Muskulus Muskulus orbikularis orbikularis okuli okuli juga juga sering sering terkena.terkena.

Kedut palpebra Cogan kadang-kadang ada

Kedut palpebra Cogan kadang-kadang ada – – saat menggerakkan mata dari saat menggerakkan mata dari pandangan ke bawah ke posisi primer, palpebra superior berkedut ke atas.

pandangan ke bawah ke posisi primer, palpebra superior berkedut ke atas.⁵⁵ 2.

2. Ptosis AponeurotikaPtosis Aponeurotika



Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di permukaan anterior Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di permukaan anterior tarsus.

tarsus.^8,15^8,15



Akibat kelemahan, perlepasan, atau disinsersi aponeurosis levator dari kedudukan Akibat kelemahan, perlepasan, atau disinsersi aponeurosis levator dari kedudukan noramal. Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat noramal. Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat mengangkat palpebra saat melihat keatas. Tetap tersisanya perlekatan aponeurosis mengangkat palpebra saat melihat keatas. Tetap tersisanya perlekatan aponeurosis levator ke kulit dan muskulus orbikularis menghasilkan lipatan palpebra yang levator ke kulit dan muskulus orbikularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi, dapat pula terjadi penipisan palpebra dimana bayangan iris tampak sangat tinggi, dapat pula terjadi penipisan palpebra dimana bayangan iris tampak terbayang melalui kulit palpebra superior. Mekanisme ptosis pada operasi mata, terbayang melalui kulit palpebra superior. Mekanisme ptosis pada operasi mata, blepharochalasis,

blepharochalasis, kehamilan kehamilan dan dan penyakit penyakit Grave Grave umumnya umumnya akibat akibat kerusakan kerusakan padapada aponeurosis.

aponeurosis.^5,8,15^5,8,15 3.

3. Ptosis NeurogenikPtosis Neurogenik



Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat perkembangan Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat perkembangan embrio. Ptosis ini jarang ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan embrio. Ptosis ini jarang ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan nervus kranial III kongenital, horner sindrom congenital, atau Marcus Gunn jaw- nervus kranial III kongenital, horner sindrom congenital, atau Marcus Gunn jaw- winking sindrom.

winking sindrom.^8,15^8,15

(13)



Disebabkan karena putusnya hubungan persarafan normal yang paling sering terjadi Disebabkan karena putusnya hubungan persarafan normal yang paling sering terjadi akibat sekunder dari

akibat sekunder dari kelumpuhan nervus kranial Ikelumpuhan nervus kranial III II didapat, sindrom horner didapat, sindrom horner atauatau miastenia grafis didapat.

miastenia grafis didapat.^8,15^8,15



 Sindrom Marcus GunnSindrom Marcus Gunn

Pada sindrom Marcus Gunn (“fenomena berkedip

Pada sindrom Marcus Gunn (“fenomena berkedip--rahang”), mata membukarahang”), mata membuka saat mandibula dibuka atau menyimpang ke sisi berlawanan. Muskulus levator saat mandibula dibuka atau menyimpang ke sisi berlawanan. Muskulus levator yang mengalami ptosis disarafi oleh cabang-cabang motorik nervus trigeminus yang mengalami ptosis disarafi oleh cabang-cabang motorik nervus trigeminus dan nervus okulomotorius.

dan nervus okulomotorius.⁵⁵



 Sindroma HornerSindroma Horner

Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya inervasi simpatis Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya inervasi simpatis ke otot

ke otot – – otot muller palpebra superior yang terkadang juga diikuti pada otot muller palpebra superior yang terkadang juga diikuti pada palpebra inferior

palpebra inferior yang jika yang jika kedua palpebkedua palpebra mengalami ra mengalami ptosis akan ptosis akan beradampakberadampak berkurangnya

berkurangnya lebar lebar vertikal vertikal fisura fisura palpebra palpebra yang yang sering sering disalah disalah diagnosisdiagnosis dengan enophthalmos.

dengan enophthalmos.⁵⁵

Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra

Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis, tabes dorsalis ,servikalis, tabes dorsalis , siringomelia . tumor corda servikal. Paralisis otot Muller hampir selalu siringomelia . tumor corda servikal. Paralisis otot Muller hampir selalu berkaitan

berkaitan dengan dengan sindroma sindroma Horner Horner dan dan biasanya biasanya didapat. didapat. Jarang Jarang ada ada ptosis ptosis didi bawah 2 mm, dan ambliopia tidak pernah terjadi.

bawah 2 mm, dan ambliopia tidak pernah terjadi.⁵⁵ 4.

4. Ptosis MekanikalPtosis Mekanikal

Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang mendorong palpebra superior Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang mendorong palpebra superior ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital seperti neuroma ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau oleh neoplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel fleksiform, hemangioma, atau oleh neoplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel atau squamous sel karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma dapat menyebabkan atau squamous sel karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma dapat menyebabkan ptosis mekanikal sementara.

ptosis mekanikal sementara.^8,15^8,15 5.

5. Ptosis TraumatikPtosis Traumatik

Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada muskulus atau Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada muskulus atau aponeurosis levator. Seperti pada laserasi palpebra superior dan prosedur bedah saraf aponeurosis levator. Seperti pada laserasi palpebra superior dan prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis traumatic penderita harus diobservasi selama 6 bulan sebelum orbital. Pada kasus ptosis traumatic penderita harus diobservasi selama 6 bulan sebelum melakukan koreksi ptosis karena kadang-kadang dapat sembuh spontan.

melakukan koreksi ptosis karena kadang-kadang dapat sembuh spontan.^8,15^8,15

(14)

14 14 Pseudoptosis

Pseudoptosis

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudoptosis, termasuk hipertropia, Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudoptosis, termasuk hipertropia, enoftalmos, mikroftalmos, anofthalmos, ptisis bulbi, defek sulkus superior akibat trauma, enoftalmos, mikroftalmos, anofthalmos, ptisis bulbi, defek sulkus superior akibat trauma, atau kasus lainnya.

atau kasus lainnya.^8,15^8,15

Tabel 2. Klasifikasi Ptosis Menurut Beard.

Tabel 2. Klasifikasi Ptosis Menurut Beard.⁵⁵ Kelainan perkembangan levator

Kelainan perkembangan levator  ^Simplek^Simplek



 Kelemahan rektus superiorKelemahan rektus superior Ptosis miogenik lain

Ptosis miogenik lain  Sindrom blepharophimosisSindrom blepharophimosis



 Ophtalmoplegia eksternal progresif menahunOphtalmoplegia eksternal progresif menahun



 Sindrom okulofaringealSindrom okulofaringeal



 Distrofi muskular progresifDistrofi muskular progresif



 Miastenia GravisMiastenia Gravis



 Fibrosis kongenital dari muskulus ekstraokulerFibrosis kongenital dari muskulus ekstraokuler Ptosis aponeurotik

Ptosis aponeurotik  Ptosis senilisPtosis senilis



 Ptosis herediter berkembang lambatPtosis herediter berkembang lambat



 Stress atau trauma aponeurosis levatorStress atau trauma aponeurosis levator



 Pasca operasi katarakPasca operasi katarak



 Lokal trauma lainnyaLokal trauma lainnya



 BlepharochalasisBlepharochalasis



 Berhubungan dengan kehamilanBerhubungan dengan kehamilan



 Berhubungan dengan penyakit GraveBerhubungan dengan penyakit Grave Ptosis neurogenik

Ptosis neurogenik  Lesi nervus okulomotorLesi nervus okulomotor



 Sindrom HornerSindrom Horner



 Migrain OfthalmoplegiMigrain Ofthalmoplegi



 Multipel SklerosisMultipel Sklerosis



 Sindrom Marcuss GunnSindrom Marcuss Gunn



 Ptosis misdireksi nervus IIIPtosis misdireksi nervus III



 Pasca trauma oftalmoplegiPasca trauma oftalmoplegi Ptosis mekanik

Ptosis mekanik

Terlihat seperti ptosis

Terlihat seperti ptosis  Akibat hipotropiaAkibat hipotropia



 Akibat dermatochalasisAkibat dermatochalasis



 Akibat berkurangnya jaringan penyokongAkibat berkurangnya jaringan penyokong posterior kelopak mata

posterior kelopak mata



 Berdasarkan Jarak Jatuhnya Palpebra SuperiorBerdasarkan Jarak Jatuhnya Palpebra Superior Ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat:

Ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat: ⁷⁷ 1.

1. Jika batas kelopak mata atas menutupi Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm kornea < 2 mm termasuk ptosis ringan,termasuk ptosis ringan, 2.

2. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedangJika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedang 3.

3. Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm termasuk ptosis berat.Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm termasuk ptosis berat.

(15)

E.

E. PatofisiologiPatofisiologi

Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae. Dalam Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae. Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata

kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopydroopy dari disgenesis dari disgenesis miogenik lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di miogenik lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam otot, mengurangi kemampuan m. levator untuk kontraksi dan relaksasi. Oleh karena dalam otot, mengurangi kemampuan m. levator untuk kontraksi dan relaksasi. Oleh karena itu, kondisi ini biasa disebut ptosis kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga dapat itu, kondisi ini biasa disebut ptosis kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasi untuk m. levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau terjadi ketika inervasi untuk m. levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau neuromuscular

neuromuscular junction. junction.

F.

F. Gambaran KlinisGambaran Klinis

Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan atau tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III,

atau tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, Horner’s Horner’s SyndromSyndrom ataupun penyakit ataupun penyakit sistemik lainnya. Keluhan tersebut biasanya disertai dengan ambliopia

sistemik lainnya. Keluhan tersebut biasanya disertai dengan ambliopia sekunder.sekunder.³³

Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata bagian

bagian atas atas tertutup tertutup oleh oleh palpebra palpebra superior. superior. Pada Pada kasus kasus lain, lain, beberapa beberapa orang orang (utamanya(utamanya pada

pada anak-anak) anak-anak) keadaan keadaan ini ini akan akan dikompensasi dikompensasi dengan dengan cara cara memiringkan memiringkan kepalanya kepalanya keke belakang

belakang (hiperekstensi) sebagai (hiperekstensi) sebagai usaha unusaha untuk tuk dapat melihat dapat melihat dibalik palpebdibalik palpebra superior ra superior yangyang menghalangi pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis menghalangi pandangannya. Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil tertutup mata (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi ambliopia.

seluruhnya, dapat terjadi ambliopia.^1,9^1,9

Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan tapi progresif Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan tapi progresif yang akhirnya menjadi komplit. Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, yang akhirnya menjadi komplit. Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam hari disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang timbulnya khas yaitu pada malam hari disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian menjadi permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda malam. Kemudian menjadi permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia gravis.

awal myasthenia gravis.⁵⁵

Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula

pula manifestasi manifestasi klinik klinik ptosis ptosis baru baru muncul muncul pada pada tahun tahun pertama pertama kehidupan. kehidupan. KebanyakanKebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, dibandingkan dengan otot yang normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi.

sehingga akan mengurangi kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi.

Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital.

Kondisi ini disebut sebagai miogenic ptosis kongenital.³³

(16)

16 16 Symptom/ gejala ptosis:

Symptom/ gejala ptosis:



 Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.



 Kesulitan membuka mata secara normal.Kesulitan membuka mata secara normal.



 Peningkatan produksi air mata.Peningkatan produksi air mata.



 Adanya gangguan penglihatan.Adanya gangguan penglihatan.



 Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.



 Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkatPada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

kelopak mata agar dapat melihat jelas.¹⁹¹⁹

Gambar 3.1

Gambar 3.1 Chin-up posture due to congenital ptosis of the left eye.Chin-up posture due to congenital ptosis of the left eye.

Gambar 3.2

Gambar 3.2Congenital ptosis of the left eye partially obstructing the left pupillary axis.Congenital ptosis of the left eye partially obstructing the left pupillary axis.

(17)

Gambar 3.3

Gambar 3.3 Congenital ptosis of the right eye.Congenital ptosis of the right eye.

G.

G. ^Diagnosis^Diagnosis

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan Diagnosis ptosis dapat ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui kausa dari ptosis dan derajat yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui kausa dari ptosis dan derajat beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat.

beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat.

Anamnesis:



 ^Identitas^Identitas



 Onset ptosisOnset ptosis



 Faktor yang mengurangi atau pemicuFaktor yang mengurangi atau pemicu



 Riwayat keluargaRiwayat keluarga



 Sejak pertama muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan.Sejak pertama muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan.



 Hubungannya dengan:Hubungannya dengan:



 Gerakan rahangGerakan rahang



 Gerakan mata yang abnormalGerakan mata yang abnormal



 Postur kepala yang abnormalPostur kepala yang abnormal



 Riwayat trauma atau pembedahan sebelumnyaRiwayat trauma atau pembedahan sebelumnya



 Foto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untukFoto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata.

melihat perubahan pada mata. ^14,20^14,20

Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga lapangan pandang Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga lapangan pandang pasien

pasien jadi jadi berkurang berkurang (kesulitan (kesulitan membuka membuka mata mata secara secara normal normal dan dan adanya adanya gangguangangguan

(18)

18 18

karena kornea terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah karena kornea terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

Pemeriksaan Oftalmologi Pemeriksaan Oftalmologi

Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal.

normal. Ptosis Ptosis biasanya mengindikasikan biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi lemahnya fungsi dari dari otot levator otot levator palpebrapalpebra superior

superior (otot (otot kelopak mata kelopak mata atas). atas). RataRata – – rata lebar fisura palpebra/celah kelopak mata rata lebar fisura palpebra/celah kelopak mata pada

pada posisi tengah posisi tengah adalah adalah berkisar 9 berkisar 9 mm, panjanmm, panjang g fisura palpebra fisura palpebra berkisar 28 berkisar 28 mm. mm. RataRata – – rata diameter kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila rata diameter kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila tidak ada deviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas tidak ada deviasi vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus

limbus atas atas dan dan bawah. Batas bawah. Batas kelopak mata kelopak mata atas atas biasanya biasanya menutupi menutupi 1.5 1.5 mm mm korneakornea bagian

bagian atas, atas, sehingga sehingga batas batas kelopak kelopak mata mata atas atas di di posisi posisi tengah tengah seharusnya seharusnya 4 4 mm mm diatasdiatas reflek cahaya pada kornea.

reflek cahaya pada kornea.¹⁷¹⁷

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

1.

1. Palpebra Fissure HeightPalpebra Fissure Height

Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada

Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada posisi penglihatan primer.posisi penglihatan primer.¹⁵¹⁵

Gambar 3.4 Pemeriksaan Palpebra Fissure Height.

2.

2. Margin-Reflex DistanceMargin-Reflex Distance



 Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)

Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas dengan Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas dengan pada posisi primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap normal.

pada posisi primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap normal.²⁰²⁰

(19)

Gambar 3.5 Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1).



 Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)

Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata bawah pada posisi Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata bawah pada posisi primer. Jumlah MRD1 dan MRD2 sama dengan palpebra fissure height.

primer. Jumlah MRD1 dan MRD2 sama dengan palpebra fissure height.⁸⁸

Gambar 3.6 Margin Reflex Distance 2.

3.

3. Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas)Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas)

Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebra. Akibat insersi Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebra. Akibat insersi jaringan muskulus levato

jaringan muskulus levator ke r ke dalam kulit dalam kulit sehingga membentuksehingga membentuk lid-creaselid-crease. Disinsersi. Disinsersi aponeurosis levator membentuk

aponeurosis levator membentuk lid-creaselid-crease pada posisi tinggi, ganda, dan asimetris. pada posisi tinggi, ganda, dan asimetris.

Lid-crease

Lid-crease biasanya tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis kongenital biasanya tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis kongenital biasanya

biasanya samar-samar samar-samar atau atau tidak tidak ada. ada. Ciri Ciri khaskhas lid-creaselid-crease orang Asia biasanya orang Asia biasanya rendah dan tidak jelas walaupun

rendah dan tidak jelas walaupun tidak ada ptosis.tidak ada ptosis.^8,15^8,15

Gambar 3.7 Upper Lid Crease.

(20)

20 20 4.

4. Levator FunctionLevator Function

Penderita diminta melihat ke bawah maksimal, pemeriksa memegang penggaris dan Penderita diminta melihat ke bawah maksimal, pemeriksa memegang penggaris dan menempatkan titik nol pada margo palpebra superior, juga pemeriksa menekan otot menempatkan titik nol pada margo palpebra superior, juga pemeriksa menekan otot frontal agar otot frontal tidak ikut mengangkat kelopak, lalu penderita diminta frontal agar otot frontal tidak ikut mengangkat kelopak, lalu penderita diminta melihat ke atas maksimal dan dilihat margo palpebra superior ada pada titik berapa.

melihat ke atas maksimal dan dilihat margo palpebra superior ada pada titik berapa.

Aksi levator normal 14-16 mm.

Aksi levator normal 14-16 mm.¹⁵¹⁵

Gambar 3.8 Pemeriksaan Levator Function Gambar 3.8 Pemeriksaan Levator Function 5.

5. Bells PhenomenonBells Phenomenon

Penderita disuruh menutup atau memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa Penderita disuruh menutup atau memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).

Phenomenon (+).²¹²¹

Gambar 3.9 Pemeriksaan Bells Phenomena Gambar 3.9 Pemeriksaan Bells Phenomena

(21)

T

Tababeel 3. l 3. EE yeyelili d d MMeeasurasureemmeentsnts²¹²¹ Test

Test Measurement Measurement NormalNormal PF

PF palpebral palpebral fissure fissure vertical vertical 9 9 mmmm PFd

PFd palpebral palpebral fissure fissure vertical vertical in in downgaze downgaze 2-4 2-4 mmmm MRD1

MRD1 light light reflex reflex to to upper upper lid lid margin margin 4-5 4-5 mmmm MRD2

MRD2 light light reflex reflex to to lower lower lid lid margin margin 4-5 4-5 mmmm MRD3

MRD3 margin margin to to corneal corneal light light reflex reflex in in upgazeupgaze BLF

BLF upper upper lid lid margin margin from from down down gaze gaze to to upgaze upgaze 12-18 12-18 mmmm MCD

MCD on on down down gaze gaze lid lid margin margin to to crease crease 7-10 7-10 mmmm MFD

MFD on on primary primary gaze gaze lid lid margin margin to to crease crease 4-5 4-5 mmmm MLD

MLD margin margin to to 6 6 oclock oclock limbus limbus in in upgaze upgaze 9 9 mmmm lag

lag Lagophthalmos Lagophthalmos 0 0 mmmm

Pemeriksaan Oftalmologi Lainnya:



 Tajam penglihatan dan kelainan refraksi kedua mataTajam penglihatan dan kelainan refraksi kedua mata



 Posisi kepala, elevasi dagu, posisi alis mata, dan aksi alis saat berusaha melihat kePosisi kepala, elevasi dagu, posisi alis mata, dan aksi alis saat berusaha melihat ke atas.

atas.



 Lagoftalmus (penutupan kelopak mata yang tidak sempurna)Lagoftalmus (penutupan kelopak mata yang tidak sempurna)



 Tes SchimerTes Schimer



 Sensibilitas korneaSensibilitas kornea



 Gerakan bola mataGerakan bola mata^8,15^8,15 Pemeriksaan Tambahan:

Pemeriksaan Tambahan:



 Pemeriksaan lapangan pandangPemeriksaan lapangan pandang



 Pemeriksaan farmakologi: kokain topical, tes tensilon.Pemeriksaan farmakologi: kokain topical, tes tensilon.⁸⁸

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut untuk mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan kiranya dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata dibutuhkan misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan mata dibutuhkan misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya terjadinya ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada pupil yang abnormal.

misalnya pada pupil yang abnormal.³³