BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita diabetes mellitus di Indonesia yang telah dilaporkan 12,5 juta orang pada tahun 2000 akan meningkat kira-kira menjadi 19,4 juta pada tahun 2010.
Penyakit diabetes mellitus jarang tertangani dengan benar karena kurangnya pengetahuan masyarakat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi yang serius jika tidak tertangani dengan benar seperti penyempitan pembuluh darah kapiler, koma diabetik, pembersihan luka yang tidak tepat dapat memperparah luka pada penderita diabetes mellitus. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk memeriksa gula darah ke rumah sakit atau ke puskesmas terutama bagi masyarakat ekonomi ke bawah yang merasa malas dan kekurangan biaya. Diabetes militus bukanlah penyakit yang mudah ditangani, penyakit yang bisa menyerang semua kalangan manusia ini memiliki efek yang mendukung timbulnya penyakit lain yang menyertai. Penyakit atau keadaan merugikan lain yang bisa terjadi akibat diabetes militus ini antara lain adalah gangren.
Gangren marupakan salah satu bentuk nekrosis atau matinya sel atau jaringan di suatu tempat yang sehingga berdampak luka bahkan pembusukan luka yang dapat menyebar dengan cepat. Pembusukan luka inilah yang dapat memperparah keadaan klien. Selain fisiknya yang terganggu, psikologinya juga dapat terganggu, seperti kecemasan, gangguan harga diri rendah, aktualisasi diri, dan sebagainya bahkan apabila tingkat penyebaran dan luka yang semakin berbahaya, penderita harus merelakan anggota tubuh yang terluka tersebut untuk diamputasi bahkan dapat teramputasi dengan sendirinya. Selain itu Diabetes militus juga dapat mempengaruhi proses persepsi dan sensori si penderita. Penyembuhan untuk Diabetes militus bukanlah hal yang mudah, selain uang penderita juga harus mampu mengontrol nafsu makan juga aktivitasnya. Untuk itulah penulis menulis makalah ini sebagai bentuk kepedulian penulis terhadap penyakit Diabetes militus beserta penyakit yang menyertai terutama Gangren.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari ganggren ?
2. Apa etiologi, faktor, patway dari luka ganggren ? 3. Bagaimana penatalaksanaan medis luka ganggren ? 4. Bagaimana perawatan dari luka ganggren ?
5. Bagaimana pengkajian pada pasien dengan luka ganggren
C. Tujuan
1. Agar dapat mengetahui pengertian, etiologi, faktor penyebab, dan patway dari luka ganggren.
2. Untuk dapat mengetahui penatalaksanaan medis dari luka ganggren.
3. Mengetahui bagaimana perawatan dari luka ganggren.
4. Mengetahui pengkajian pada pasien dengan luka ganggren.
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Luka Ganggren
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).
B. Etiologi
Faktor–faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolic b. Angiopati diabetic c. Neuropati diabetic Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi c. Obat
C. Patofisiologi
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemi, yaitu :
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi
sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.
D. Klasifikasi Luka Ganggren
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : 1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw callus”.
2. Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada perabaan terasa dingin.
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
E. Penatalaksanaan Medis Luka Ganggren
Pengobatan dari gangren diabetik sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus dan besar kecilnya debridement yang akan dilakukan. Dari penatalaksanaan perawatan luka diabetik ada beberapa tujuan yang ingin dicapai, antara lain :
1. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab.
2. Optimalisasi suanana lingkungan luka dalam kondisi lembab.
3. Dukungan kondisi klien atau host (nutrisi, kontrol DM, kontrol faktor penyerta).
4. Meningkatkan edukasi klien dan keluarga.
a. Debridement
Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau slough pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri. Setelah debridement, jumlah bakteri akan menurun dengan sendirinya yang diikuti dengan kemampuan tubuh secara efektif melawan infeksi. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis atau slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis). Autolysis adalah peristiwa pecahnya atau rusaknya jaringan nekrotik oleh leukosit dan enzim lyzomatik. Debridement dengan sistem autolysis dengan menggunakan occlusive dressing merupakan cara teraman dilakukan pada klien dengan luka diabetik. Terutama untuk menghindari resiko infeksi. (Gitarja W, 1999; hal. 16).
Membuang jaringan nekrosis / slough (support autolysis ), kontrol terhadap infeksi / terhindar dari kontaminasi, nyaman digunakan dan menurunkan rasa sakit saat mengganti balutan dan menurunkan jumlah biaya dan waktu perawatan (cost effektive). Jenis balutan: absorbent dressing, hydroactive gel, hydrocoloid. (Gitarja, 1999; hal. 16).
b. Terapi Antibiotika
Pemberian antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman. (Sutjahyo A, 1998; hal. 8).
c. Nutrisi
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60% kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20%
kalori protein. (Tjokroprawiro, A, 1998; hal. 26).
F. Tipe Balutan Luka Ganggren 1. Cara Konvensional:
Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9%
dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
2. Menggunakan Balutan Modern
Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik debridement dan digunakan pada luka partial thickness.
Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus.
Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendudkung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
Hidroselulosa : Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.
Calsium Alginate : Digunakan sebagai absorban, mendukung granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah.
Metcovasin : Digunakan untuk memproteksi kulit, mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi / superficial.
Mycostatine dan Metronodazole : Berguna untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Keluhan utama:
Rasa kesemutan pd kaki/tungkai bawah, rasa raba yg menurun, luka yg tdk sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
Riwayat penyakit sekarang:
Kapan terjadinya luka, penyebab, upaya yang telah dialkukan untuk mengatasinya.
Riwayat kesehatan dahulu:
Riwayat DM atau penyakit-penyakit lain yg ada kaitan dengan defisiensi insulin, mis: penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, aterosklerosis.
Riwayat kesehatan keluarga:
Menderita DM, atau penyakit keturunan yg dapat menyebabkan defisiensi insulin.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b. Kerusakan integritas kulit b/d adanya gangren pada ekstremitas c. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik jaringan.
d. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah.
e. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan b/d kurang informasi.
f. Gangguan gambaran diri b/d perubahan salah satu anggota tubuh.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Kriteria Hasil :
Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler.
Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis.
Kulit sekitar luka teraba hangat.
Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
Sensorik dan motorik membaik 1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi.
Intervensi :
Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah.
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
b. Kerusakan integritas kulit b/d adanya gangren pada ekstremitas.
Kriteria Hasil :
Berkurangnya oedema sekitar luka.
Pus dan jaringan berkurang.
Adanya jaringan granulasi.
Bau busuk luka berkurang.
Intervensi :
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iskemik jaringan.
Kriteria Hasil :
Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang.
Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri.
Pergerakan penderita bertambah luas.
Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
8. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Intervensi :
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Ciptakan lingkungan yang tenang .
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
d. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) b/d meningkatnya kadar gula darah.
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda infeksi tidak ada.
Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Intervensi :
Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.
Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
e. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan b/d kurang informasi.
Kriteria Hasil :
Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.
Intervensi :
Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.
Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan).
f. Gangguan gambaran diri b/d perubahan salah satu anggota tubuh.
Kriteria Hasil :
Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.
Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.
Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Intervensi :
Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
BAB III PENUTUP
A.
Kesimpulan
Gangren adalah nekrosis yang di sertai pembusukan jaringan, yang ssering sebagai akibat kerja kuman tertentu, misalnya Klostridia. Jaringan yang terkena tampak berwarna hitam karena penimbunan senyawa sulfida, besi dari Hb yang rusak. Jadi nekrosis isemik bagian distal anggota tubuh dapat menjadi gangren bila mengalami infeksi yang sesuai. Karena kuman klostridia yang sangat sering ditemukan dalam usus, jaringan usus yang nekrosis akan mudah menjadi gangrene (gangren basah). Pada jari kaki, sebagai akibat obstruksi arteri yang grandual atau obstruksi pembuluh darah kecil pada artherosklerosis atau diabetes militus (gangren kering). Pada gangren ini terbentuk batas pemisah antara daerah gangrene dengan jaringan sekitarnya yang masih hidup. Gas gangren merupakan akibat dari infeksi clostridium perfringens.
Gejala umum penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau keram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat (Subjahyo A,1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang semakin tajam.
DAFTAR PUSTAKA
1. I.C.E Underwood. Patologi Umum & Sistematik. Jakarta: EGC, 1999
2. PS Barbara c.Lang. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan, 1996
3. Sylvia Anderson Price. Patofisiologi
4. misnadiraly. Diabetes Militus Ulcer, Gangrene, Infeksi. Jakarta: Pustaka Populer Obor , 2006
5. Black, Joyce M. M.S.N (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care , (Fifth Edition). Philadelphia : W.B.
Saunders Company.
6. Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
7. Carpenito, Lynda Juall (2000). Diagnosa Keperawatan , (Edisi keenam).
Jakarta : Penerbit EGC.
8. Ignatavicius, Donna D. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach W.B Saunders Company.
9. Luckman and Sorensens (1997). Medical Surgical Nursing, A Psychophysiology Approach. Fourth Edition. W.B. Saunders.
10. Lewis, Sharon Mantik, R.N. FAAN (2000). Medical Surgical Nursing , (Fifth Edition), St. Louis, Missouri : Mosby Inc.
11. Price, Sylvia Anderson, Ph.D, R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , (Edisi keempat), Jakarta : EGC.
12. R. Syamsuhidayat, Wim de Jong (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah
