I. Berangkat dari : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
II. Tiba di : Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
III. Tiba di : Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Pada tanggal :
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : (tempat kedudukan) Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan,
Dra. R.R. Sutaris, M.Pd.
NIP 19650110 199203 2 002
VI. Catatan lain-lain : VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
√
√
