BERITA ACARA SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN SEKOLAH SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014
Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ………. tahun ……….
,bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Mat Rai Faridin, MM NIP : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 UJIAN SEKOLAH SD/MI Tahun 2014.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Penyelenggara UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun 2014.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima Naskah Soal UJIAN SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UJIAN SEKOLAH SD / MI tahun pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :
NO. NAMA DOKUMEN KODE JUMLAH SAMPUL KET
BESAR KECIL
1 Naskah Bahasa Indonesia 2 Naskah Matematika 3 Naskah IPA
2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UJIAN SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan baik dan lengkap .
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Pihak Kedua Pihak Pertama
____________________ Drs. Mat Rai Faridin, MM
NIP. NIP. 196506 151987031022
SAKSI – SAKSI :
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD/MI TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014
Pada hari ini ……….. tanggal ……….. bulan ………. tahun ………. bertempat di Sub Rayon 06 Kecamatan Gubeng Jl. Pucang Windu No.1 Surabaya ,yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Penyelenggara UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun 2014 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Drs. Mat Rai Faridin, MM NIP. : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 UJIAN SEKOLAH SD/MI Tahun 2014 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima Lembar Jawab Komputer ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD/ MI Tahun Pelajaran 2012/2013 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua lembar jawab Komputer ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD / MI tahun pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :
NO. NAMA DOKUMEN KODE JUMLAH SAMPUL KET
BESAR KECIL
1 LJK Bahasa Indonesia 2 LJK Matematika 3 LJK IPA
2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawab Komputer ( LJK ) UJIAN SEKOLAH SD / MI Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan lengkap / tidak lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Pihak Kedua Pihak Pertama
Drs. Mat Rai Faridin, MM _______________________
NIP. 196506 15198703 1 022 NIP.
SAKSI – SAKSI :
1. Tanda Tangan 2. Tanda Tangan :
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan : Pengawas
