BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ...
a. Telah diselenggarakan ... dari pukul ... sampai pukul ...
Pada Sekolah : SD Negeri Cemoro Satu Atap
Ruang : ...
Jumlah siswa seharusnya : ... orang.
Jumlah siswa yang tidak hadir : ... orang.
Jumlah siswa yang hadir : ... orang, yakni nomor : ...
...
...
...
...
...
siswa yang tidak hadir : ... orang, yakni nomor : ...
...
Telah dibuka sampul ... untuk Mata Pelajaran ... di ruang kelas disaksikan oleh siswa, yang berisi:
Lembar Soal = ... eksemplar.
Lembar Jawaban = ... eksemplar.
Berita Acara = ... eksemplar.
Daftar Hadir = ... eksemplar.
Daftar Nilai = ... eksemplar.
Sebelum dibuka, sampul soal masih dalam keadaan baik.
b. Catatan selama pelaksanaan Ujian Akhir Sekolah *)
...
...
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara :
Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. Nama : ... 2. Nama : ...
3. NIP : ... 3. NIP : ...
Keterangan :
*) Diisi apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian Soal, Lembar Jawaban, Lembar Berita Acara, Lembar Daftar Hadir, dan Lembar Daftar Nilai.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran) 3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
DAFTAR NILAI PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Kab/Kota : Temanggung Ruang : I
No Nama Siswa
Nilai
Dengan Huruf Dengan Angka
Pemeriksa I Pemeriksa II Rata-rata
1. ALFAN SUWARDI ... ... ... ...
2. SITI AMINAH ... ... ... ...
3. ALIF MAULANA ... ... ... ...
4. DIMAS SETIYO MUDO ... ... ... ...
5. RAFI KURNIAWAN ... ... ... ...
6. ROBIYATI ... ... ... ...
7. ROHIM ... ... ... ...
8. ROHMAN ... ... ... ...
9. ROMI ... ... ... ...
10. SOLIHIN ... ... ... ...
11. SUTRISNO ... ... ... ...
12. YAYUK ... ... ... ...
13. NOVA DWI PURWANTI ... ... ... ...
14. AGUS MUSLIMIN ... ... ... ...
15. BUNAWAN ... ... ... ...
16. FATIKA YULFA ... ... ... ...
17. FERONIKA ISWANTI ... ... ... ...
18. IIN FITRI ROHAYANI ... ... ... ...
19. IMRON ... ... ... ...
20. ISMA’IL HASAN ... ... ... ...
Pemeriksa I Pemeriksa II
... ...
NIP NIP
DAFTAR NILAI PENYELENGGARAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Kab/Kota : Temanggung Ruang : II
No Nama Siswa
Nilai
Dengan Huruf Dengan Angka
Pemeriksa I Pemeriksa II Rata-rata
21. KARLINA ... ... ... ...
22. LINDA WINARSIH ... ... ... ...
23. MANTO PANUNTUN ... ... ... ...
24. USWATUN HASANAH ... ... ... ...
25. UUN DIAN RACHMA ... ... ... ...
26. YODIA ASTI NINGRUM ... ... ... ...
27. ROFIK ... ... ... ...
28. ANDI SARONTO ... ... ... ...
29. BRIGITA YUMIYAH ... ... ... ...
30. CHANI FATUS SILVI ... ... ... ...
Pemeriksa I Pemeriksa II
... ...
NIP NIP
DAFTAR NILAI PENYELENGGARAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Kab/Kota : Temanggung Ruang : III
No Nama Siswa
Nilai
Dengan Huruf Dengan Angka
Pemeriksa I Pemeriksa II Rata-rata
31. ROHMAT HIDAYAT ... ... ... ...
32. EKO SETIYOKO ... ... ... ...
33. HILAL FANITIK ... ... ... ...
34. JAKFAR SODIK ... ... ... ...
35. MARGARETA RIA
KRISTI ... ... ... ...
36. PETRUS CLEVER ADI
KURNIAWAN ... ... ... ...
37. RAHMAT HIDAYAT ... ... ... ...
38. RENDI HERMAWAN ... ... ... ...
39. RIYA ROSITA ... ... ... ...
40. ROBIYANI ... ... ... ...
41. ROBIYATUN HASANAH ... ... ... ...
42. ELIS ... ... ... ...
43. HESTIN INDRIYANI ... ... ... ...
44. GELRILDA SALSABILA ... ... ... ...
Pemeriksa I Pemeriksa II
... ...
NIP NIP
DAFTAR HADIR SISWA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Ruang : I
No Nomor Peserta Nama Siswa Tanda Tangan
1 14 – 528 – 001 – 8 ALFAN SUWARDI 1.
2 14 – 528 – 002 – 7 SITI AMINAH 2.
3 14 – 528 – 003 – 6 ALIF MAULANA 3.
4 14 – 528 – 004 – 5 DIMAS SETIYO MUDO 4.
5 14 – 528 – 005 – 4 RAFI KURNIAWAN 5.
6 14 – 528 – 006 – 3 ROBIYATI 6.
7 14 – 528 – 007 – 2 ROHIM 7.
8 14 – 528 – 008 – 9 ROHMAN 8.
9 14 – 528 – 009 – 8 ROMI 9.
10 14 – 528 – 010 – 7 SOLIHIN 10.
11 14 – 528 – 011 – 6 SUTRISNO 11.
12 14 – 528 – 012 – 5 YAYUK 12.
13 14 – 528 – 013 – 4 NOVA DWI PURWANTI 13.
14 14 – 528 – 014 – 3 AGUS MUSLIMIN 14.
15 14 – 528 – 015 – 2 BUNAWAN 15.
16 14 – 528 – 016 – 9 FATIKA YULFA 16.
17 14 – 528 – 017 – 8 FERONIKA ISWANTI 17.
18 14 – 528 – 018 – 7 IIN FITRI ROHAYANI 18.
19 14 – 528 – 019 – 6 IMRON 19.
20 14 – 528 – 020 – 5 ISMA’IL HASAN 20.
Jumlah siswa yang hadir : ... orang.
Jumlah siswa tidak hadir : ... orang.
Jumlah siswa keseluruhan : ... orang.
Pengawas I Pengawas II
... ...
NIP NIP
DAFTAR HADIR SISWA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Ruang : II
No Nomor Peserta Nama Siswa Tanda Tangan
21 14 – 528 – 021 – 4 KARLINA 21.
22 14 – 528 – 022 – 3 LINDA WINARSIH 22.
23 14 – 528 – 023 – 2 MANTO PANUNTUN 23.
24 14 – 528 – 024 – 9 USWATUN HASANAH 24.
25 14 – 528 – 025 – 8 UUN DIAN RACHMA 25.
26 14 – 528 – 026 – 7 YODIA ASTI NINGRUM 26.
27 14 – 528 – 027 – 6 ROFIK 27.
28 14 – 528 – 028 – 5 ANDI SARONTO 28.
29 14 – 528 – 029 – 4 BRIGITA YUMIYAH 29.
30 14 – 528 – 030 – 3 CHANI FATUS SILVI 30.
Jumlah siswa yang hadir : ... orang.
Jumlah siswa tidak hadir : ... orang.
Jumlah siswa keseluruhan : ... orang.
Pengawas I Pengawas II
... ...
NIP NIP
DAFTAR HADIR SISWA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah : SD Negeri Cemoro Mata Pelajaran : ...
Ruang : III
No Nomor Peserta Nama Siswa Tanda Tangan
31 14 – 528 – 031 – 2 ROHMAT HIDAYAT 31.
32 14 – 528 – 032 – 9 EKO SETIYOKO 32.
33 14 – 528 – 033 – 8 HILAL FANITIK 33.
34 14 – 528 – 034 – 7 JAKFAR SODIK 34.
35 14 – 528 – 035 – 6 MARGARETA RIA KRISTI 35.
36 14 – 528 – 036 – 5 PETRUS CLEVER ADI
KURNIAWAN 36.
37 14 – 528 – 037 – 4 RAHMAT HIDAYAT 37.
38 14 – 528 – 038 – 3 RENDI HERMAWAN 38.
39 14 – 528 – 039 – 2 RIYA ROSITA 39.
40 14 – 528 – 040 – 9 ROBIYANI 40.
41 14 – 528 – 041 – 8 ROBIYATUN HASANAH 41.
42 14 – 528 – 042 – 7 ELIS 42.
43 14 – 528 – 043 – 6 HESTIN INDRIYANI 43.
44 14 – 528 – 044 – 5 GELRILDA SALSABILA 44.
Jumlah siswa yang hadir : ... orang.
Jumlah siswa tidak hadir : ... orang.
Jumlah siswa keseluruhan : ... orang.
Pengawas I Pengawas II
... ...
NIP NIP
