Nomor : Lampiran :
Perihal : Izin Melaksanakan PKL Kepada Yth :
Sehubungan dengan Mata Kuliah PKL (Praktek Kerja Lapang) yang diprogram oleh mahasiswa Program Studi Sarjana Matematika Jurusan Matematika Fakultas MIPA Universitas Brawijaya di bawah ini:
Nama :
NIM :
Mohon yang bersangkutan dapat diizinkan untuk melaksanakan PKL di Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.
Waktu Pelaksanaan :
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Malang, Ketua Jurusan
Ratno Bagus Edy Wibowo, S.Si., M.Si., Ph.D.
NIP. 19750908 200003 1 003
Tembusan:
PD I FMIPA Universitas Brawijaya Arsip
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PKL
Nama Mahasiswa : ……….
NIM : ……….
Program Studi : ……….
Tempat Pelaksanaan PKL : ……….
Tanggal Pelaksanaan : ……….
Judul Laporan PKL : ……….
Malang, ……….
………
NIM.
Catatan:
Blanko DIKEMBALIKAN ke Pengajaran Jurusan Matematika dengan syarat setiap mahasiswa menyerahkan:
1. Lembar Evaluasi Penilaian PKL yang asli.
2. Fotokopi surat bukti telah melaksanakan PKL yang disahkan oleh instansi tempat PKL.
3. Log Book Aktivitas Harian PKL.
4. Laporan PKL rangkap 2.
Berkas pendaftaran akan DITERIMA apabila semua syarat telah DILENGKAPI.
BERITA ACARA UJIAN PKL
Pada Hari : ……….
Tanggal : ……….
Jam : ……….
Ruang Ujian : ……….
TELAH DIUJI
Nama : ……….
NIM : ……….
No. Kategori Nilai Bobot Nilai x Bobot
1. Pembimbingan:
a. Dosen Pembimbing PKL 20 % b. Pembimbing PKL Instansi 40 % 2. Nilai Ujian:
a. Dosen Pembimbing PKL 20 %
b. Dosen Penguji 20 %
TOTAL NILAI NILAI HURUF
Tempat Pelaksanaan PKL : ……….
Tanggal Mulai PKL : ……….
Tanggal Selesai PKL : ……….
Malang, ……….
Dosen Pembimbing PKL Dosen Penguji
……… ………
NIP. NIP.
FORMULIR PERSETUJUAN UJIAN PKL
Untuk melengkapi persyaratan UJIAN PKL, maka pada:
Hari : ……….
Tanggal : ……….
Telah diperiksa dan disetujui laporan PKL dengan
Nama : ……….
NIM : ……….
Judul : ……….
Tempat PKL : ……….
Tanggal Pelaksanaan : ……….
Malang, ……….
Dosen Pembimbing PKL
………
NIP.
LOG BOOK AKTIVITAS HARIAN PKL
Nama : ………
NIM : ………
Tempat PKL : ………
Tangga
l Jam
Mulai Jam
Selesai Penjelasan
Kegiatan Relevansi dengan
laporan Tanda
Tangan Mahasisw
a
Tanda Tangan Pembimbin g Lapangan Inline Tidak
Inline
