BERKAS SEKOLAH
SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024 JULI - DESEMBER 2023
Nama Sekolah :
NPSN :
Kapanewon :
Jenjang : (TK / KB / TPA / SPS)
Nomor HP :
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2023 KOP SEKOLAH
NPSN :
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Sekolah/Lembaga :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga
menyatakan bahwa Data Nominatif Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PNS dan Non PNS) jenjang TK dan PAUD telah diteliti kebenarannya. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan perarturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipertanggung jawabkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, ……….
Kepala Sekolah, Materai 10.000
(.……….……….) NIP. ………
(pada HVS warna hijau muda)
1. Formulir Data Sekolah
FORMULIR DATA SEKOLAH
1. NPSN : __________ (xxxxxxxx)
2. Nama Sekolah : ______________________________________
3. Jenjang : TK / KB / TPA / SPS / Pos PAUD
4. Kapanewon : ___________________
5. Status Sekolah : ___________________ (Negeri / Swasta) 6. Nomor SK Ijin Operasinal Pendirian Sekolah : ______________________________________
7. TMT SK Ijin Operasinal Pendirian Sekolah : _____________________ (dd/mm/yyyy) 8. Nomor Telepon Sekolah : _____________________
9. Alamat Email Sekolah (Jika Ada) : _____________________
10. Alamat Lengkap Sekolah : ______________________________________
No Rombel / Rentang Usia
Jumlah Rombel
Alokasi Waktu
Siswa Laki- laki
Siswa Peremp uan
Total Siswa
Pendidik Laki - laki
Pendidik Perempuan
Total Pendidik
Tenaga Kependidik an
1.
2.
3.
dst
11. Nama Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga : _____________________
12. Status Kepegawaian : PNS / Non PNS
13. NIP Kepala Sekolah (jika PNS) : _____________________
14. NUPTK Kepala Sekolah : _____________________
15. TMT Jabatan Kepala Sekolah : _____________________
16. Tanggal Lahir Kepala Sekolah : _____________________ (dd/mm/yyyy) 17. Status Sertifikasi Kepala Sekolah : Sudah/ Belum/ Tidak
18. Tahun Lulus Sertifikasi : _____________________
19. Pendidikan Terakhir Kepala Sekolah : ___________________ (misal: SMA/S1/S2/S3) 20. Nomor Telepon Kepala Sekolah (Pribadi) : _____________________
Sleman,
Kepala Sekolah/ Kepala Lembaga
...…
(pada HVS warna hijau muda)
2. Struktur Program
Kurikulum Tahun
Ajaran 2023/20 2 4
(dilampirkan sesuai dengan format
sekolahan)
(pada HVS warna hijau muda)
3. Daftar Nominatif
Guru dan Tenaga
Kependidikan
(format sesuai dengan yang ada di Blanko
Nominatif)
(pada HVS warna hijau muda)
4. SK Pembagian
Tugas Mengajar dan Jadwal Mengajar
CONTOH SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR
Lampiran SK Nomor : Tanggal :
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR TK / KB / TPA / SPS ...
SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024
NO NAMA NIP / NUPTK JABATAN KODE GURU
JUMLAH
JAM KELAS JUMLAH SISWA 1 Nama Kepala
Sekolah xxxx xxxx xxxx Kepala
Sekolah A 24
B 22
2 Nama Guru 1 xxxxxxxx xxxxxx Guru Kelas TK B 24 3 Nama Guru 2 xxxxxxxx xxxxxx Guru Kelas TK C 24
A1 24
4 Nama Guru 3 GTT Guru Kelas TK D 24
5 Nama Guru 4 xxxx xxxx xxxx Guru Kelas TK E 24
A2 23
6 Nama Guru 5 GTT Guru Kelas TK F 24
Sleman, ...
Kepala TK/KB/TPA/SPS ...,
NIP (jika KS PNS Definitif)
(pada HVS warna hijau muda)
5. SK Pembagian
Tugas Pegawai /
Staf
CONTOH SK PEMBAGIAN TUGAS PEGAWAI/STAF
Lampiran SK Nomor : Tanggal :
PEMBAGIAN TUGAS PEGAWAI/KARYAWAN/STAF SEMESTER I TAHUN AJARAN 2023/2024
NO NAMA NIP / NUPTK JABATAN URAIAN TUGAS
JUMLAH JAM KERJA
1 xxxxxxxx xxxxxx x Staf TU Administrasi, Bendahara 37,5
2 PTY Staf Umum Penjaga Sekolah 37,5
Kepala ...
...
(pada HVS warna hijau muda)
6. Laporan Keadaan
Rombongan Belajar
CONTOH LAPORAN DATA ROMBEL (Nama Kelas disesuaikan dengan kondisi Sekolah)
KOP SEKOLAH
DATA ROMBONGAN BELAJAR DAN JUMLAH SISWA
NO NAMA KELAS *)
JUMLAH
SISWA JUMLAH SISWA
JUMLAH SISWA BERDASARKAN AGAMA
JUMLAH SISWA
L P ISLAM KATHO
LIK KRISTEN HINDU BUDHA LAINNYA
1 KELAS A1
2 KELAS A2
3 KELAS B1
4 KELAS B2
JUMLAH TOTAL
Sleman, Kepala
TK/KB/TPA/SPS ...
...
NIP (Jika KS Definitif)
*) diisi sesuai dengan kondisi sekolah
