Blokade Konduksi pdf

Blokade Konduksi

Pada bab

iniAnda

akan belajar:

apa itu blokade konduksi

bahwa ada beberapa tipe blokade konduk- si yang dapat bertempat

di

antara nodus sinus dannodusAV, beberapa di antaranya ada yangtidak perlu terlalu dikhawatirkan dan ada yang dapat membunuh.

bagaimana mengenali setiap blokade AV

ini

pada EKG

bahwa blokade konduksi di

^ventrikel,

yang disebut blokade cabang berkas, mu- dah dikenali pada EKG.

bahwa kadang konduksi yang

hanya melewati seutas cabang berkas dapat di- blokade.

bagaimana mengenali kombinasi bloka- de-blokade

AV

dan blokade cabang ber- kas pada EKG

pacu

jantung

apa yang digunakary dan bagaimana gambaran ledakan aktivitas listriknya pada EKG

mengenai kasus Sally M. yang akanmeng- gambarkan pentingnya mengetahui saat gangguan hantaran benar-benar meng- ganggu.

1.

2.

aJ.

4.

5.

6.

7.

8.

& Apa itu Blokade Konduksi?

Setiap obstruksi atau perlambatan pada

jalur

konduksi

listrik

normal disebut blokade konduksi.'

Blokade konduksi ^dapat terjadi di mana pun pada sistem konduksi jantung. Ada tiga tipe blokade konduksi berdasarkan lokasi anatomik- nya:'

1,. Blokade nodus sinus

-

Merupakan blokade

jelas keluar

sinus yang telah kita bahas pada bab sebelumnya. Pada keadaan ini, nodus sinus mencetuskan impuls seperti biasa, tetapi gelombang depolarisasi segera diblokade dan tidak dihantarkan ke jaringan atrium. Pada EKG,

ia

tampak seperti jeda pada siklus jantung normal. Kita tidak akan membahasnya lebih lanjut.

2.

Blokade AV

-

^Istilah

ini

^merujuk pada setiap blokade konduksi

di

antara nodus sinus dan serabut Purkinje. Perhatikan bahwa blokade

ini

meliputi nodus AV dan berkas His.

3.

Bloknde cabang berkas

-

Sesuai dengan namanya, blokade cabang berkas merujuk pada blokade konduksi di salah satu atau kedua cabang berkas ventrikel. Kadang, hanya sebagian dari salah satu cabang berkas yang mengalami blokade; keadaan

ini

disebut

blokade fasikular.

blokade nodus sinus

blokade AV

blokade cabang berkas

Gambar kasar ini menunjukkan lokasi khas tiga blokade konduksi utama.

Blokade AV

Ada 3 varian blokade AV, yakni derajat pertama, derajat kedua dan derajat ketiga (benar-benar tegas). Ketiganya didiagnosis

dari

pemeriksaan yang

teliti

tpada hubungan gelombang P dengan kompleks _QRS.

Blcjkade AV Derajat Pertama

Blokade AV derajat pertama ditandai dengan

memanjangnya perlambatan konduksi pada nodus AV atau berkas

His

(ingat bahwa berkas

His -

atau berkas

dari His,

bergantung

pilihan hatimu -

termasuk dalam sistem konduksi yang terietak tepat

di

bawah nodus AV. Pemeriksaan

EKG

12-sadapan

rutin tidak

dapat membedakan antara

blokade pada nodus AV dan blokade pada berkas

His).

Gelombang depolarisasi biasanya menyebar dari nodus sinus melalui atrium, tetapi pada saat mencapai nodus AV, gelombang

ini

ditahan lebih lama daripada biasanya (sepersepuluh detik). Akibatnya, interval PR

- waktu dari

awal depolarisasi

atrium

sampai awal depolarisasi

ventrikef

satu periode yang mencakup hambatan

di

nodus

AV -

menjadi lebih panjang.

Untuk mendiagnosis blokade AV derajat satu, hanya perlu interval PR yang

lebih

lama dari 0,2 detik.

Pada blokade

AV

derajat satu, walaupun ada hambatan

di

nodus

AV

atau berkas

His,

setiap

impuls atrium

pada

akhirnya

berhasil melewati nodus AV

untuk

mengaktivasi ventrikel. Karena

itu,

untuk lebih tepatnya, blokade AV derajat pertama sebenarnya bukan benar- benar

"blokade",

tetapi lebih berupa perlambatan konduksi. Setiap kompleks _QRS didahului oleh gelombang P tunggal.

Blokade AV derajat satu. Perhatikan interval PR yang memanjang.

Lokasi blokado

Blokade

AV

derajat satu sering

dijumpai

pada

jantung normaf tetapi ia juga dapat

merupakan

tanda awal penyakit

degeneratif sistem

konduksi

atau manifestasi sesaat

miokarditis

atau toksisitas obat. Dengan sendirinya, ia tidak perlu diobati.

Blokade

AV

Derajat Dua

Pada blokade

AV

derajat dua,

tidak

semua

impuls atrium

mampu melewali nodus

AV

menuju ventrikel. Karena beberapa gelombang P gagal dihantarkan ke dalam ventrikel, rasio gelombang P terhadap kompleks _QRS lebih besar dari 1:1.

Agar lebih

^semarak, terdapat dua

tipe

blokade

AV

derajat dua:

Bloknde AV derajai dua Mobitz tipe

I

yang lebih sering disebut blokade Wenckebach, danblokade AV ^{derajat dua} Mobitz tipe II.

Blokade Wenckebach

Blokade Wenckebach

hampir selalu

disebabkan

oleh blokade di

dalam nodus AV. Namury efek

iistrik

blokade wenckebach bersifat

unik.

Blokade atau hambatan

ini

bervariasi,

yaitu

bertambah ^kuat pada setiap impuls berikutnya. Setiap impuls atrium yang berurutan mengalami perlambatan yang semakin panjang di nodus AV sampai suatu saat satu

impuls

(biasanya setiap impuls ketiga atau keempat) gagal melewatinya. ^Gambaran yang

Anda lihat

pada EKG adalah pemanjangan gelombang

PR yang

_Progresif

pada setiap

^denyut, dan kemudian ada gelombang P yang mendadak

tidak diikuti

oleh kompleks QRS (" dropped beat"). Sesudah denyut yang hilang ini (ketika kompleks _QRS

tidak muncul)

rangkaian

ini

berulang

sendiri

terus menerus, dan seringkali mempunyai keteraturan yang mengesankan.

Gambar

berikut

menunjukkan blokade Wenckebach 4:3, ketika

setiap impuls atrium keempat

gagal merangsang

ventrikel,

dan menghasilkan rasio empat gelombang ^P

untuk

setiap tiga kompleks QRS.

Blokade AV

l-

^rar

Lokasl blokado Mobitr tlp6 I

Blokade AV derajat dua Mobitz tipe I (blokade Wenckebach). lnterval PR secara progresif menjadi lebih panjang sampai satu kompleks QRS hilang.

Untuk

mendiagnosis

blokade

Wenckebach

diperlukan

adanya pemaniangan

progresif

setiap

interval

PR yang

berurutan

sampai satu gelombang P gagal dihantarkan

melalui

nodus

AV

sehingga

tidak diikuti

kompleks _QRS.

Blokade Mobitz Tipe ll

Blokade

Mobitz tipe II

biasanya disebabkan oleh blokade

di

bawah

nodus AV pada berkas His. Blokade ini menyerupai

blokade Wenckebactu yaitu dalam hal blokade beberapa impuls atrium (tetapi

tidak

semua)

yang

dihantarkan

menuju ventrikel. Namun,

tidak terjadi pemanjangan progresif interval PR. Konduksinya lebih berupa fenomena sll-or-none (ya atau

tidak

sama sekali). EKG menunjukkan

dua

atau

lebih denyut normal

yang mempunyai

interval

PR yang normal, kemudian gelombang P yang

tidak diikuti

kompleks _QRS (denyut

hilang).

Siklus

ini

kemudian beruiang. Rasio

denyut

yang dihantarkan dengan

denyut

yang

tidak

dihantarkan

jarang

adalah konstan, dengan rasio gelombang P terhadap kompleks _{QRS selalu} berubah-ubah

mulai

dari ^2:1, sampai 3:2 dan sebagainya.

162

-l 4

Blokade Konduksi

Blokade AV derajat dua Mobitz tipe ll. Pada EKG, setiap gelombang P ketiga tidak diikuti oleh kompleks QRS (denyut hilang)

Untuk

mendiagnosis blokade

Mobitz tipe II diperlukan

adanya denyut yang hilang tanpa pemanjangan progresif interval PR.

Blokade AV

Apakah lni Blokade Wenckebach atau Blokade Mobitz Tipe ll?

Bandingkan manifestasi elektrokardiografik blokade Wenckebach dan blokade Mobitz tipe

II

pada EKG di bawah ini:

(A) Blokade Wenckebach dengan pemanjangan progresif interval PR

(8) Blokade Mobitz tipe ll dengan interval PR konstan.

Natu karena sekarang Anda sudah menjadi seorang pakar, lihatlah EKG di bawah ini. Apakah ini merupakan contoh blokade Wenckebach atau blokade Mobitz tipe II?

Blokade Konduksi

Baiklah,

ini

pasti merupakan contoh blokade jantung derajat dua yang mempunyai rasio gelombang P terhadap kompleks _QRS sebesar 2:1., tetapiAnda cukup pandai jika Anda menyadari bahwa sulit untuk membedakan antara blokade Wenckebach dan blokade Mobitz tipe II.

Perbedaan antara keduanya bergantung pada adanya pemanjangan PR yang progresif; tetapi pada rasio 2:1, ketika setiap kompleks _QRS yang lain hilang, sulit untuk mencari perbedaan ini.

Bila

keadaan

memungkinkan untuk mencari

perbedaan yang lebih akurat, harus dicari perbedaan antara blokade Wenckebach dan blokade AV derajat dua Mobitz tipe II. Blokade Wenckebach biasanya disebabkan oleh blokade konduksi yang terletak

tinggi di

nodus AV.

Blokade

ini

selalu bersifat sementara dan

jinak,

dan jarang berubah menjadi blokade

jantung

derajat

tiga (lihat

^halaman

berikut)

yang dapat berbahaya dan bahkan mengancam jiwa.

Blokade Mobitz tipe

Ii

biasanya disebabkan oleh blokade konduksi

di

bawah nodus

AV di

suatu tempat pada berkas His. Walaupun ^lebih jarang ditemui daripada blokade Wenckebach" blokade

ini

jauh lebih menakutkan; sering menandai penyakit jantung yang berat dan dapat mendadak berubah menjadi blokade jantung derajat tiga.

Blokade

jantung Mobitz tipe II

sering memerlukan pemasangan pacu jantung, sementara blokade Wenckebach acap

kali tidak

perlu ditangani.

Di ,sini; _ada, sedikit ^pemahaman teknis yang sebenarnya dapat Anda abaikan; ^kecuali jika _Anda ,berencana untuk',menjadi seorang dokter spesialis.jantung,Pada kasus blokade AV derajat dua dengan'rasio 2'1, seperti ^ya n$ dilunju kkan, p'ada halaman. seb€t.umnya, ada satu cara untuk menentukan lokasi blokade dan menentukan seberapa serius masalahnya.

Dapatkah Anda memikirkan bagaimana melakukannya?

'' '.,seperti Vang telah rdijelaskan ,sebelumnya. etektrokardiogiafi ^berkas His:akan melakukan tugas ini: Elektroda,kecil:yang dimasukkan ke dalam daerah ber:kas'His dapat mengenali apakah lokasi blokade terletak di atas,

di dalam, atau di bawah berkas Hls dan karenanya dapat meramalkan pr,ognosis pasien dengan tepat, yaitu kemungkinan perubahan menjadi blokade jantung derajat tiga,

Blokade AV

l_

^ras

Blokade AV Derajat Tiga

Blokade jantung derajat

tiga

ad,alah "rajartya" blokade jantung. Tidak ada impuls atrium yang berhasil lewat untuk mengaktivasi ventrikel.

Oleh

karena

itu, blokade ini

seqing

disebut

blokade

jantung

total.

Blokade dapat berlokasi pada nodus AV atau

di

bawahnya. Ventrikel merespons keadaan berbahaya

ini

dengan menghasilkan irama lolos yang

tidak

adekuat, biasanya sebesar 30 sampai 45 denyut per menit (denyut lolos idioventrikular). Atrium dan ventrikel tetap berkontraksi, tetapi sekarang mereka melakukannya dengan frekuensi intrinsiknya sendiri, yaitu sekitar 60 sampai 100 denyut per menit untuk a!5ium, dan 30 sampai 45 denyut per menit untuk ventrikel. Pada blokade jantung total, atrium dan-ventrikel sebenamya saiing tidak berhubungan dan dipisahkan

oleh

penghalang blokade

konduksi total yang

absolut.

Kami telah menjelaskan situasi seperti

ini

pada pembahasan tentang takikardia ventrikel: situasi

ini

disebut ^disosiasi

AV

dan merujuk pada keadaan ketika atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacu jantung yang independen.

Komungkinan lokasi-lokasi blokade AV 3'

Blokade Konduksi

EKG pada blokade jantung derajat tiga menunjukkan gelombang P yang berbaris sepanjang strip irama dengan frekuensi seperti biasa, (60 sampai L00 denyut per menit) tetapi tidak mempunyai hubungan dengan kompleks _QRS yang muncul dengan frekuensi lolos yang jauh

lebih

lambat. Kompleks _QRS tampak lebar

dan

aneh seperti PVC, karena mereka berasal dari ventrikel.

Blokade AV derajat tiga. Gelombang P muncul dengan interval teratur sebagai- mana kompleks QRS, tetapi mereka tidak mempunyai hubungan satu sama lain.

Kompleks QRS tampak lebar yang menyatakan bahwa ia berasal dari ventrikel.

Blokade AV

l_

^rot

Walaupun irama lolos ventrikel dapat menyerupai PVC

yang berjalan lambat (takikardia ventrikular lambat), ada satu perbedaan penting: PVC bersifat prematur, terjadi sebelum denyut berikutnya,

dan

bahkan

VT yang paling lambat

akan

lebih

cepat

dari

irama pasien normal. Denyut lolos ventrikel terjadi sesudah jeda lama dan karenanya.

tidak

pernah prematur,

dan irama lolos ventrikel

yang berlangsung terus-menerus selalu lebih lambat daripada denyut normal.

PVC yang

merupakan gangguan

prematur dapat ditekan

dengan sedikit konsekuensi

klinis.

Namury irama lolos

ventrikel

dapat me- nyelamatkan hidup, sehingga supresi irama

ini

dapat berakibat fatal.

(A) Denyut ketiga adalah PVC yang terjadi sebelum denyut normal berikutnya. (8) Kompleks ventrikel ketiga muncul terlambat, yaitu sesudah jeda lama. Denyut ini merupakan denyut lolos ventrikel.

Untuk

mendiagnosis

blokade jantung derajat tiga diperlukan

adanya disosiasi AV,

yaitu ketika

frekuensi

ventrikel lebih

lambat daripada frekuensi sinus atau atrium.

168

^l 4

Blokade Konduksi

Penyakit degeneratif pada sistem konduksi merupakan penyebab utama blokade jantung derajat tiga. Penyakit

ini

juga dapat menjadi

penyakit infark miokardium akut.

Pacu

jantung pada

dasarnya selalu diperlukan

bila

ada blokade jantung derajat tiga. Blokade

ini

merupakan keadaan gawat darurat medis yang sebenarnya.

Beberapa bentuk blokade jantung total terjadi sejak masa pranatal (blokade jantung kongenital), dan hal

ini

sering disertai irama lolos

ventrikel yang

adekuat

dan

stabil. Pacu

jantung

permanen hanya dipasang pada anak-anak

ini

jika ada gangguan perkembangan yang jelas akibat tidak adekuatnya curah jantung.

Blokade AV

l_

^ras

ffitltl

^BtokadeAV

Blokade AV didiagnosis dengan cara memeriksa hubungan gelombang P terhadap kompleks QRS.

1,. Derajat satu: Interval PR lebih besar dari 0,2 detik; semua denyut

'

dihantarkan menuju ventrikel.

Derajat dua: Hanya beberapa denyut yang dihantarkan menuju ventrikel.

a.

Mobitz tipe

I

(Wenckebach): Pemanjangan progresif interval PR sampai sebuah kompleks _QRS hilang.

2.

b. Mobitz tipe

II:

Konduksi QRS hilang tanpa disertai

all-or-none,

yaitu ketika

kompleks pemanjangan gelombang PR.

170

^) 4

Blokade Konduksi

3.

Deraj at trga: Tidak ada denyut yang dihantarkan menuju ventrikel.

Terdapat blokade jantung total yang disertai disosiasi AV, yaitu ketika atrium dan ventrikel dikendalikan oleh pacu jantun

gyartt

independen.

Blokade Cabang Berkas

Blokade Cabang Berkas

Istilah blokade cabangberkss merujuk pada blokade konduksi baik pada cabang berkas kanan maupun kiri. Gambar di bawah ini menampilkan kembali anatomi cabang-cabang berkas ventrikel.

Sekr/as

lnfo

tentang Depolarisasi Ventrikel

Urut-urutan normal aktivasi ventrikel seharusnya sudah merasuk ke sanubari

Anda

sekarang. Gelombang depolarisasi menjalar keluar nodus

AV dan

berkas

His menuju

sistem cabang berkas. Cabang berkas kanan dan

kiri

ini masing-masing menghantarkan aliran

listrik

ke

ventrikel

kanan dan

kiri. Ini

merupakan cara penyebaran aliran

listrik yang paling

efisien,

dan

kompleks _QRS

yang muncul

yang menggambarkan depolarisasi

ventrikel dari awal sampai

selesai,

terlihat sempit

-

^dengan durasi kurang

dari

^{0,10 detik.} Juga, karena massa otot ventrikel kiri ^jauh lebih besar daripada massa otot ventrikel kanary gaya-gaya

listrik

ventrikel

kiri

mendominasi _Saya-1aya

listrik

ventrikel kanan, sehingga aksis

listrik

yang dihasilkan mengarah ke

kiri,

yaitu terletak di antara 0o dan +90'.

Anatomi cabang berkas ventrikel

172) 4

BlokadeKonduksi

Dengan demikian, pada depolarisasinormal, kompleks _QRS terlihat sempit dan aksis

listrik

terletak

di

antara

0'

dan 90o. Semuanya

ini

berubah pada blokade cabang berkas.

Blokade cabang berkas didiagnosis dengan cara melihat lebar dan konfigurasi kompleks _QRS.

Blokade Cabang Berkas Kanan

Pada blokade cabang berkas kanan,

konduksi yang

melewati berkas kanan diobstruksi.

Akibatny4

depolarisasi ventrikel kanan terlambat terjadi, dan tidak dimulai sampai ventrikel

kiri

hampir terdepolarisasi sepenuhnya. Hal

ini

menyebabkan terjadinya dua hal pada EKG:

1. Tertundanya depolarisasi ventrikel kanan akan memperpanjang

waktu total

depolarisasi ventrikel. Akibatnya, kompleks _QRS melebar melebihi 0,12 detik.

2.

Kompleks _QRS yang lebar menciptakan satu bentuk

unik

yang jelas bersifat diagnostik pada sadapan-sadapan

di

atas ventrikel kanan: V,

dan V'

^Seperti

Anda tahu,

kompteks _QRS normal pada sadapan

ini terdiri dari

gelombang R yang

positif

kecil

dan

gelombang S yang negatif dalam yang menggambarkan

dominasi listrik ventrikel kiri.

Pada

blokade

cabang berkas kanan. Anda memang masih dapat melihat adanya gelombang R dan S inisial ketika ventrikel

kiri

berdepolarisasi, tetapi karena

kemudian ventrikel kanan memulai depolarisasinya

yang terlambat dan

tidak

dihalangi oleh ventrikel

kiri

yang sekarang

telah

terdepolarisasi sepenuhnya

serta tidak

menunjukkan aktivitas

listrik,

aksis aliran listrik berubah jauh kembali ke arah kanan. Peristiwa ini memunculkan gambaran berupa gelombang

R

kedua

yang

disebut

R',

pada sadapan

V, dan Vr.

Seluruh kompleks disebut RSR', dan gambarannya menyerupai telinga kelinci. Sementara itu, pada sadapan lateral

kiri

yang terletak

di

atas ventrikel

kiri

^(L AVL, Vu dan Vu), depolarisasi ventrikel kanan yang terlambat menyebabkan gambaran gelombang S resiprokal yang dalam dan muncul terlambat.

Blokade Cabang Berkas

l^

^tZZ

Blokade cabang berkas kanan. Kompleks QRS pada sadapan V' menunjukkan konfigurasi RSR' lebar yang khas. Perhatikan juga gelombang S di Vu dan

\.

174

^l 4

Blokade Konduksi

Blokade Cabang Berkas Kiri

Pad.ablokade cabang berkas

kiri,

kahini giliran depolarisasi ventrikel klrl yang dihambat. Sekali lagi, ada dua hal yang harus dicari pada EKG:

L. Tertundanya depolarisasi

ventrikel kiri

menyebabkan durasi kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik.

2,

Kompleks QRS pada sadapan yang terletak

di

atas ventrikel

kiri

(I, AVL, Vu, dan Vr) akan menunjukkan perubahan bentuk yang khas. Kompleks _QRS pada sadapan

ini

sebelumnya memang sudah mempunyai _gelombang R tinggi. Penundaan depolarisasi

ventrikel kiri yang

terhambat menyebabkan melandainya gelombang-gelombang

R tinggi

tersebut

pada awal

kemun- culannya, dan di puncaknya akan melebar atau bertakik. "Telinga

kelinci"

sejati lebih jarang

ditemui di

blokade

ini

daripada

di

blokade cabang berkas kanan. Sadapan-sadapan yang terletak

di

atas ventrikel kanan akan menunjukkan gelombang S yang dalam,

'

lebar,

dan

resiprokal.

Ventrikel kiri

sedemikian dominannya pada blokade cabang berkas

kiri

sehingga deviasi aksis ke

kiri

dapat juga terlihat tetapi dapat juga tidak.

Fft#ifii#

ry,ffie=fr;

jiffiffiii.ri$tt ffi

Blokade cabang berkas kiri.

Blokade Cabang Berkas

l^

¹⁷⁵

Blokade Cabang Berkas

dan

Repolarisasi

Baik pada blokade cabang berkas kanan maupun

kiri,

rangkaian re- polarisasi juga mengalami perubahan.

Pada

blokade

cabang berkas kanary sadapan

prekordial

kanan akan mengnjukkan depresi segmen ST dan inversi gelombang T, sama dengan kelainan repolarisasi yang terjadi pada hipertrofi ventrikel.

D'emikian pula pada blokade cabang berkas

kiri,

depresi segmen ST dan inversi gelombang T dapat dilihat pada sadapan lateral

kiri.

Depresi segmen ST dan inversi gelombang T disadapan V6 pada pasien yang mengalami blokade cabang berkas kiri

176

^l 4

Blokade Konduksi

Siapa yang Menderita Blokade Cabang Berkas?

Walaupun

blokade

cabang berkas

kanan dapat

disebabkan oleh penyakit sistem konduksi, blokade ini juga merupakan fenomena yang cukup sering ditemui-pada jantung _yang normal.

Sebaliknya, blokade cabang berkas

kiri

jarang terjadi pada jantung normal dan hampir selalu menggambarkan penyakit jantung signifi kan yang sudah ada sebelumnya, misalnya penyakit degeneratif sistem konduksi atau penyakit arteri koroner iskemik.

Frekuensi Kritis

Baik blokade cabang berkas kanan maupun

kiri

dapat bersifat in-

termiten atau

menetap. Pada beberapa

individu, blokade

cabang berkas hanya tampak ketika dicapai frekuensi jantung tertentu yang disebut _frekuensi kritis. Dengan kata

lairy ventrikel

menghantarkan impuls secara normal pada frekuensi jantung yang lambat, tetapi bila melampaui frekuensi tertentu, akan terjadi blokade cabang berkas.

Terjadinya blokade cabang berkas

yang

terkait-frekuensi secara langsung berhubungan dengan

waktu

yang

diperlukan oleh

suatu cabang berkas tertentu

untuk

berepolarisasi dan, dengan demikiary mempersiapkan

dirinya untuk impuls listrik

berikutnya yang akan melewati cabang berkas tersebut. Jika frekuensi jantung sebegitu cepat sehingga

suatu

cabang berkas

tertentu tidak dapat

berepolarisasi tepat pada waktunya, akan terjadi blokade konduksi sementara yang menghasilkan gambaran

EKG khas blokade

cabang berkas yang terkait- frekuensi.

Contoh frekuensi kritis (sadapan Vr). Seiring bertambah cepatnya jantung, terikat pola blokade cabang berkas kanan

Blokade Cabang Berkas

l^

^tZZ

M

Blokade Cabang Berkas

Blokade cabang berkas didiagnosis dengan cara

melihat

lebar dan konfigurasi kompleks _QRS.

Krite.ria Blokade Cabang Berkas Kanan

1. Kompleks QRS melebar melebihi 0,12 detik

2.

RSR'di V, dan

V,

(telinga kelinci) yang disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T

3.

Perubahan resiprokal pada Vs,V

(

^{I, dan AVL.}

Kriteria Blokade Cabang ^Berkas Kiri

L. Kompleks _QRS melebar melebihi 0,12 detik

2.

Gelombang

R lebar

atau

bertakik yang

agak melandai pada awalnya

di

sadapan V5, V6,

I

^dan

AVL,

yang disertai depresi segmen ST dan inversi gelombang T.

3.

Perubahan resiprokal pada V, dan V,

4.

Dapat ditemukan deviasi aksis ke

kiri.

i. ..-

178

^l 4

Blokade Konduksi

Hemiblokade

Berikut ini adalah gambaran sistem konduksi ventrikel: Cabang berkas

kiri

disusun oleh tiga fasikula yang terpisah, seperti terlihat di bawah, meliputi fasikula septum, fasikula anterior kiri, serta fasikula posterior

kiri..Istilah

hemiblokade

merujuk

pada blokade

konduksi

salah satu fasikula ini. Cabang berkas kanan tidak membagi

diri

menjadi fasikula yang terpisah-pisah.

Blokade septum tidak perlu kita khawatirkan. Namury hemiblokade fasikula anterior dan posterior

lebih

sering

ditemui

sehingga lebih penting.

I Purkisie.

Sistem konduksi ventrikel. Cabang berkas kanan tetap utuh, sedangkan cabang berkas kiri membelah menjadi tiga fasikula terpisah.

Hemiblokade

l^

^17e

Hemi blokade Menyebabkan Deviasi Aksis

Hemiblokade terutama menyebabkan terjadnya deviasi aksis pada EKG adalah deviasi sumbu. Berikut

ini

adalah penjelasannya.

Seperti

telah ditunjukkan pada halaman

sebelumnya, fasikuia anterior

kiri

terletak

di

sebelah superior dan lateral dari fasikula pos-

terior kiri.

Pada hemiblokade anterior

klri, konduksi yang

^melewati fasikula anterior

kiri

diblokade. Jadi, semua aliran

listrik

dengan cepat melewati fasikula posterior

kiri

menuju permukaan inferior ^jantung.

Depolarisasi miokardium ventrikel

kiri

kemudian terjadi, dengan arah dari inferior-ke-superior dan dari kanan-ke-kiri.

Oleh karena

itu,

aksis depolarisasi ventrikel diarahkan kembali ke atas dan sedikit ke

kiri,

menghasilkan gelombang Ryang positif tinggi pada sadapan lateral

kiri

dan gelombang ^S yang dalam pada sadapan inferior. Peristiwa ini menyebabkan deaissi aksiskekiri, yaitu aksis

listrik

depolarisasi ventrikel diarahkan kembali di antara

-30'dan

-90'.

(Masih ingatkah Anda

bagaimana caranya

mengenali

^deviasi

aksis ke kiri?) Metode yang paling sederhana adalah dengan melihat kompleks _QRS pada sadapan

I

dan AVF. Kompleks _{QRS akan} positif pada sadapan

I

dan negatif pada sadapan AVF. Namury ^analisis

ini

akan menentukan kisaran mulai dari 0" sampai -90'. ^{Oleh karena} itu,

lihat

sadapan

II

yang terletak pada sudut ^+60o;

jika

kompleks _QRS negatif, aksis pasti terletak lebih negatif daripada _-30".

Hemiblokade anterior ^kiri. Aliran listrik yang melewati fasikula anterior kiri diblokade;

dengan demikian, semua aliran listrik harus melewati fasikula posterior. Aksis yang dihasilkan diarahkan kembali ke atas dan ke kiri (deviasi aksis ke kiri).

tso

^l 4

Blokade Konduksi

Pada hemiblokade posterior

kiri,

terjadi

hal

sebaliknya. Semua aliran

listrik

segera melewati fasikula anterior

kiri,

dan kemudian terjadi depolarisasi miokardium ventrikel dari arah superior ke

inferior

dan dari

kiri

ke kanan. Oleh karena

itu,

aksis depolarisasi diarahkan ke bawah dan ke kanan, menghasilkan gelombJng R yang

tinggi

pada sadapan

inferior

dan gelombang S yang dalam pada sadapan lateral

kiri.

Hasilnya adalah deaiasi aksis ke kanan (aksis

listrik

depolarisasi ventrikel terletak di antara +90'dan 180").

Hemiblokade posterior kiri. Aliran listrik yang melewati fasikula posterior kiri diblokade; dengan demikian, semua aliran listrik harus melewati fasikula anterior kanan. Aksis yang dihasilkan diarahkan kembali ke bawah dan ke kanan (deviasi aksis ke kanan).

+00'

Jt

Hemiblokade Tidak Memperpaniang Kompleks QRS

Durasi kompleks QRS baik pada hemiblokade"anterior

kiri

^maupun

posterior kiri tetap normal,

sementara

kompleks QRS

^melebar pada blokade cabang berkas

kiri

dan kanan total. (sebenarnya, ^ada pemanjangan, tetapi

tidak

cukup

untuk

melebarkan kompleks QRS

,u.uru-.ryitu;.

^Selain

itu,

juga

tidak

ada perubahan segmen ^{ST dan} gelombang

- Hemiblokade anterior

^T.

kiri jauh lebih sering ditemui

^daripada hemiblokade posterior

kiri, mungkin

karena fasikula anterior lebih panjang dan tebin

tipis

serta mendapat pasokam darah lebih sedikit

^auripuJa

fasikula posterior. Hemiblokade anterior

kiri

dapat ditemui baikpada jantung normal maupun yang sakit, sedangkan hemiblokade posterior

kiri

pada teorinya hanya terdapat pada jantung yang sakit.

Apakah terdapat hemiblokade pada EKG di bawah ini?

Deviasi saksis ke kiri yang lebih besar daripada -30o menunjukkan adanya hemi-blokade anterior kiri.

182

^l 4

Blokade Konduksi

Sebelum menetapkan diagnosis hemiblokade, harus selalu dipas-

tikan

bahwa

tidak

ada penyebab deviasi aksis yang

lain,

misainya hipertrofi ventrikel. Sdlain itu, pasien yang mengalami gangguan klinis tertentu (misalnya, penderita penyakit paru kronik berat), cenderung mengalami deviasi aksis ke kanan (akan kita bahas nanti). Meskipun demikiary'pada sebagian besar

individu, jika

pada gambaran EKG hanya

ditemukan

adanya deviasi aksis sementara

lainnya

normal,

Anda

dapat dengan sangat

PD

(percaya

diri)

bahwa penyebabnya adalah hemiblokade.

;Ntfii

KriteriaHemibtokade

Hemiblokade didiagnosis dengan cara mencari deviasi aksis ke

kiri

atau ke kanan.

Hemiblokade Anterior Kiri

1. Durasi _QRS normal dan

tidak

ada perubahan segmen ST atau gelombang T

2.

Deviasi aksis ke

kiri

di antara

-30'dan

^+90'.

3.

Tidak ditemukan penyebab lain deviasi aksis ke

kiri.

11 emi bl o ka de ^{Posteri o} r Ki ri

1. Durasi _QRS norrqal dan

tidak

ada perubahan segmen ST atau gelombang T

2.

Deviasi aksis ke kanan

3.

Tidak ditemukan penyebab lain deviasi aksis ke kanan.

Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan dan Hemiblokade

ru Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan S dan Hemiblokade

Blokade cabang berkas kanan dan hemiblokade dapat terjadi bersama- sama. Istilah ^blokade bifasikular merujuk pada kombinasi hemibiokade anterior

kiri

atau hemiblokade posterior

kiri

blokade cabang berkas kanan. Pada blokade bifasikular, hanya satu fasikula cabang berkas

kiri

yang memasok kedua ventrikel. Pada EKG akan ditemukan kombinasi tanda-tanda hemiblokade dan blokade cabang berkas kanan.

Kriteria Blokade Bifasikular Tanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang hemiblokade anterior

kiri

adalah sebagai berikut:

bergabung dengan

Blokade Cabang Berkas Kanan

.

_QRS lebih iebar dari 0,12 detik

o RSR'diV,danV,

Hemiblokade Anterior Kiri

r

Deviasi aksis ke

kiri di

antara _-30o dan 90'

184

^l 4

Blokade Konduksi

Tanda-tanda blokade cabang berkas kanan yang bergabung dengan hemiblokade posterior

kiri

adalah sebagai berikut:

Blokade Cabang Berkas Kanan

, .

_QRS lebih lebar dari 0,12 detik

o

RSR'padaV,

danV,

Hemiblokade Posterior

Kiri

r

Deviasi aksis ke kanan.

Kombinasi Blokade Cabang Berkas Kanan dan Hemiblokade

l^

^tBs

Dapatkah Anda mengenali blokade bifasikular pada EKG ini?

:,|:--::. : i .,.i ].i..:it :..^ -il:!i i. ..,^l

V3

Ini

merupakan contoh blokade cabang berkas kanan yang bergabung dengan hemiblokade anterior

kiri.

Perhatikan kompleks _{QRS yang} lebar

dan "telinga kelinci" di

sadapan

V, dan Y,

yang khas pada blokade cabang berkas kanary serta deviasi aksis ke

kiri

pada sadapan ekstremitas (kompleks QRS

dominan positif pada

^sadapan

I

dan negatif pada sadapan AVF) yang menandakan adanya hemiblokade anterior

kiri.

:,;r:,t,i,.li ^,,r,

186

-l 4

Blokade Konduksi

Blokade yang Tidak Masuk Blok Mana-Mana

Tidak semua blokade konduksi memenuhi semua kriteria untuk blo- kade cabang berkas atau blokade bifasikuiar. Blokade jenis

ini

amat sering ditemui dan umumnya dibagi menjadi dua tipe:

Perlambatan konduksi intraaentrikular nonspesifik

terladi bila

ada pelebaran QRS yang lebih besar dari 0,10 detik tanpa adanya kriteria lain baik untuk blokade cabang berkas maupun blokade bifasikular.

Blokade cabang berkas inkomplet terjadi bila gambaran EKG menun- jukkan gambaran blokade cabang berkas

kiri

^atau kanan (misalnya, telinga

kelinci

pada

V,

pada blokade cabang berkas kanan) tetapi durasi QRS-nya sebesar antara ^0,L0 dan 0,12 detik.

Blokade-blokade

konduksi ini

disebabkan

oleh

proses penyakit yang sama dengan yang menyebabkan blokade konduksi lain.

Blokade cabang berkas kanan inkomplet; interval QRS sebesar 0,112 ms, tetapi perhatikan konfigurasitelinga kelinci klasik pada V'.

"Raja" Terakhir dalam Blokade yang ^Harus Dihadapi

l^

^tAZ

-Raja" Tera.khir dalam Blokade yang Harus Dihadapi: Gabungan Blokade AV Blokade Cabang Berkas, dan Hemiblokade

Blokade cabang berkas kanary hemiblokade, dan blokade bifasikular juga dapat bergabung dengan blokade AV. (Anda yakin,

Anda

^siap

untuk ini?)

Perhatikan EKG

berikut ini

^dan

lihatlah,

apakah Anda dapat mengenali blokade konduksi yang ^{ada. Sangat} penting bagi Anda untuk menyelesaikan pr,oblema ini sesuai urutan.

L.

Apa ada blokade AV? Lihat hubungan antara gelombang P dan kompleks _QRS

2.

Apa ada blokade cabang berkas? Lihatlah sadapan prakordium

untuk

mencari kompleks _QRS yang lebar dengan konfigurasi khusus; apa ada perubahan segmen ^ST dan gelombang ^T?

3.

Apa ada hemiblokade? Carilah deviasi aksis.

EKG

ini

menunjukkan:

1. Blokade AV derajat satu (interval PR melebihi 0,20 detik)

2. Blokade cabang berkas kanan (ada kompleks _QRS yang lebar disertai dengan telinga kelinci pada sadapan V, sampai ^Vn)

3. Hemiblokade anterior

kiri

(terdapat deviasi aksis ke

kiri)

Pacu Jantung

l-

^tge

&

^Pacu

lantung

Sangatlah banyak pacu

jantung

yang dipasang setiap tahunnya di

Amerika

Serikat,

dan bila indikasi

pemasangannya

tepat,

mereka dapat sangat bermanfaat secara

klinis. Bukti-bukti klinis

yang ada sangat mendukung penggunaan alat

ini

pada penderita:

r

Blokade AV derajat tiga (total)

.

Blokade AV derajat yang lebih kecil atau bradikardia (misalnya sick sinus syndrome)

jika

pasien menunjukkan gejala (terutama fibrilasi atrium)

o

Berbagai kombinasi blokade AV dan blokade cabang berkas yang

timbul

mendadak pada pasien yang sedang mengalami infark miokardium akut (keadaan ini biasanya hanya memerlukan pacu jantung sementara yang dapat diambil kembali setelah kejadian akut teratasi).

o

Takikardia berulang yang dapat

dikendalikan dan

karenanya dapat dihentikan oleh aktivitas pacu jantung.

Pacu

jantung tidak lebih dari

sekedar sumber tenaga

yang

ter- hubung dengan elektroda. Sumber tenaga

ini

biasanya ditempatkan di subkutan, dan elektroda disusupkan ke atrium kanan dan ventrikel kanan melalui vena yang mengalirkan darah ke jantung. Pacu jantung menjadi sumber tenaga

listrik

altematif bagi jantung yang terganggu sumber

listrik intrinsiknya

(nodus sinus), atau yang terganggu ke- mampuannya untuk menghantarkan aliran listrik.

Teknologi

pacu jantung telah

berkembang sangat pesat dalam beberapa tahun belakangan

ini.

Pacu jantung masa

kini

sangat res-

ponsif terhadap

kebutuhan

jantung dari waktu-ke-waktu,

semen-

tara pacu jantung

masa

lalu

hanya

mampu

mencetuskan impuls

pada satu

frekuensi

yang telah ditentukan

sebelumnya (fixed rate pacemaker), terlepas dari apa yang sedang dikerjakan oleh jantung

itu

sendiri. Mereka

kini

dapat diprogram dengan sempurna dalam hal sensitivitas, frekuensi cetusary masa refrakter, dan sebagainya. Pacu jantung generasi baru bahkan dapat meningkatkan frekuensi jantung sebagai respons terhadap gerakan atau terhadap meningkatkan per- napasan pada pasien-pasien yang tidak dapat meningkatkan frekuensi jantungnya

sendiri

dengan

tepat

selama beraktivitas,

baik

karena penyakit nodus sinus maupun pengaruh obat-obatan.

190

^l 4

Blokade Konduksi

Pacu jantung yang sekarang paling populer ad alahp acu j antung sesuai kebutuhan (demand pacemaker). Pacu jantung

ini

hanya mencetuskan

impuls bila

frekuensi jantung

instrinsik

pasien

itu

sendiri

turun di

bawah

nilai

ambang. Misalnya, pacu jantung sesuai kebutuhan yang diatur pada frekuensi 60 denyut per menit akan tetap tidak aktif selama frekuensi jantung pasien tetap di atas 60 denyut per menit. Begitu ada jeda

di

antara denyut yang akan menurunkan frekuensi menjadi

di

bawah 60, pacujantung akan mencetuskan impuls.

Elektroda pacu jantung dapat ditempatkan

di

dalam

atrium

atau ventrikel saja (pacu jantung-satu ruang) atau yang lebih sering pada kedua

ruang jantung

(pacu jantung-dua ruang).

Istilah lain untuk

pacu

jantung

dua ruang adalah pacu jantung

A-V

sekuensial. Pada penderita blokade jantung _{derajat tiga} yang berasal dari dekat nodus AV, pacu jantung atriurn tidak akan berguna karena impuls listriknya akan gagal menembus ke dalam ventrikel; sebaiknya gunakan pacu jantung ventrikel atau A-V sekuensial.

(A) Tempat implantasi pacu jantung atrium. (B) Pacujantung ventrikel.

(C) Pacujantung sekuensial dengan sadapan di atrium dan ventrikel.

Pacu Jantung

l^

^tSt

Bila pacu jantung mencetuskan impuls, dapat

terlihat

sebuah taji

( spike ) kecllp ada EKG. Pad a p acu ^j antung ventrikel, kompleks QRS akan tampak

lebir

^dan aneh, sama seperti PVC. Karena elektroda terletak pada ventrikel kanary ventrikel kanan akanberkontraksi lebih dahulu,

taru

kemudian ventrikel kiri.'Peristiwa

ini

menghasilkan gambaran yang identik dengan blokade cabang berkas

kiri

yang disertai aktivasi

venirikel kiri

yang terlambat. Gelombang P retrograd dapat terlihat ataupun tidak.

EKG pasien yang menggunakan pacu jantung ventrikel

Pacu jantung atrium akan

mengnur*ur,

spike yangdiikuti ^d'engan gelombang ^P dan kompleks _QRS normal.

EKG pasien yang menggunakan pacu jantung _atrium.

Pada pacu jantung sekuensial akan terlihat dua spike; saht sebelum gelombang P dan satu

lagi

sebelum kompleks _QRS yang lebar dan aneh.

EKG pasien yang menggunakan pacu jantung sekuensial.

192

^l 4

Blokade Konduksi

Bila digunakarin dengan tepa! pacu jantung _dapat menyelamatkan

nyawa. Narnury pacu jantung itu sendiri dapat menjadi

amat berbahaya

walaupun berfungsi

dalam keadaannya

yang

terprima.

Spike pacujantung

itu

sendiri selalu berpotensi mencetuskan aritmia berat. Misalnya, jika pacu jantung ventrikel secara tidak sengaja salah mencetuskan impuls selama masa rentan repolarisasi ventrikel (ingat fenomena R-on-R),

takikardia ventrikel dapat terjadi.

Untungnya, kemajuan dalam rancanngan _pacu jantung telah menurunkan angka kejadian

ini

selama elektroda tetap berkontak baik dengan jantung.

Penderita gangguan fungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif

tidak

selalu mendapat manfaat

dari

pacu jantung yang dipasang

di

dalam ventrikel kanair seperti yang digambarkan pada gambar B dan C

di

halaman 190. Pacu jantung _seperti demikian sebenarnya dapat mencetuskan

episgde

gagal

jantung

dengan cara

mengambil

alih konduksi

listrik

intrinsik yang efektif dan memperburuk kontraktilitas ventrikel. Dengan demikiary pacu jantung yang lebih modern

untuk

pasien seperti itu. Pada pacu jantung ini, elektroda ketiga disusupkan ke dalam sinus koronarius

dari atrium

kanan dan

di

masukkan ke dalam vena lateral ventrikel

kiri

tempat pacu epikardium memperkuat konduksi

ventrikel kiri

dan mengurangi gejala-gejala gagal jantung (lihat gambar di bawah). Kelompok pasien lain yang mendapat manfaat

dari

pacu jantung jenis

ini

adalah mereka yang menderita blokade cabang berkas

kiri,

yang menyebabkan

tidak

sinkronnya kontraksi ventrikel kanan dan ventrikel

kiri

sehingga dapat mengganggu fungsi ventrikel. Facu jantung ventrikel

kiri

dapat memperbaiki timing yang salah

ini

dary sekali lagi, memperbaiki keadaan klinis pasien.

Tempat pacu jantung epikardium.

Pacu Jantung

Pada,beberapi pasien; spike'pa-cu jantung mungkin sukar teiliha't pada'EKG

itandar karena,a.mplitudonya lebih'kecil ^dari, J mVrJika kamu ^memeriksa EfC ,pasie-n:yang:be|q.m kamu kenali yang menunjukkan ^{kompleks QRS} iebai: Oan: OevibSl sumUu'ke,'kirl.kamU':ha.us',selalu '.mencur:iQai''adanya pacu tjantung-.:Wdlaupu4:s'pike"pacu' jbntqn-glyang sangat. kecll,,tersebut iu ka r.,.teri inai,'sebenainij;, pe- ^{e riksia} n,paii.ei.;' ^{jilqa :} pasien,sad a r ata u beberapa,, p. rt.ny.u ^n',, i&e1hin;,,_a ^{f<u n ..rrc n u} |j ^u ikan ^{ada ata u tidaknya}

pacu jantung listrik.

sally M. bekerja di rumah sakit milik Anda sebagai relawan. suatu ^hari ia diminta mengambil ^beberapa larutan intravena dari apotek di ^lantai

dasar rumah saiit untuk unit perawatan intensif di lantai tiga. la ^masuk ke dalam lift beserta kereta dorongnya, dan mengedipkan mata ^dengan ramah pada apoteker.

Anda kebetulan ^sedang berdiri di depan

lift

lantai tiga, tidak ^sabar menunggu untuk turun ke kafetaria. Ketika pintu

lift

terbuka, ^Anda menernukan sally ^pingsan di lantai lift, tidak bergerak sambil bernapas megap-megap. Dari pemeriksaan singkat, tanda vitalnya ^masih stabil.,Anda

r"glru

menarik brankar yang tepat berada di dekatmu dan ^membawa

Sally ke unit perawatan intensif.

ielama perjalanan menuju unit tersebut, Anda mencoba ^berbicara dengannya. ^la iangat kebrngungan dan mengalami disorientasi, dan Anda meriperhatikan blhwa ia mengalami inkontinensia. Di ICU dilakukan pemeriksaan EKG.

Apakah strip rrama ini menceritakan tentang ^{apa yang} terjadi ^pada Sally

di dalam lift?

194

^l 4

Blokade Konduksi

t

Jawabannya hanya satu kata, tidak. Strip irama menunjukkan takikardia sinus, blokade AV derajat satu, dan gambaran telinga kelinci milik blokade cabang berkas kanan. Tidak ada satu hal pun-di sini yang dapat me- nyebabkan Sally pingsan. Andaikan Anda menemukan bradikardia ^yang nyata, aritmia ventrikular, atau blokade jantung yang derajatnya lebih tinggi, Anda pasti akan mencurigai adanya sinkop Stokes-Adams, yaitu kejadian pingsan mendadak akibat curah jantung yang tidak adekuat.

Periode disorientasi setelah Sally pingsan juga tidak khas untuk sinkop Stokes-Adams tetapi khas untuk keadaan pasca-iktal yang terjadi setelah kejang.

Sekitar 15 menit sesudah pingsan, status mental Sally telah kem- bali normal, dan ia tidak sabar untuk kernbali bekerja. Anda mampu membujuknya untuk tinggal sebentar

di

ICU untuk diobservasi. Pada

pemantauan jantung seterusnya, tidak terdapat aritmia atau blokade konduksiyang signifikan, tetapi pada pemeriksaan _MRI kepala didapatkan adanya kemungkinan meningioma. Oleh karena itu, Sally kemungkinan menderita kejang akibat lesi yang meluas pada otak. Meningiomanya berhasil diangkat tanpa komplikasi, dan beberapa bulan kemudian Anda melihat Sally dengan riang gembira mendorong kereta dorongnya lagi.

Satu monumen bagisemua orang bahwa melayaniorang lain adalah cara yang paling tepat untuk mencapai kepuasan sejati dalam hidup.