Membangun Budaya Keselamatan Pasien

Ns Sri Wuri Handayani,S.Kep.,MM.,C.PSH

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen

& fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: RS:

• Kebijakan : Kebijakan :

• Tindakan staf segera setetelah insiden -- Tindakan staf segera setetelah insiden --   kumpulkan fakta,

kumpulkan fakta,

dukungan kepada staf, pasien - keluarga dukungan kepada staf, pasien - keluarga

• Peran & akuntabilitas individual pada insiden Peran & akuntabilitas individual pada insiden

• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari ^Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

insiden

• Lakukan asesmen dengan menggunakan Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

survei penilaian KP.

Tim: Tim:

• Anggota mampu berbicara, peduli & Anggota mampu berbicara, peduli & berani berani lapor bila ada insiden

lapor bila ada insiden

• Laporan terbuka & terjadi Laporan terbuka & terjadi proses proses pembelajaran

pembelajaran serta pelaksanaan serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. tindakan / solusi yg tepat.

1.

BUDAYA ORGANISASI

 Suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku, norma- norma yang disepakati / diterima dan melingkupi semua proses - membentuk bagaimana

seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

 Suatu kekuatan yang sangat besar dan sesuatu

yang tetap ada walaupun terjadi perubahan Tim

dan perpindahan personil.

What is a safety culture?

 Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.



Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan2,



belajar dari kesalahan tsb dan



mengambil tindakan untuk memperbaikinya

 Terbuka dan Adil ( open and fair ),

 berbagi informasi secara terbuka dan bebas,



perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

 Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap keselamatan



semua insiden juga dikaitkan dengan sistem

ditempat individu tsb bekerja.

 Dalam organisasi :

Keselamatan Pasien selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang :



waktu memberikan layanan kesehatan



saat menentukan tujuan



mengembangkan proses dan prosedur,



membeli peralatan dan produk baru,



meredisain klinik, tempat perawatan



mengembangkan unit-unit baru.

 Keselamatan pasien mempengaruhi Visi, Misi dan Tujuan organisasi secara keseluruhan.

What is a safety culture?

In a Hospital :

Because there are hundreds of

medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a

hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

……Banyaknya

• jenis obat,

 jenis

pemeriksaan prosedur,

• jumlah pasien dan

• staf Rumah Sakit

Potensial terjadinya kesalahan.

Being open and fair

 Bagian fundamental organisasi dengan budaya

keselamatan : menjamin adanya keterbukaan dan adil.

 Untuk RS hal ini berarti :

- staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan

mereka;

- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;

- staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi;

- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;

- staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden.

Being open and fair

 Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras, mereka tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):



jika kita menghukum seseorang yang melakukan kesalahan, maka kesalahan yang terjadi akan berkurang;



tindakan remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan

meningkatnya motivasi.

 Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan

akuntabilitas.

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

 Memiliki budaya keselamatan -

mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

 Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.

Pendekatan Sistem

(systems approach)

The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar:

1.Causal Factors, 2.Timing,

3.Consequences, dan 4.Mitigating Factors.

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

1. Faktor-faktor penyebab (Causal Factors)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien.

Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi

-

Active Failures;

- Contributary Factors; dan - Latent System Conditions

The systems approach to safety

Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung

dengan pasien,termasuk : - slips : attention failure - lapses : memory failure - kesalahan (mistakes),

- pelanggaran (violations )dari prosedur,

pedoman atau kebijakan.

HUMAN ERROR TYPES

UNSAFE ACTS (“ ERROR “)

UNINTENDED

INTENDED

LAPSES SLIPS

MISTAKES

VIOLATIONS ^OPTIMISING

ROUTINE KNOWLEDGE BASED

RULE BASED MEMORY FAILURE ATTENTION FAILURE

NECESSARY/

SITUATIONAL

The systems approach to safety

• Faktor Kontribusi (Contributory factors):

Faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan :

– pasien (Patients)

– individu (Individuals) – tugas (Tasks)

– komunikasi ( Communication)

– faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors) – pendidikan dan pelatihan (Education and training) – peralatan dan sumberdaya (Equipment and

resources)

– kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan

(Working conditions and environmental factors)

The systems approach to safetys

Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions)

Kondisi yang melatarbelakangi

penyebablangsung,berhubungan dengan aspek sistem.

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal :



Planning,



Designing ,



Policy-making,



Communicating.

Latent Failures

Active Failures ( “sharp end “ )

-Procedure -Professiona lism-Team

-Individual -Environme nt-Equipment

KTD KTD

•EmergencEmergenc yy

•DiagnoseDiagnose

•PemeriksaPemeriksa anan

•PengobatPengobat anan

•PerawatanPerawatan

1. PATIENT 2. TASK AND

TECHNOLOGY 3. INDIVIDUAL 4. TEAM

5. WORK

ENVIRONMEN T

Planning, Designing , Policy-making, Communicating Management

Decisions/

Organisational Processes

Error Producing

Conditions

Violation Producing

Conditions

Error

Violation

Organisationa l & Corporate Culture

Contributary Factors Influencing Clinical Practice

Task

Defence Barriers

Adapted from Reason (revised)

2. Faktor waktu (Timing):

adalah saat faktor penyebab bersamaan dengan terjadinya

kegagalan sistem

(pertahanan atau kendali) sehingga berakibat

terjadinya insiden.

FAKTOR

FAKTOR “TIMING”“TIMING”

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991) Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada

cidera

dengan tingkat keparahan tertentu :

rendah, sedang -- berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk “chance” atau

“luck”)

dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

Why is a safety culture important?

Manfaat penting dari budaya keselamatan :

 Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan

( dengan pelaporan dan pembelajaran )

 Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )

 Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

 Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan klaim

 Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

Safety Culture

Assessment

Safety culture assessment



Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan : Menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.



Tersedia sejumlah tools untuk mengukur

keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.



Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan

- komunikasi antara staf dan manajer

- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum

- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja

( kelelahan,perhatian terpecah,peralatan)

Manchester

Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)

25 25

Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan

Mengapa membuang waktu untuk keselamatan

Kita berbuat sesuatu jika

terjadi insiden

Kita sudah punya sistem

untuk mengelola risiko yang teridentifika

si

KITA SELALU WASPADA

AKAN RISIKO-

RISIKO YANG MUNGKIN

TIMBUL

Manajemen risiko merupakan

bagian integral dari semua

kegiatan yang kita

kerjakan

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

A

B

C

D

E

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

 Informasi disembunyikan

 Pelapor (Messengers) “dibunuh”

 Pertanggung jawaban dielakkan

 Koordinasi dilarang

 Kegagalan ditutupi

 Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic

 Informasi diabaikan

 “Messengers”ditoleransi

 Pertanggung jawaban terkotak-kotak

 Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan

 Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

 Informasi secara aktif dicari

 Pelapor (Messengers) dilatih

 Berbagi pertanggung jawaban

 Koordinasi dihargai (rewarded)

 Penyebab kegagalan diselidiki

 Ide-ide baru diterima (welcomed)

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi

memerlukan kepemimpinan yang kuat, perencanaan dan pemantauan yang

cermat

31 31

TERIMAKASI

H