PASIENT SAFETY KESELAMATAN PASIEN ITU ADALAH

PASIENT SAFETY

Oleh :

Respati Wulandari, M. Kes

2. Why?

1. What?

3. How?

Di Rumah Sakit :

• Banyaknya jenis obat,jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta

jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya

kesalahan.

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN

PATIENT SAFETY

• Prita Mulyasari memeriksakan kesehatannya di RS Internasional Omni (mei 2009)

• minimnya penjelasan dokter atas jenis terapi medis yang diberikan, kondisi kesehatan memburuk (diduga akibat kesalahan pemeriksaan hasil lab. awal

menyebabkan kekeliruan diagnosis)

• Permintaan mendapatkan RM , hasil lab. Awal tidak dapat dipenuhi Rs.

• menulis surat elektronik (tanggapan serta keluhan atas perlakuan yang diterimanya ke sebuah milis.

• PN Tangerang memenangkan gugatan perdata pihak Rs dengan menyatakan Prita terbukti melakukan

perbuatan yang merugikan pihak rumah sakit sehingga

harus membayar kerugian Rp. 261 juta

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

TglTgl Korban Korban TerlaporTerlapor KasusKasus Lapor Lapor

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya 4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya

RS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya 7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat 8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya 9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra

Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya

operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

• Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau

karena tidak bertindak (ommision), dan bukan

karena “underlying disease” atau kondisi pasien

(KKP-RS).

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya

diambil. (KKP-RS)

pengertian

• Keselamatan pasien (patient safety) rumah

sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessment/ penaksiran risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta

implementasi solusi untuk meminimalkan

timbulnya risiko.

MENGAPA PERLU “PATIEN MENGAPA PERLU “PATIEN

SAFETY “ ?

SAFETY “ ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

 National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)

* National Academy of Engineering (1964)

* Institute of Medicine (1970) = IOM

 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)

1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian :

- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 %

- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %

- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta

- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 – 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :

A. Masalah accidental injury adalah serius

B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem

C. Perlu redesign sistem pelayanan

D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine

2002, 347 : 1272-1273)

4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.

Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

KONSEP DASAR PATIENT KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

SAFETY

 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum

lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000.

 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “

“Safety is a fundamental principle of patient care and Safety is a fundamental principle of patient care and

a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World (World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000

3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001 4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on

Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute), 2003

5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004 6. Denmark : UU Patient Safety, 2003

7. Indonesia : KKP-RS, 2005

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.

Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing practices that were

expanded, formalized, and

centralized.”

Konsep dasar pasien safety

 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, (2000)

 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “

“Safety is a fundamental principle of patient care and Safety is a fundamental principle of patient care and

a critical component of quality management.”a critical component of quality management.” (World (World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 RS)

 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

1

7 LANGKAH

• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &

jelas tentang KP di RS Anda

• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &

proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP- RS.

• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu

timbul

• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem

pelayanan KKP RS

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:RS:

•

Kebijakan : tindakan staf segera setetelah Kebijakan : tindakan staf segera setetelah

insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga

staf, pasien - keluarga

•

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

pada insiden

•

Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

insiden

•

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

penilaian KP.

Tim:Tim:

•

Anggota mampu berbicara, peduli & berani Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden

lapor bila ada insiden

•

Laporan terbuka & terjadi proses Laporan terbuka & terjadi proses

pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

solusi yg tepat.

1.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang

KP di RSKP di RS Anda. Anda.

RS:RS:

•

Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP

atas KP

•

Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi

”penggerak” (champion) KP

”penggerak” (champion) KP

•

Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen

Manajemen

•

Masukkan KP dalam semua program latihan Masukkan KP dalam semua program latihan stafstaf

Tim:Tim:

•

Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP

Gerakan KP

•

Jelaskan relevansi & pentingnya, serta Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP

manfaat gerakan KP

•

Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

pelaporan insiden.

2.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

bermasalah.

RS:RS:

•

Struktur & proses mjmn risiko klinis & non Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP

klinis, mencakup KP

•

Kembangkan indikator kinerja bagi sistem Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

pengelolaan risiko

•

Gunakan informasi dari sistem pelaporan Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan

insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

kepedulian terhadap pasien.

Tim:

Tim:

•

Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait

balik kepada mjmn terkait

•

Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien

•

Proses asesmen risiko teratur, tentukan Proses asesmen risiko teratur, tentukan

akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil

risiko tsb risiko tsb

3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkanPastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan

kejadian / insiden, kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

KKP-RS.

RS:RS:

•

Lengkapi rencana implementasi sistem Lengkapi rencana implementasi sistem

pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar -

yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:Tim:

•

Dorong anggota untuk melapor setiap Dorong anggota untuk melapor setiap

insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap

terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg

penting.

penting.

4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn

pasien.

RS:

•

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

•

Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden

•

Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien

& kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:

•

Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel.

bila telah terjadi insiden

•

Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel.

bila terjadi insiden

•

Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KPBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS:RS:

•

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab

mengidentifikasi sebab

•

Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis

Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau

metoda analisis lain, mencakup semua insiden metoda analisis lain, mencakup semua insiden

& minimum 1 X per tahun utk proses risiko

& minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

tinggi.

Tim:Tim:

•

Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

analisis insiden

•

Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

dampak & bagi pengalaman tsb.

6.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP

SISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RSRS

•

Tentukan solusi dengan informasi dari sistem Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit

serta analisis serta analisis

•

Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis,

penggunaan instrumen yg menjamin KP.

penggunaan instrumen yg menjamin KP.

•

Asesmen risiko untuk setiap perubahan Asesmen risiko untuk setiap perubahan

•

Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI

KKPRS - PERSI

•

Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

diambil atas insiden

TimTim

•

Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik

& lebih aman.

& lebih aman.

•

Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

pelaksanaannya.

•

Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

insiden yg dilaporkan.

7.

PERAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

KEPERAWATAN TERHADAP PATIENT SAFETY DALAM KEPERAWATAN ANAK

• Salah satu cara untuk meningkatkan patient safety pada anak adalah penggunaan

teknologi informasi dalam keperawatan.

• Penggunaan sistem informasi pada

keperawatan anak telah terbukti efektif dalam

meningkatkan keamanan pasien.

• penggunaan sistem informasi :

1. pendokumentasian asuhan keperawatan, 2. pemberian obat intravena secara terus menerus,

3. pendokumentasian grafik pertumbuhan,

dan sebagai sumber informasi yang dapat

dipercaya.

• Ada 4 hal yang dapat mempengaruhi safety pada pelayanan kesehatan yang antara lain: 1.

leadership,

Mengembangkan pemahaman bahwa faktor manusia dapat menghambat keamanan pasien, penerapan

ilmu safety, dan pemahaman terhadap dampak budaya pada keamanan pasien, merupakan kunci

yang harus dipegang oleh pemimpin suatu organisasi kesehatan . Pemimpin hendaknya menempatkan

safety sebagai prioritas dalam organisasi

2. sistem pelaporan,

Pengumpulan data didasarkan pada analisa kasus per kasus daripada mencari pola sistem secara

luas .

3. problem solving,

melibatkan mereka dalam upaya mengidentifikasi

dan menyelesaikan permasalahan safety,

menjadikan mereka bertanggunjawab terhadap

diri sendiri, teman sejawat dan organisasi.

4. standar perilaku yang jelas.

S aling menghargai, komunikasi terbuka, dan tanggung jawab untuk mengembangkan

praktik . Kebijakan yang mendukung

konsistensi dalam praktik perlu dilakukan

secara tertulis.

Manfaat sistem informasi dalam keperawatan (Malliarou & zyga, 2009):

a. Lebih banyak waktu dengan pasien dan lebih sedikit waktu di nurse station

b. Mengurangi penggunaan kertas

c. Dokumentasi keperawatan secara automatis d. Standar yang sama dalam perawatan (proses

keperawatan)

e. Mengurangi biaya

f. Kualitas pelayanan keperawatan dapat di ukur