PEMERINTAH KABUPATEN SIAK DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK DALAM
Jalan Kesehatan Desa Rawang Kao Barat Kec. Lubuk Dalam Telepon : ……….. Fax ………..
Email : [email protected]
CEK LIST PEMULANGAN PASIEN
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
NO. KEGIATAN YA TIDAK
1. Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat inap.
2. Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di rumah 3. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien (KIE)
4. Dokter mendokumentasikan di RM (Rekam Medik) 5. Petugas memberikan resep sesuai advis dokter, dan
menejelaskan aturan minum obat sesuai dengan resep serta surat keterangan kontrol
6. Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk diselesaikan kepada keluarga pasien
7. Petugas melepaskan infus dan peralatan medis lainnya dalam tubuh pasien
8. Petugas mendokumentasikan di RM (Rekam Medik) 9. Pasien Pulang
Dokter
(……….)
Pasien
(……….)
Petugas/Perawat
(……….)
