SURAT PERNYATAAN TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :Nama : SUMARDI
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang,27 November 1990 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp.bahagia Rt 002/005 Desa Bonisari Kec.Pakuhaji Tangerang - Banten
Selanjutnya disebut pihak I
Nama : SITI RAHMAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor,25 Mei 1998 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Bantar Karet Kec.Nanggung Kec.Bogor Kab.Bogor – Jawa Barat Selanjutnya disebut pihak ke-II
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan Talak
Pihak I Pihak II
(SUMARDI) (SITI RAHMAWATI)
Saksi Pihak I Saksi Pihak II
1. JARO ASWIN 2. ...
