Nomor : YM.02.01/D.VI/2666/2023 18 September 2023 Lampiran : 4 (empat) halaman
Hal : Daftar Standar dan Elemen Penilaian yang TDD pada Standar Akreditasi Klinik
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Provinsi, seluruh Indonesia.
2. Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, seluruh Indonesia.
3. Para Ketua Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
4. Penanggung Jawab Klinik, seluruh Indonesia
Standar Akreditasi Klinik telah ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1983/2022. Standar tersebut menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, klinik, lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi klinik, baik pada kegiatan tahapan persiapan, pelaksanaan, dan pasca akreditasi Klinik. Standar Akreditasi Klinik berlaku untuk seluruh Klinik, baik Klinik Utama maupun Klinik Pratama, namun penerapan beberapa standar dan elemen penilaian dalam Standar Akreditasi Klinik tentu saja disesuaikan kemampuan pelayanan masing- masing klinik.
Surat ini bertujuan memberikan kejelasan mengenai standar dan elemen penilaian yang Tidak Dapat Diterapkan (TDD) agar memudahkan klinik dalam mempersiapkan akreditasi dan memudahkan surveior dalam proses penilaian saat survei akreditasi klinik. Daftar Standar dan Elemen Penilaian yang Tidak Dapat Diterapkan (TDD) pada Standar Akreditasi Klinik sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat ini.
Demikian, penyampaian kami. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,
dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes
Lampiran Surat Undangan
Nomor : YM.02.01/D.VI/2666/2023 Tanggal : 18 September 2023
DAFTAR STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
PADA STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
1. PMKP 2 4 Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang didokumentasikan di rekam medis pasien.
TDD pada Klinik yang tidak melaksanakan operasi/tindakan medis
sehingga tidak
menjalankan penandaan sisi operasi/tindakan medis.
2. PMKP 2 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis.
TDD pada Klinik yang tidak melaksanakan operasi.
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN 3. PKP 4 3 Kajian ulang dibuat dalam
bentuk CPPT dan terdokumentasi di rekam medis
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak ada/ditemukan pasien dengan kunjungan ulang (kontrol).
4. PKP 8 1 Klinik menetapkan
prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
5. PKP 8 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
6. PKP 8 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
rekam medis pasien.
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN 7. PKP 8 4 Ada bukti pelaksanaan
kajian pra bedah.
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
8. PKP 8 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi.
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
9. PKP 8 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah.
TDD pada Klinik yang tidak melakukan tindakan anestesi dan bedah.
10. PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menangani kasus gizi.
11. PKP 9 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menangani kasus gizi.
12. PKP 9 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan.
13. PKP 9 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menangani kasus gizi.
14. PKP 10 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.
TDD pada Klinik Rawat Jalan.
15. PKP 11 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat.
TDD pada Klinik Rawat Jalan.
16. PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan
Jika Klinik melakukan Point of Care
pelayanan laboratorium. Testing (POCT), EP ini tidak TDD.
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
17. PKP 13 2 Terdapat Penanggung
Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang berlaku.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Jika Klinik melakukan Point of Care Testing
(POCT), EP ini tidak TDD.
18. PKP 13 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Jika Klinik melakukan Point of Care Testing
(POCT), EP ini tidak TDD.
19. PKP 13 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Jika Klinik melakukan Point of Care Testing
(POCT), EP ini tidak TDD.
20. PKP 13 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Jika Klinik melakukan Point of Care Testing
(POCT), EP ini tidak TDD.
21. PKP 13 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan laboratorium.
Jika Klinik melakukan Point of Care Testing
(POCT), PMI dan PME tetap dilaksanakan dan dinilai.
22. PKP 14 1 Klinik menerapkan
prosedur pelayanan radiologi.
TDD pada Klinik yang tidak menyelenggarakan pelayanan radiologi.
23. PKP 14 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan
TDD pada Klinik yang tidak menyelenggarakan pelayanan radiologi.
terhadap manajemen keamanan radiasi.
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN 24. PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan
dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
25. PKP 15 2 Tersedia daftar formularium
obat klinik. TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
26. PKP 15 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
27. PKP 15 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
28. PKP 15 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
29. PKP 15 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
TDD pada Klinik Rawat Jalan.
30. PKP 15 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
31. PKP 15 8 Tersedia bukti
penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan
serta psikotropika sesuai dengan regulasi.
pelayanan kefarmasian.
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN
No. STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN KETERANGAN CATATAN
32. PKP 15 9 Tersedia bukti
penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
33. PKP 15 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/rusak.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
34. PKP 15 11 Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO/
Monitoring Efek Samping Obat.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
35. PKP 15 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error.
TDD pada Klinik Rawat Jalan yang tidak menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
36. PKP 15 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
TDD pada Klinik Rawat
Jalan yang
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian dan Klinik Rawat Inap.
Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,
