FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
1. Nama Lengkap Mahasiswa : ...
2. NIM / NPM : ...
3. Jenis Kelamin : ...
4. Tempat/Tanggal Lahir : ...
5. No. HP : ...
6. Perguruan Tinggi Swasta : STKIP AN-NUR
Fakultas : KIP
Program Studi : ...
Semester : ...
7. Nama Orang Tua/Wali
Nama Ayah : ...
Nama Ibu Kandung : ...
Pekerjaan Ayah : ...
Pekerjaan Ibu : ...
Alamat Rumah : ...
...
Jumlah Saudara (Anak) : ...
8. Alasan Mengajukan Beasiswa
a. ...
b. ...
c. ...
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa BBP/PPA/BIDIKMIS*) tahun 2016 melalui Bapak Koordinator Kopertis XIII Aceh.
Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadi pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Banda Aceh, ... Mei 2016 Pemohon,
...
*) coret yang tidak perlu
Materai 6.000
