Form 3 - Surat Pernyataan

(1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jabatan :

Alamat Kantor : Nomor Telepon/Email :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan terkait Rencana Kegiatan (RK) DAK Bidang Irigasi Tahun Anggaran 2024 beserta data pendukungnya adalah benar.

2. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat dari ketidakbenaran data dan informasi yang diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

..., ...

Yang Membuat Pernyataan Kepala Daerah

Provinsi/Kabupaten/Kota ...

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Materai Rp. 10.000 dan Stempel Basah

Format 3A

(2)

SURAT PERNYATAAN TUNTAS DAN TIDAK DIUSULKAN TAHUN BERIKUTNYA

Nama Lengkap :

Jabatan :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan konsultasi program DAK dalam pembinaan infrastruktur daerah telah melalui proses pembahasan teknis di instansi terkait.

2. Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2024 untuk Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi di bawah ini:

a. Daerah Irigasi ...

b. Daerah Irigasi ...

c. dst.

3. Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2024 untuk Menu Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir di bawah ini:

a. DAS ... Sungai ...

b. DAS ... Sungai ...

c. dst.

4. Rencana kegiatan sebagaimana poin 2 dan 3 akan dikerjakan pada TA 2024 dengan TUNTAS dan tidak akan diusulkan kembali. Segala jenis kerusakan ringan yang ada pada Daerah Irigasi tersebut di atas sehingga memerlukan pemeliharaan rutin akan dikerjakan melalui kegiatan Operasi dan Pemeliharaan yang dianggarkan melalui dana APBD Prov/Kab/Kota ... .

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

..., ...

Yang Membuat Pernyataan Kepala Dinas

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT DINAS

Format 3B

(3)

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN PRIORITAS

Nama Lengkap :

Jabatan :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ... menyatakan sebenarnya dan bertanggung jawab penuh terhadap perubahan urutan prioritas kegiatan DAK Bidang Irigasi TA. 2024 dengan rincian sebagai berikut:

1. Urutan kegiatan prioritas semula (menu pembangunan/peningkatan/rehabilitasi jaringan irigasi):

c. dst.

2. Urutan kegiatan prioritas menjadi (menu pembangunan/peningkatan/rehabilitasi jaringan irigasi):

c. dst.

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

..., ...

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Format 3C

(4)

SURAT PERNYATAAN

PENYIAPAN DOKUMEN AMDAL/UKL/UPL

Nama Lengkap :

Jabatan :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ... menyatakan sebenarnya dan bertanggung jawab penuh terhadap penyiapan dokumen AMDAL/UKL/UPL untuk digunakan bagi kegiatan pembangunan/peningkatan jaringan irigasi pada

c. dst.

..., ...

Nama……….

NIP. ………

(5)

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEMELIHARAAN SUNGAI DAN OPERASI & PEMELIHARAAN PRASARANA SUNGAI

Nama Lengkap :

Jabatan :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi ... menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan pemeliharaan sungai dan Operasi & Pemeliharaan prasarana Sungai ... DAS ... WS ... setelah melaksanakan kegiatan DAK Bidang Irigasi TA 2024 Menu Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir.

..., ...

Provinsi ...

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Format 3E

(6)

PENYEDIAAN DAN PENYIAPAN LAHAN

Nama Lengkap :

Jabatan :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ... menyatakan sebenarnya dan bertanggung jawab penuh terhadap:

1. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan

pembangunan/peningkatan/rehabilitasi jaringan irigasi pada:

c. dst.

2. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan pembangunan infrastruktur pengendali banjir pada:

a. DAS ... Sungai ...

b. DAS ... Sungai ...

c. dst.

..., ...

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Format 3F

(7)

PEMENUHAN KRITERIA PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI

Nama Lengkap :

Jabatan :

MENYATAKAN

Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2024 khususnya usulan Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi di bawah ini:

c. Daerah Irigasi ...

d. dst.

Telah memenuhi 8 kriteria pembangunan jaringan irigasi yang dipersyaratkan sebagai berikut:

a. Kesuburan lahan sesuai untuk tanaman padi/pangan b. Potensi kuantitas dan kualitas air mencukupi

c. Terdapat penduduk dalam jumlah cukup dan bersedia menjadi petani penggarap lahan d. Tersedia jalan akses menuju lokasi daerah irigasi

e. Pembebasan lahan jaringan dan areal pengembangan mudah/telah dilaksanakan f. Tidak ada banjir dan genangan air

g. Sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) daerah budidaya dan bukan hutan lindung h. Tidak ada masalah/konflik sosial di lokasi

..., ...

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Format 3G

(8)

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN OPERASI & PEMELIHARAAN PRASARANA JARINGAN IRIGASI

Nama Lengkap :

Jabatan :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ... menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan Operasi & Pemeliharaan prasarana Jaringan Irigasi pada:

c. dst.

Setelah melaksanakan kegiatan DAK Bidang Irigasi TA 2024 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi.

..., ...

Nama……….

NIP. ………

KOP SURAT KEPALA DAERAH

Format 3H