Form Evaliasi Diri TGM

Alamat Lengkap : Jl. Kapten Mulyono Gg.Keluarga No.42 Sampit

No HP : 082175467505

Alamat Email : ikagefsya@gmail.com Pengalaman Kerja

sebagai Perawat Gigi : 16 Tahun

Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan penilaian ini.

Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, autentik, terkini, dan memadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampua n

Uraian

Sangat baik

• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau

• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau

• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan

Baik

• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau

• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau

• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang digunakan dalam pekerjaan

Tidak pernah • Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau

• Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau

• Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:

1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang Pendidikan Tinggi sebelumnya;

2. Daftar Riwayat pekerjaan;

3. Rincian uraian tugas yang dilakukandi instansi kerja;

3. Sertifikat pelatihan atau seminar yang telah diikuti dan relevan dengan bidang studi yang akan diambil;

4. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;

5. Buku harian;

6. Penilaian kinerja dari instansi kerja;

7. Dokumen lain yang relevan

Yang diisi adalah kolom yang berwarna BIRU saja

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Profiesiensi pengetahuan dan keterampilan saat

ini*

Hasil evaluasi Asesor

(diisi oleh Asesor) Bukti yang disampaikan*

Sangat baik Baik

Tidak perna

h V A T M _Dokumen^Nomor Jenis dokumen

1 2 3 4 5

Mata Kuliah : Biomedik Dasar (TGM.01) 1. Memahami sistem tubuh manusia 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan teori dasar tanda-tanda vital tubuh (prosedur monitoring tanda-tanda vital tubuh)

Mata Kuliah : Penyakit Gigi dan Mulut (TGM.03) 1. Memahami dan mampu menjelaskan teori

penyakit, kelainan dan anomali dalam rongga mulut

2. Memahami, mampu menjelaskan, dan mampu menentukan penyakit jaringan pendukung gigi

Mata Kuliah : Dental Anatomi dan Histologi (TGM.13)

1. Memahami dan mampu menjelaskan morfologi gigi geligi

2. Memahami dan mampu menjelaskan fungsi gigi geligi

3. Memahami dan mampu menjelaskan kronologi pertumbuhan gigi geligi 4. Memahami dan mampu menjelaskan

anomali gigi

5. Memahami dan mampu menjelaskan struktur gigi geligi secara mikroskopis

Mata Kuliah : Konsep Dasar Asuhan Terapi Gigi dan Mulut (TGM.18)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pelayanan asuhan terapi gigi dan mulut

2. Memahami dan mampu menjelaskan Kebutuhan Dasar Manusia

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pelayanan asuhan terapi gigi dan mulut pada kelompok rentan penyakit gigi dan mulut

Mata Kuliah : Epidemiologi Dental (TGM.23) 1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep

teoritis determinan penyakit gigi dan mulut 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan pemantauan dan pengendalian faktor-faktor resioko kesehatan gigi dan mulut masyarakat

Mata Kuliah : Bimbingan Konseling Terapi Gigi (TGM.32)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan komunikasi dalam konseling terapi gigi

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan konseling

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan kecemasan Mata Kuliah : Sosiologi Kesehatan (TGM.04)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep dinamika sosial dan kesehatan

Mata Kuliah : Teknologi Informasi dalam Pelayanan Terapi Gigi dan Mulut (TGM.16)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan sistem informasi kesehatan 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan aplikasi komputer

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan teknologi informasi Mata Kuliah : Psikologi dalam Terapi Gigi (TGM.21)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep individu, kelompok dan masyarakat

2. Memahami dan mampu menjelaskan perilaku individu, kelompok dan masyarakat 3. Memahami dan mampu menjelaskan

psikososial

4. Memahami dan mampu menjelaskan psikopatologi

5. Memahami dan mampu menjelaskan psikoterapi

Mata Kuliah : Promosi Kesehatan Gigi dan Mulut (TGM.29)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan prosedur promosi kesehatan gigi dan mulut

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan upaya-upaya peningkatan kesehatan gigi dan mulut

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan konsep promosi kesehatan gigi dan mulut

Mata Kuliah : Konsep Pendidikan Kesehatan Gigi dan Mulut (TGM.24)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan konsep satual pelajaran 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan konsep pendekatan pembelajaran (Pedagogi, andragogi, induktif, deduktif, dll) 3. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan metode pembelajaran 4. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan teknik pembelajaran Mata Kuliah : Pendidikan Kesehatan Gigi (TGM.30)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pendidikan dan pelatihan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok dan masyarakat

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan microteaching

3. Memahami, mampu menjelaskan dan membuat media komunikasi

Mata Kuliah : Ilmu Kesehatan Masyarakat (TGM.31)

1. Memahami dan mampu menjelaskan kesehatan masyarakat

2. Memahami dan mampu menjelaskan kesehatan lingkungan

3. Memahami dan mampu menjelaskan perilaku individu, kelompok dan masyarakat 4. Memahami dan mampu menjelaskan gizi

masyarakat

Mata Kuliah : Media Pembelajaran (TGM.17) 1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep

media pembelajaran

2. Memahami, mampu menjelaskan dan membuat media pembelajaran (Jenis, pembuatan, pemilihan, penggunaan, dll) Mata Kuliah : Dental Material (TGM.02)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan aplikasi pengenalan dan pemanfaatan material impression, material polishing, dan material ortodontik

2. Memahami, mampu menjelaskan dan aplikasi pengenalan dan pemanfaatan dental cement, dental liner, basis, dan bonding system

3. Memahami, mampu menjelaskan dan aplikasi pengenalan dan pemanfaatan material laboratorium gigi

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan standarisasi penyimpanan bahan dan material kedokteran gigi

Mata Kuliah : Instrumentasi dan Dental Equipment (TGM.06)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan prinsip-prinsip fisika medik dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan penggunaan dan pemeliharaan alat-alat kesehatan gigi

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan identifikasi dan penggunaan alat- alat kesehatan gigi

Mata Kuliah : Kegawatdaruratan dalam Pelayanan Kesehatan Gigi (TGM.11)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan pertolongan pertama pasien kegawatdaruratan dan bantuan hidup dasar di klinik gigi 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan pencegahan situasi kegawatdaruratan medik

3. Memahami, mampu menjelaskan dan mengaktifkan keadaan kegawatdaruratan dan sistem rujukan pasien gawat darurat

Mata Kuliah : Anatomi Leher dan Kepala (TGM.12)

1. Memahami dan mampu menjelaskan sistem craniofacial anatomi daerah kepala

2. Memahami dan mampu menjelaskan otot kepala dan leher

3. Memahami dan mampu menjelaskan sistem persarafan

Mata Kuliah : Manajemen Kesehatan Gigi dan Mulut (TGM.15)

1. Memahami dan mampu menjelaskan ruang lingkup manajemen/ manajemen pelayanan kesehatan

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan organisasi dan kepeminpinan (kerja tim dan kelompok kerja)

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pengelolaan dan pengembangan program pelayanan asuhan terapi gigi dan mulut (manajemen inventarisasi dan perencanaan kebutuhan kedokteran gigi, manajemen perjanjian pasien, manajemen komplain pasien, komunikasi dan motivasi dalam pelayanan kesehatan, penerapan manajemen dalam kesehatan gigi) 4. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan sistem penjaminan mutu

Mata Kuliah : Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Individu (TGM.27)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pengkajian masalah kesehatan umum pada individu

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan diagnosa kesehatan gigi dan mulut individu

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan perencanaan asuhan kesehatan gigi dan mulut individu

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan implementasi asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu

5. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan pendokumentasian asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu Mata Kuliah : Pengendalian Infeksi Silang (TGM.07)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan sterilisasi, desinfeksi, antisepsis dan kontrol infeksi silang

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan prinsip-prinsip ilmiah,

pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi, antisepsis dan kontrol infeksi silang

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pengendalian infeksi silang Mata Kuliah : Komunikasi dalam Terapi Gigi (TGM.08)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan teknik komunikasi dan hubungan terapeutik

2. Memahami dan mampu menjelaskan konsep dan teori komunikasi pada individu,

kelompok dan masyarakat dalam terapi gigi 3. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan keterampilan berkomunikasi pada individu, kelompok, masyarakat dan organisasi

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan komunikasi terapeutik Mata Kuliah : Etika Profesi dan Hukum Kesehatan (TGM.09)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep etika profesi dan pertanggung jawaban

hukum

2. Memahami dan mampu menjelaskan tanggung jawab dan tanggung gugat 3. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan etika profesi dan hukum kesehatan

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan profesionalisme

Mata Kuliah : Kewirausahaan (TGM.14) 1. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan inovasi dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan kepemimpinan

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan entrepreneurship

Mata Kuliah : Preventive Dentistry/ Analisa Risiko Karies (TGM.20)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pencegahan penyakit gigi dan mulut

2. Memahami dan mampu menjelaskan konsep teoritis pencegahan penyakit gigi dan mulut 3. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan analisis resiko penyakit gigi dan mulut

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan oral fisioterapi

Mata Kuliah : Penambalan Gigi (TGM.10)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep

penatalaksanaan karies gigi

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan perawatan lesi karies/ penambalan pada gigi susu

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan penambalan satu dan dua bidang pada gigi tetap dan gigi susu

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan penatalaksanaan perawatan pulpa Mata Kuliah : Farmakologi (TGM.19)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep dasar farmakologi (farmakologi,

farmakokinetik, farmako dinamik), jenis dan bentuk obat

2. Memahami dan mampu menjelaskan rute pemberian obat (oral, topikal, parenteral) 3. Memahami dan mampu menjelaskan efek,

interaksi dan respon penderita terhadap obat 4. Memahami dan mampu menjelaskan

penggolongan obat

Mata Kuliah : Metodologi Penelitian (TGM.25) 1. Memahami dan mampu menjelaskan prinsip-

prinsip penelitian

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan teknik penyusunan proposal penelitian

3. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan teknik laporan penelitian

Mata Kuliah : Biostatistik (TGM.26) 1. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan statistika kesehatan 2. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan validitas dan reabilitas data 3. Memahami, mampu menjelaskan dan

melakukan teknik analisa data

Mata Kuliah : Sosio Budaya Dasar (TGM.22) 1. Memahami dan mampu menjelaskan

psikososial

2. Memahami dan mampu menjelaskan konsep manusia dan budaya dalam mengkaji masalah kesehatan

Mata Kuliah : Pencabutan Gigi (TGM.05)

1. Memahami dan mampu menjelaskan konsep dan teori klinis dental therapis

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pencabutan gigi sulung dan gigi permanen akar tunggal menggunakan anestesi local spray, gel, dan infiltrasi 3. Memahami dan mampu menjelaskan

haemostatis

4. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan pengelolaan kegawatdaruratan dalam tindakan pencabutan gigi

Mata Kuliah Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat (TGM.28)

1. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan konsep pelayanan asuhan terapis

gigi dan mulut masyarakat

2. Memahami, mampu menjelaskan dan melakukan perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi program pelayanan asuhan terapis gigi dan mulut pada kelompok rentan kesehatan gigi dan mulut di masyarakat Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelah calon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI (Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai yang dinyatakan pada kolom 4.

Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada kolom 4

Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1.

Bukti untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih (V), otentik (A), terkini (T) dan cukup (M), yaitu:

 Sahih (Valid): ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;

 Otentik/Asli): dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.

 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;

 Cukup/Memadai: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:

mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;

Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen RPL dan dengan ini saya menyatakan:

1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL yaitu Program Studi Terapi Gigi Program Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin, untuk melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan

3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya, sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.

Asesor

(...)

Banjarbaru, Januari 2024 Calon Peserta RPL

(...)

Nama : Ribka Triatmaningsih, A.Md.KG

Tempat dan Tanggal Lahir : Barong Tongkok, 8 September 1982 Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : Puskesmas Ketapang 2 Lama Bekerja : 16 tahun

Jabatan : Perawat Gigi Mahir

Status Pekerjaan : pegawai Negeri Sipil pegawai Swasta pegawai Kontrak lainnya……….

Alamat Tempat Bekerja : Jl.H.Imbran No.10 Sampit

Alamat Rumah : Jl.Kapten Mulyono Gg.Keluarga No.42 sampit

Telp./HP : 082175467505

Alamat e-mail : ikagefsya@gmail.com RIWAYAT PENDIDIKAN

NO Nama Sekolah

¹

Tahun

Lulus Jurusan/

Program Studi

PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri)

dan disebutkan uraian materinya

Penyelenggar

a Jangka

waktu

1 Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi

a

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun

Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun

Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

..., .... Januari 2024

(...)