Kode unik kasus
KEMENTENTERIAN KESEHATAN RI FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi kematian ibu:
• yang terjadi di masyarakat atau FKTP, dan
• untuk melengkapi rekam medik (dari rumah sakit), bila diperlukan.
2. Formulir ini diisi dan dilengkapi oleh petugas puskesmas yang kompeten dalam waktu 3-14 hari. Formulir yang telah diisi lengkap dikirimkan ke dinas Kesehatan kabupatn/kota.
3. Responden untuk pengisian formulir ini adalah:
• Suami atau anggota Keluarga yang berhubungan erat dan mengetahui dengan baik keadaan ibu sejak saat hamil hingga kematian terjadi.
• Anggota masyarakat seperti kader kesehatan/posyandu yang mendampingi ibu secara intensif.
• Tenaga Kesehatan (bidan, perawat, dokter umum atau dokter spesialis) yang memberikan pelayanan kesehatan ibu di tingkat masyarakat, baik di desa (pustu, polindes atau poskesdes), maupun tempat praktik mandiri atau klinik pratama/utama.
4. Disarankan agar responden menjelaskan tentang kematian ibu dengan bahasanya sendiri. Jangan menyela atau mengarahkan jawaban responden selain untuk menggali lebih jauh informasi setelah responden menyelesaikan kalimatnya. Penting untuk mendapatkan informasi terkait: i) kejadian, ii) Tindakan, iii) hasilnya, dan iv) proses pra rujukan mencari pengobatan. Perjelas atau klarifikasi istilah-istilah tidak lazim yang disampaikan responden.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (… ... ) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( / )
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( / / ) 1. IDENTITAS
A. IDENTITAS RESPONDEN
No Nama
Hubungan dengan ibu yang meninggal Suami/
Keluarga Kader Tenaga
kesehatan
Tokoh
masyarakat Lainnya
1.1 Ai Hasanah keluarga
1.2 1.3
B. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL DAN SUAMI
1.1. Nama: [Siti Masitoh] 1.12. Sumber pembiayaan yang digunakan untuk pelayanan
1.2. NIK: [3203034911910003] Kesehatan selama hamil, melahirkan dan nifas?
1.3. Umur: [33 tahun], ATAU [JKN] [Asuransi swasta] [Mandiri] [TD]
Tanggal lahir: [09/11/1991) 1.13. Jarak rumah ibu ke fasilitas pelayanan Kesehatan terdekat
1.4. Berat badan: [ 52 kg] [ 2 km] [ 5 menit ]
1.5. Tinggi badan: [151 cm] 1.9. Alamat KTP:
1.6. Lingkar lengan atas: [24 cm] RT/RW: [ 003 ] / [ 001 ]
1.7. Pendidikan terakhir: Desa/kelurahan: [ Sukamanah ]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Kecamatan: [ Cibeber ] [SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD] Kabupaten/Kota: [ Cianjur ] 1.8. Pekerjaan: [ Ibu Rumah Tangga] Provinsi: [ Jawa Barat ] 1.9. Nama suami: [ Dindin Muhidin ] 1.10. Alamat domisili:
1.10. Pekerjaan suami: [ Buruh ] 1.11. Pendidikan terakhir suami:
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], [SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD]
2. INFORMASI KEMATIAN IBU
2.1. Status obstetri ibu saat meninggal:
Gravida [5] Paritas [2] Abortus [2]
2.2. Kondisi ibu saat meninggal:
- Hamil [ ], usia gestasi: [ 26 minggu]
- Melahirkan [ ], usia gestasi: [ ... minggu]
- Nifas [√], berapa hari paskasalin: [ 4 jam ] 2.3. Waktu kematian:
Tanggal: [29/08/2024] Jam: [03/50]
2.4. Apakah bayi dari ibu yang meninggal masih hidup? [Y] [T] [TD]
2.5. Jika bayi sudah meninggal, kapan bayi meninggal?
- Lahir mati: [Antepartum], [Intrapartum], [TD]
- Kematian neonatus: [ ], usia: [… ... hari]
2.6. Sebelum neonatus meninggal di faskes terakhir, apakah neonatus mendapatkan perawatan dari tenaga kesehatan atau fasilitas pelayanan kesehatan lain? [Y] [T] [TD]
Bila YA, lengkapi table dibawah ini dengan informasi yang sesuai
RT/RW: [………] / [………]
Desa/kelurahan: [ ... ] Kecamatan: [ ... ] Kabupaten/Kota: [ ...]
Provinsi: [ ... ] 2.7. Tempat kematian:
Rumah: [ ]
Dalam perjalanan dari rumah ke fasyankes [ ] Dalam perjalanan antar fasyankes [ ]
Poskesdes/Polindes: [ ] Puskesmas Pembantu: [ ] Puskesmas: [ ]
Praktek mandiri bidan/dokter: [ ]
Klinik pratama/utama/rumah bersalin: [ ] Rumah sakit pemerintah tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit swasta tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
Rumah sakit TNI/POLRI tipe: [A], [B], [C], [D], [D pratama]
2.8. Jika meninggal di fasyankes, tuliskan nama fasyankes!
[ RSUD Cianjur Ruang Delima ]
2.9. Tuliskan dugaan sebab kematian ibu yang Bapak/Ibu ketahui! [ Perdarahan ]
TEMPAT/ORANG PERTAMA
TEMPAT/ORANGKEDUA TEMPAT/ORANG KETIGA 2.7. Nama
[ Poned PKM Cibeber ] [………] [………]
2.8. Orang yang dihubungi/ dicari [Dukun]
[Bidan]
[Perawat]
[Dokter umum]
[Dokter spesialis]
Lainnya: [… ... ]
[Dukun]
[Bidan]
[Perawat]
[Dokter umum]
[Dokter spesialis]
Lainnya: [… ... ]
[Dukun]
[Bidan]
[Perawat]
[Dokter umum]
[Dokter spesialis]
Lainnya: [ ... ] 2.9. Tempat yang didatangi [Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/Pustu]
[Puskesmas]
[Tempat praktik mandiri bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/
rumah bersalin]
[Rumah sakit]
[Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/Pustu]
[Puskesmas]
[Tempat praktik mandiri bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/
rumah bersalin]
[Rumah sakit]
[Rumah dukun/kader]
[Polindes/Poskesdes/Pustu]
[Puskesmas]
[Tempat praktik mandiri bidan/dokter]
[Klinik pratama/utama/
rumah bersalin]
[Rumah sakit]
2.10. Siapa yang menemani ibu saat dirujuk?
[Keluarga/kader [Bidan/perawat]
Lainnya: [. ... ]
[Keluarga/kader]
[Bidan/perawat]
Lainnya: [. ... ]
[Keluarga/kader]
[Bidan/perawat]
Lainnya: [. ... ] 2.11. Kapan mendapatkan
perawatan di fasilitas Tanggal : [28/08/2024]
Jam : [ 10 / 00 ]
Tanggal : [……/…../…..]
Jam : [ … … / … … ]
Tanggal : [……/…../…..]
Jam : [ … … / … … ]
2.12. Berapa lama ibu mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tersebut?
[ 1 Jam]
[ ... menit]
[ ...Jam]
[ ...menit]
[ ... Jam]
[ ... menit]
2.13. Berapa lama ibu dirawat? [ 1 Jam]
[ ... menit]
[ ...Jam]
[ ...menit]
[ ... Jam]
[ ... menit]
2.14. Jarak/waktu tempuh ke tempat pertolongan
[ 2 km]
[ 10 menit ]
[ ... km]
[ ...jam]
[... km]
[ ... jam]
2.15. Alasan dirujuk atau tidak dirujuk
Suspect PLR
2.16. Informasi singkat perawatan yang diterima
3. RIWAYAT ASUHAN ANTENATAL, PERSALINAN DAN NIFAS A. INFORMASI ASUHAN ANTENATAL DAN KONDISI SAAT HAMIL
3.1. Apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? [Y] [T] [TD]
3.2. Berapa kali pemeriksaan antenatal dilakukan? - Trimester 1: [ 1 kali] - Trimester 3: [ ... kali]
- Trimester 2: [ 2 kali] - Total : [ 3 kali]
KONDISI/RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT PEMERIKSAAN ANTENATAL
(Responden pada bagian ini adalah keluarga atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada ibu)
USIA KEHAMILAN SAAT DITEMUKAN
KONDISI BERESIKO
TINDAKAN, RUJUKAN,OBAT, TINDAKAN LAIN OLEH SIAPA?
3.3. Usia < 20 tahun [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.3. Usia > 35 tahun [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.4. Jarak kehamilan < 2 tahun [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.5. Terlalu banyak anak (> 3 anak) [Y] [T] [TD] [ 21 minggu]
3.6. Riwayat SC atau operasi mioma [Y] [T] [TD] [ 21 minggu]
3.7. Hb < 11 g/dl [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.8. Letak lintang pada usia kehamilan > 32minggu [Y] [T] [TD]
[ ... minggu]
3.9. Letak sungsang pada primigravida [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.10. Kehamilan ganda [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
3.11. Perkiraan janin besar [Y] [T] [TD] [ ... minggu]
B. PERSALINAN DAN NIFAS
3.12. Tanggal persalinan: [28/08/ 2024]
Jam persalinan: [21/00]
3.13. Cara persalinan:
- Per vaginam [ ]
- Per vaginam dengan bantuan (vakum /forceps) [ ] - Seksio sesarea/per abdominal [√]
3.14. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu?
- Kepala [ ] - Bokong [ ] - Kaki [ ] - Tangan [ ] C. KOMPLIKASI/PENYULIT
3.15. Jumlah janin: [1] [2] [……] [TD]
3.16. Berat lahir bayi: [ 1000 gram]
3.17. Kondisi bayi setelah dilahirkan:
- Lahir hidup [ ]
- Lahir mati: [antepartum] [intrapartum] [TD]
- Kematian neonatus: [dini (0-7 hari)] [lanjut (8-28 hari)]
3.18. Apakah ibu mendapat pelayanan nifas? [Y] [T] [TD]
Bila YA, tuliskan berapa kali: [ 1 kali]
No
KOMPLIKASI/PENYULIT YANG DITEMUKAN (Responden adalah tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada ibu)
KETERANGAN
3.19 Perdarahan pada masa kehamilan [Y] [T] [TD] Hasil USG tanggal 27-08-2024 : Plasenta Marginalis 3.20 Perdarahan saat persalinan [Y] [T] [TD]
3.21 Perdarahan banyak setelah melahirkan [Y] [T] [TD]
3.22 Hipertensi dalam kehamilan [Y] [T] [TD] Saat usia kehamilan 24 minggu, pasien di rujuk ke puskesmas 3.23 Ketuban pecah dini [Y] [T] [TD]
3.24 Partus macet/kelainan letak [Y] [T] [TD]
3.25 Infeksi [Y] [T] [TD]
3.26 Lainnya:
a. Kelainan jantung [Y] [T] [TD]
b. Kelainan ginjal [Y] [T] [TD]
c. Alergi [Y] [T] [TD]
TENAGA KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN No JENIS PELAYANAN DUKUN KELUARGA BIDAN DOKTER DOKTER
SPESIALIS KETERANGAN 3.27 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ ] [ √] [ √] [ ]
3.28 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ √]
3.29 Perawatan paska salin [ ] [ ] [ √] [ ] [ √]
FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
No JENIS PELAYANAN RUMAH POSKESDES/
POLINDES
PRAKTIK MANDIRI BIDAN/
DOKTER
KLINIK UTAMA/
PRATAMA
RUMAH
SAKIT KETERANGAN
3.30 Pemeriksaan kehamilan (ANC) [ ] [ √] [ √] [ ] [ ]
3.31 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ √]
3.32 Perawatan paskasalin [ ] [ ] [ ] [ ] [ √]
4. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (jawaban pertanyaan ini diberikan oleh keluarga ATAU tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pada kehamilan/persalinan/nifas terdahulu dan hanya diisi untuk ibu multipara)
MASALAH KETERANGAN
4.1. Riwayat abortus/keguguran [Y] [T] [TD] Abortus 2x 4.2. Faktor risiko kehamilan [Y] [T] [TD] Hipertensi
4.3. Partus lama/macet [Y] [T] [TD]
4.4. Riwayat section sesarea [Y] [T] [TD] Riwayat KPD
4.5. Komplikasi pasca persalinan [Y] [T] [TD]
4.6. Lainnya
[ ... ] [………..]
[………..]
5. MASALAH NON MEDIK (responden adalah orang terdekat dari ibu yang meninggal)
MASALAH JENIS MASALAH PENJELASAN
5.1. Adakah masalah pribadi, keluarga, masyarakat?
Terlambat mencari bantuan [Y] [T] [TD]
Menolak pengobatan atau perawatan [Y] [T] [TD]
Sistem P4K* di masyarakat (dasolin/tabulin, ambulans desa, donor darah, Desa Siaga) [Y] [T]
[TD]
Kondisi lain yang relevan (keha-milan tidak diinginkan, KDRT) [Y] [T] [TD]
Kepercayaan tradisional/budaya [Y] [T] [TD]
Tersedia sarana komunikasi antar-fasilitas kesehatan [Y] [T] [TD]
Lokasi fasilitas kesehatan sulitdijangkau [Y] [T]
[TD]
5.2. Administrasi Kesulitan dalam pengurusan SuratKeterangan Tidak Mampu atau akses terhadap
JKN/Jamkesda [Y] [T] [TD]
Tidak memiliki KTP [Y] [T] [TD]
6. INFORMASI TAMBAHAN (Gali identifikasi penyakit, perburukan, tindakan yang dilakukan di rumah/luar rumah, transportasi, prilaku nakes saat keluarga mencari pertolongan)
• Apakah Bapak/Ibu dapat menceritakan bagaimana kondisi penyakit bayi sebelum meninggal?
• Apakah kematian tersebut seharusnya dapat dicegah? Minta responden menjelaskan jawabannya Tanggal 27-08-2024
Ny. S di USG oleh dokter Puskesmas dengan hasil Plasenta Marginalis disarankan untuk Bedrest Ny. S mengalami Hypertensi dilakukan cek protein urine hasil (negatif) diberikan obat dopamet 3x1
Tanggal 28-08-2024
10.00 Ny.S dan keluarga datang ke poned mengeluh keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit tidak ada mules Hasil pemeriksaan : TD : 160/100 mmHg N : 87x/m R : 20x/m S : 2 jari diatas pusat DJJ : 140x/m Perdarahan (+) Tidak aktif
10.15 Ny. S dianjurkan untuk USG ke dr Spesialis untuk mengetahui posisi plasenta 10.30 Ny. S berangkat untuk dilakukan USG
11.30 Ny. S Tiba diklinik tetapi dijadwalkan USG pukul 14.00 WIB , ny.S menghubungi bidan lalu dianjurkan ke IGD Kebidanan
12.00 Ny. S tiba di IGD Kebidanan RSUD Cianjur
7. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama Jabatan
Nomor HP/Telepon
Tanggal Tanda tangan
