pdf 06062016 144746 kk 3b kk 3 form surat keterangan dokter kasus kecelakaan kerja compress

N

Na am ma a d do okktte er r :: JJa ab ba atta an n//K Ke ea ah hlliia an n ::

N

Na am ma a F Fa assiilliitta as s kke esse eh ha atta an n//IIn nssttiittu ussi i :: N No om mo or r tte elle ep po on n//h hp : p : Alamat

Alamat Fasilitas Fasilitas kesehatan/Institusi kesehatan/Institusi ::

1.

1. Nama Peserta Nama Peserta ::

Nomor Referensi / nomor Peserta

Nomor Referensi / nomor Peserta ::

2.

2. Nama Perusahaan *) Nama Perusahaan *) ::

3.

3. Tanggal Kecelakaan Tanggal Kecelakaan ::

^{ttggll bbllnn tthhnn}

4.

4. Tanggal pemeriksaan oleh dokter Tanggal pemeriksaan oleh dokter ::

^{ttggll bbllnn tthhnn}

5.

5. Berdasarkan anamnesa Berdasarkan anamnesa ::

6.

6. Berdasarkan pemeriksaan fisik Berdasarkan pemeriksaan fisik ::

- Bagian

- Bagian tubuh luar  tubuh luar yang cedera  yang cedera ::

Kepala (batok kepala)Kepala (batok kepala) D

Daahhi i kkaannaann ppeelliippiis s kkaannaann DDaahhi i kkiirrii ppeelliippiis s kkiirrii M

Maatta a kkaannaann HHiidduunng g kkaannaann MMaatta a kkiirrii HHiidduunng g kkiirrii M

Muulluutt GGiiggii LLiiddaahh DDaagguu

p

piippi i kkaannaann rraahhaanng g kkaannaann ppiippi i kkiirrii rraahhaanng g kkiirrii T

Teelliinnggaakkaannaann TTeelliinnggaakkiirrii B

Baahhu u kkaannaann DDaadda a kkaannaann BBaahhu u kkiirri i DDaadda a kkiirrii LLeehheerr TTeennggggoorrookkaann jjaakkuunn

T

Tuullaanng g rruussuuk k kkaannaann PPeerruut t kkaannaann TTuullaanng g rruussuuk k kkiirrii PPeerruut t kkiirrii P

Puussaarr PPiinngggguul l kkaannaann PPiinngggguul l kkiirrii P

Peenniiss SSccrroottuumm VVaaggiinnaa KKlliittoorriiss

T

Teellaappaak k kkaakki i kkaannaann TTuummiit t kkaannaann TTeellaappaak k kkaakki i kkiirrii TTuummiit t kkiirrii  jari kaki kanan

 jari kaki kanan Jari kaki kiriJari kaki kiri

LLeennggaan n kkaannaann ssiikku u kkaannaann LLeennggaan n kkiirrii SSiikku u kkiirrii

Pergelangan tangan kanan

Pergelangan tangan kanan Telapak tangan kananTelapak tangan kanan Pergelangan tangan kiriPergelangan tangan kiri Telapak tangan kiriTelapak tangan kiri Jari tangan kanan pada jari ………. Pada ruas jari ………

Jari tangan kanan pada jari ………. Pada ruas jari ………

 jari tangan kiri p

 jari tangan kiri pada jari ………ada jari ………. Pada ruas jari ………. Pada ruas jari ……….………...

P

Paahha a kkaannaann LLuuttuut t kkaannaann PPaahha a kkiirrii LLuuttuut t kkiirrii B

Beettiis s kkaannaann TTuullaanng g kkeerriinng g kkaannaann BBeettiis s kkiirrii BBeettiis s kkiirrii P

Peerrggeellaannggaan n kkaakki i kkaannaann PPeerrggeellaannggaan n kkaakki i kkiirrii Jari kaki kanan pada j

Jari kaki kanan pada j ari ………. Pada ruas jari ………ari ………. Pada ruas jari ………

 jari kaki kiri pad

 jari kaki kiri pada jari ………a jari ………. Pada ruas jari …………. Pada ruas jari ………..…………..

Uraian Lain-lain …..

Uraian Lain-lain …..

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

KASUS KECELAKAAN KERJA KASUS KECELAKAAN KERJA

Dengan ini saya dokter

Dengan ini saya dokter yang memeriksa peserta BPJS Keten yang memeriksa peserta BPJS Ketenagakerjaan dibawah ini: agakerjaan dibawah ini:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Formulir

Formulir

3b KK 3

3b KK 3

BPJS Ketenagakerjaan

BPJS Ketenagakerjaan

SURAT KETERANGAN DOKTER KASUS KECELAKAAN KERJA

Formulir 3b KK 3 BPJS Ketenagakerjaan

- Bagian organ tubuh bagian dalam :

Ginjal Hati Jantung Kandungempedu

Esofagus kulit paratiroid pituitari

kandungkemih Limpa mata Otak

Ovarium Testis/buah zakar Pankreas paru-paru

Lambung Usushalus ususbesar rahim

thymus tiroid Arteri Vena

Uraian Lain-lain …..

7. Penatalaksanaan atau tindakan medis : yang diberikan

8. Hasil pemeriksaan/pengobatan : Sembuh tanpa cacat Kasus Kambuh

Cacat anatomis akibat kehilangan anggota badan

………..

cacat fungsi pada anggota badan

……….

dengan besarnya cacat fungsi

………..……..

% terbilang (

……….

) Memerlukan prothesa berupa

………...…………

Memerlukan orthesa berupa

 ………..

Meninggal dunia pada

^{tgl bln thn}

 jam :

9. : Biasa dengan kondisi tertentu berupa

………...……….

Ringan dengan kondisi tertentu berupa

………..……….

Tidak dapat bekerja

Terhitung tanggal :

^{tgl bln thn}

s.d.

^{tgl bln thn}

10. Lamanya perawatan/pengobatan : dari

^{tgl bln thn}

s.d.

^{tgl bln thn}

11. Diberikan istirahat : dari

^{tgl bln thn}

s.d.

^{tgl bln thn}

12. Keterangan lainnya jika perlu :

Kota/kab :

Tembusan: Tanggal :

- Dinas Tenaga Kerja Setempat

...(tanda tangan dan stempel fasilitas kesehatan)

Nama :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap II adalah benar.

Setelah sembuh peserta dapat melakukan pekerjaan

yang cedera