Format Laporan Ahli K3 Kimia (sebagai syarat penerbitan dan perpanjangan SKP Ahli K3 Kimia)
KOP SURAT PERUSAHAAN
Laporan Ahli K3 Kimia dalam
Program Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di PT. X (No. Register/Perpanjangan Ke-...)
Bab 1. Pendahuluan
• Latar Belakang (alasan mengapa diperlukan program pengendalian bahan kimia berbahaya di PT. X);
• Tujuan (alasan laporan ini dibuat);
• Dasar Hukum (UU No. 1 Tahun 1970; Permenaker No.02 / 1992; Kepmenaker No. 187/1999 dan peraturan lain yang terkait)
• Ruang Lingkup (batasan bahasan dalam laporan minimal meliputi seluruh program kerja utama)
Bab 2. Program Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di PT X Tahun ---
• Gambaran Umum
• Profil Perusahaan;
• Struktur organisasi (menunjukkan posisi AK3 Kimia di perusahaan);
• Daftar riwayat hidup Ahli K3 Kimia;
• Program Kerja Utama
• Penyusunan dan pengkajian dokumen instalasi potensi bahaya besar/menengah;
No Jenis kegiatan (penyusunan/pengkajian)
Elemen (a/b/c/d/e)*
Tanggal Ket
*Sesuai pasal 19 ayat (1) dan (2) Kepmenaker No. 187/1999
• Penyusunan, pengkajian dan pelaporan daftar nama bahan, dan kuantitas bahan kimia sesuai formulir dalam lampiran II Kepmenaker No. 187 / 1999, ringkasan proses produksi dan modifikasi instalasi yang digunakan;
• Pemeriksaan dan pengujian faktor kimia;
No Bahan Kimia Lokasi
(jumlah sampel)
Hasil Pemeriksaan**
Tanggal Pelaksanaan
Pelaksana
**diisi > NAB atau ≤ NAB sesuai aturan dalam Permenaker No. 13/2011
• Pemeriksaan dan pengujian instalasi potensi bahaya besar/menengah;
No Nama Instalasi Jenis Potensi bahaya instalasi (besar/menengah)
Hasil Pemeriksaan
Tanggal Pelaksanaan
Instansi riksa uji
• Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja.
No Jenis Pemeriksaan kesehatan (awal/berkala/khusus)
Jumlah Tenaga Kerja yang
diperiksa
Hasil Pemeriksaan
Tanggal Pelaksanaan
Penyelenggara
• Program Kerja Penunjang
• Pembinaan di bidang K3 Kimia (seminar, diklat dll yang diikuti);
No Jenis
Pembinaan (judul seminar/
diklat/training dll)
Peran
(Panitia/Pembicara/Peserta)
Lokasi Tanggal Pelaksanaan
Penyelenggara
• Pemberdayaan profesi dalam asosiasi atau organisasi yang terkait;
No Nama Organisasi Peran
(Ketua/Wakil/
Anggota)
Lokasi Periode Kepengurusan
Ket
Bab 3. Penutup
• Kesimpulan
• Rekomendasi
Lampiran ; (Dokumen yang diperlukan)
• Daftar nama bahan kimia, sifat dan kuantitas sesuai lampiran II Kepmenaker No.187/1999;
• Salinan penetapan potensi bahaya Instalasi;
• Salinan pengesahan dokumen pengendalian potensi bahaya instalasi.
