FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
DATA PASIEN
Tanggal pengkajian Waktu kedatangan (pukul) Transportasi :
Nama Pasien: Pria /
Wanita ...
....
Umur : ...Tahun
Tgl Lahir : ... No Rekam medik :
...
A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Ada
tidak ada
Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya
CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya ...
TRIAGE Kesadaran
Allert Verbal
Pain Unrespon
Kategori Triage P1 P2 P3 Merah Kuning Hijau Hitam
* Pilih salah satu
Klasifikasi Kasus Medik Emergency trauma Emergency non trauma Non Emergency trauma Non emergency non trauma
B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY Paten Obstruksi :
Gargling Snoring Crowing Lain
lain ...
...
BREATHING
Pergerakan dadasimetrisasimetris, Irama napas Reguler Ireguler SPO2 ... % RR : ... x/menit
Suara napas tambahan Tidak Ada
ada , Jelaskan : ...
Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM BVM Jackson Reese ... Lpm
CIRCULATION
Tensi :.../... mmHg HR :... x/ menit Irama jantung : reguler irreguler
Akral : Hangat Kering Merah Dingin Basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Normal CRT< 2 Dtk > 2Dtk
Turgor kulitBaikSedang Jelek
Perdarahan : ...
Produksi urin : ...;
DISABILITY
Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ...
GCS : E... V... M... total ...
Pupil : isokor / anisokor Ukuran :
EXPOSSURE
Suhu : ...°C aksila/rektal
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART) Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman terakhir, Mekanisme injury
...
.
...
.
...
.
...
.
...
.
...
. Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat Allergi
...
.
...
.
...
.
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan : ...
Jam Keluar IGD : ...
DIAGNOSA UTAMA : ...
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
N o
Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
o Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 6
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
AIRWAY BREATHING o Resiko aspirasi o Bersihan jalan napas o Kerusakan pertukaran gas o Pola napas tidak efektif CIRCULATION
o Gangguan sirkulasi spontan o Resiko Syok
o Penurunan curah jantung o Ketidakefektifan perfusi
jaringan ...
o Hipovolemia o Hipervolemia o Resiko perdarahan o Resiko perfusi miokard DISABILITY
o Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
o Nyeri akut o Resiko cedera EXPOSSURE
o Kerusakan integritas kulit o Hipothermia
o Hiperthermia
o Termoregulasi tidak efektif o ...
LAIN LAIN
o Ketidakstabilan kadar gula darah
o Retensi urin o Resiko jatuh
o ...
o ...
o ...
EVALUASI SUMATIF
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
Surabaya, ...
Mahasiswa Perawat
...
Pembimbing Institusi
(...)
Pembimbing lahan
(...)
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT A. Data Pasien
1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial
2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien 3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun 5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam 2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu :
P1 : Gawat Darurat
P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Merah : Gawat Darurat
Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada kemungkinan selamat
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
b. MRS : Pasien masuk rumah sakit
c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis obat dan rute pemberian
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri, (2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi
