AS
UHAN KEBIDANAN PADA NY.”…” DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER … DI………..
Tanggal / waktu pengumpulan data :...
Nomor register pasien :...
Tempat pengumpulan data :...
A. DATA SUBYEKTIF (S) Identitas / Biodata
Nama Klien : ……… Nama Suami : ………
Umur : ……… Umur : ………
Suku Bangsa : ……… Suku Bangsa : ………
Agama :……… Agama : ………
Pendidikan : ……… Pendidikan : ………
Pekerjaan : ……… Pekerjaan : ………
Alamat lengkap : ……… Alamat lengkap : ………
No Hp : ……… No Hp : ………
Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan : Ibu ingin periksa kehamilan
2. Keluhan Utama :
3. Tanda-tanda bahaya :
Bengkak pada wajah,kaki,dan tangan : Tdak/Ada
Sakit kepala hebat : Tidak/Ada
Pandangan kabur : Tidak/Ada
Gerakan janin berkurang : Tidak/Ada
Perdarahan pervaginam : Tidak/Ada 4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan : ………..
Menikah : …….kali
Lama : …….bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : sasak
c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcoholobat – obatan terlarang): tidak ada d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya : suami dan keluarga mendukung e. Status kesehatan suami : suami perokok
f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: ibu senan g dengan kehamilan nya g. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : tidak ada
h. Hubungan seks selama kehamilan : 1-2 kali sebulan i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : ………..
k. Persiapan persalinan
Transportasi : Tidak/Ada
Pendamping persalinan : Tidak/Ada
Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : Tidak/Ada
Donor darah : Tidak/Ada
5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita
Jantung : Tidak/Ada
Hipertensi : Tidak/Ada
Diabetes Mellitus : Tidak/Ada
Asma : Tidak/Ada
Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis) : Tidak/Ada
Penyakit Ginjal : Tidak/Ada
Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan) : Tidak/Ada
Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) : Tidak/Ada
Sirce cell disease : Tidak/Ada
Lain – lain : Tidak/Ada
b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan kembar)
Jantung : Tidak/Ada
Hipertensi : Tidak/Ada
Diabetes Mellitus : Tidak/Ada
Keturunan Kembar : Tidak/Ada
Asma : Tidak/Ada
Sirce cell disease : Tidak/Ada
Alergi : Tidak/Ada
Epilepsi : Tidak/Ada
Kelainan Mental : Tidak/Ada
Kelainan Kongenital : Tidak/Ada
Lain – lain : Tidak/Ada
6. Riwayat penyakit menular seksual
Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS
Pengeluaran vagina yang abnormal : Tidak/Ada
Luka dan pembengkakan pada vaginal : Tidak/Ada
Rasa nyeri pada saat berkemih : Tidak/Ada
Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : Tidak/Ada 7. Riwayat operasi
Operasi atau luka pada pelvis : ……….
Transfusi darah : ……….
8. Riwayat ginekologi
Salpingectomy : Tidak/Ada
Pengobatan infertilitas : Tidak/Ada
Kehamilan ektopik : Tidak/Ada
Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus : Tidak/Ada 9. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : ………. tahun
Siklus menstruasi : ………. hari
Lama menstruasi : ………. hari
Jumlah darah : ……… ganti pembalut/hari
Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea : Tidak/Ada 10. Riwayat Kontrasepsi
Metode yang pernah dipakai : ……….
Kapan berhenti dan alasannya : ……….
Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : ……….
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke : ……….
b. HPHT : ……….
c. Umur kehamilan menurut ibu : ……….bulan d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ……….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ……….kali
e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan : ……….
………..
f. Tanda bahaya / penyulit : ……….
g. Riwayat ANC :……….kali di...
h. Immunisasi TT : ...kali. Imunisasi TT1 tgl : ... TT 2 tgl : ...
i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : ……….
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu : ……….
12. Riwayatkehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil
Ke UK Riwayat Persalinan Masalah/Penyakit Anak
Tempat Penolong Jenis Hamil Partus Nifas JK BBL H/M Usia
13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama hamil):
Makan Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi makan Porsi makan Jenis makanan Masalah
Minum Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi minum Jenis minuman Masalah
14. Pola eliminasi
BAB Sebelum hamil Selama hamil
Frekuensi Konsistensi Kesulitan
BAK Sebelum hamil Selama hamil
Frekuensi Warna Kesulitan
15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : ……….
16. Pola istirahat dan tidur
Siang : …….jam
Malam : …….jam
17. Personal Hygiene
Mandi : ……… x sehari
Gosok gigi : ……… x sehari Ganti pakaian : ……… x sehari Ganti Celana dalam : ……… x sehari B. Data Obyektif (O)
1. Keadaan umum : ………..
Keadaan emosi : ………..
Kesadaran : ………..
Keadaan Emosional : ………..
Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ………..
2. HTP : ………..
3. Tinggi badan : ……… cm
4. Berat badansebelumnya : ………..kg IMT : BB sekarang : ………...kg
Kenaikan berat badan : ... kg
Lila : ……….. cm
5. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………..mmHg Denyut nadi : …………x/ mnt Suhu tubuh : ……….. ° C Pernafasan : …………x/mnt 6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan rambut
Kebersihan : bersih /tidak bersih Distribusi rambut : merata / tidak merata Alopesia/lesi : Tidak/Ada
Infeksi kulit : Tidak/Ada b. Wajah
Warna/pucat : Tidak/Ada Chloasma gravidarum : Tidak/Ada Oedema : Tidak/Ada c. Mata
Konjungtiva : ………..
Sklera : ………..
d. Mulut dan gigi
Bibir :(lembab/kering/pecah-pecah) Rahang dan lidah :(pucat/lesi) :
Gigi dan gusi : Bersih/ tidak bersih e. Leher
Kelenjar thyroid : Tidak/Ada pembengkakan Kelenjar getah bening/Limfe : Tidak/Ada pembengkakan Bendungan vena Jugularis : Tidak/Ada bendungan f. Payudara
Simetris : Tidak/Ada simetris
Areola : Tidak/Ada hiperpigmentasi Putting susu : Tidak/Ada menonjol Benjolan/Tumor/massa : Tidak/Ada Rasa nyeri tekan : Tidak/Ada Pengeluaran : Tidak/Ada g. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak/Ada
Linea : Tidak/Ada
Striae : Tidak/Ada
Kontraksi : Tidak/Ada Palpasi Leopold
Leopold I : TFU …………..cm
Leopold II : terba punggung janin di sebelah kanan/kiri perut ibu Leopold III : presentasi kepala/bokong
Leopold IV : kepala belum masuk/ sudah masuk PAP ……. bagian
h. DJJ : , Frekuensi : kali/menit, Irama: ………….. Teratur/tidak TBBJ : i. Genetalia (bila ada indikasi)
Inspeksi
Perinium
luka parut : …………..
Vulva
vagina warna : …………..
Luka : …………..
Fistula : …………..
varises : …………..
Pengeluaran pervaginam : …………..
Konsistensi : …………..
Kelenjar bartholini : …………..
Pembengkakan : ……….
Rasa nyeri : ……….
Anus
Hemorrhoid : ………..
Kelainan : ………..
Periksa dalam (jika ada indikasi)
Dinding vagina : …………..
Posisi serviks : …………..
Konsistensi : …………..
Mobilitas : …………..
j. Ektremitas atas dan bawah
Oedema : Tidak/Ada
Kekauan sendi : Tidak/Ada
Kemerahan : Tidak/Ada
Varises : Tidak/Ada
Refleks patella : +/-
7. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang a. Darah
Hb : …………..gr %
Golongan darah : …………..
Blooding time : …………..menit
HBsAg : ………
HIV : ………..
b. Urine
Protein : …………..
Reduksi : …………..
c. Pemeriksaan penunjang lain : …………..
C. ANALISA 1. Diagnosa
………
………
2. Masalah (jika ada)
………
………
3. Diagnosa Potensial (jika ada)
………
………
D. PENATALAKSANAAN (Tanggal/Waktu :……….)
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil dari pemeriksaan fisik ibu masih dalam batas normal dan memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital masih dalam batas normal yaitu TD: ………mmHg.
Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dijelaskan bahwa kondisi ibu dan janin masih dalam batas normal.
2. Menjelaskan tentang keluhan yang dirasakan ibu dan cara mengatasinya:
...
...
...
...
3. Menjelaskan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu pada trimester 2:
...
...
...
...
4. Menjelaskan kepada ibu tentang pendidikan kesehatan mengenai nutrisi : Mengkonsumsi makanan dengan gizi yang cukup mengandung karbohidrat sebagai sumber energy utama untuk ibu dan bayi dari nasi, umbi-umbian, kentang, singkong, mengandung protein yang bisa diperoleh dari daging merah, unggas, olahan susu, makanan laut, kacang-kacangan seperti tahu, tempe dan kacang polong, zat besi yang membentuk hemoglobin yang berfungsi mengangkut oksigen menuju seluruh organ dan jaringan pada ibu dan bayi yang bisa diperoleh dari sayuran hijau, gandum, buah serta daging merah.
Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
5. Menganjurkan ibu untuk datang kunjungan ulang yaitu pada tanggal ………atau jika ibu mengalami tanda-tanda bahaya seperti perdarahan pervaginam,demam tinggi,gerakan janin lemah atau berkurang,ketuban pecah sebelum waktunya, pandangan kabur dan meminta ibu datang ke fasilitas kesehatan terdekat jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya yang telah dijelaskan.
Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana
(……….)
Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan
(……….) (……….)
