ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Tanggal Pengkajian :...
Jam :...
I. PENGKAJIAN A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Istri : ... Nama Suami : ...
NIP : ... NIP : ...
Umur : ... Umur : ...
Pendidikan : ... Pendidikan : ...
Pekerjaan : ... Pekerjaan : ...
Alamat : ... Alamat : ...
Nomor RM : ...
2. Keluhan Utama
...
...
3. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : ...
b. HPL :...
c. UK :...
4. Riwayat Kehamilan Persalinan yang Lalu
SUAMI
KE HAMIL KE
PERSALINAN L/P UK H/M TEMPAT
BERSALIN PENOLONG PENYULIT
5. Riwayat kesehatan dahulu dan sekarang a. Penyakit yang pernah / sedang diderita
...
...
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
...
...
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ...
Kesadaran : ...
TTV
TD : ...mmHg
S : ...oC
N : ...x/menit
RR : ...x/menit
BB : ...Kg
TB : ...cm
LILA : ...cm
2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi
...
...
...
Palpasi a. Abdomen
1. Leopold I : ...
...
...
2. Leopold II : ...
...
...
3. Leopold III : ...
...
...
4. Leopold IV : ...
...
Auskultasi
a. DJJ : ...
3. Pemeriksaan Laboratorium
...
...
...
...
...
...
II. ASUHAN KEBIDANAN S :
...
...
...
...
O :
...
...
...
...
...
...
...
A :
...
...
...
...
...
P :
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
..., ...20..
Mengetahui,
Xxxxxxxxxxxxxxxxx, Bidan,
...
NIP.
...
NIP.
