SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Nasabah :
Nomor Identitas :
Alamat :
Nomor Telepon & Fax :
Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku ……….dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
………..yang berkedudukan di ………
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”).
Pemberi pernyataan dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pemberi Pernyataan adalah pemilik fasilitas KlikBCA Bisnis dengan Corporate ID………
b. Pemberi Pernyataan bermaksud mengajukan permohonan transaksi outgoing transfer (“Transaksi OR”) dalam valuta asing melalui KlikBCA Bisnis melebihi ekuivalen USD 100,000 (seratus ribu Dollar Amerika Serikat).
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas maka:
1. Pemberi Pernyataan setuju untuk tunduk pada ketentuan Bank Indonesia yang mengatur tentang Kegiatan Lalu Lintas Devisa (“Ketentuan BI”) dan menyerahkan dokumen pendukung atas Transaksi OR yang melebihi ekuivalen USD 100,000 (seratus ribu Dollar Amerika Serikat) ke cabang koordinator yaitu BCA cabang ……… selambat-lambatnya pukul 13.00 waktu setempat pada tanggal efektif Transaksi OR yang telah ditentukan.
2. Pemberi Pernyataan menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian dokumen pendukung yang diserahkan ke BCA sebagaimana dimaksud dalam butir 1 di atas.
3. Pemberi Pernyataan menyatakan bahwa Transaksi OR akan dilakukan dengan mendebet rekening yang telah terdaftar dalam Corporate ID milik Pemberi Pernyataan.
4. Pemberi Pernyataan menyatakan bahwa mata uang rekening sumber dana pendebetan sebagaimana dimaksud dalam butir 3 adalah sama dengan mata uang transaksi OR.
5. Pemberi Pernyataan bersedia untuk dikenakan biaya atas Transaksi OR sesuai dengan ketentuan yang berlaku di BCA.
6. Pemberi Pernyataan menyadari bahwa status “Berhasil” atas Transaksi OR yang dikirimkan oleh BCA ke alamat email yang telah terdaftar di KlikBCA Bisnis bukan berarti bahwa Transaksi OR tersebut telah berhasil dijalankan karena masih diperlukan dokumen pendukung dari Pemberi Pernyataan.
7. BCA berhak membatalkan Transaksi OR yang dilakukan oleh Pemberi Pernyataan apabila:
a. Pemberi Pernyataan belum melengkapi dokumen pendukung pada waktu yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 di atas
b. Dokumen pendukung yang diserahkan oleh Pemberi Pernyataan kepada BCA tidak sesuai dengan ketentuan BI; dan/atau
c. Nilai yang tercantum dalam dokumen pendukung tidak memenuhi nilai Transaksi OR
Apabila terjadi pembatalan Transaksi OR sebagaimana dimaksud dalam butir 7 ini, BCA akan mengkreditkan kembali sejumlah dana yang akan dilakukan Transaksi OR ke rekening sumber dana.
8. Pemberi Pernyataan menyatakan akan menjaga keamanan atas penggunaan fasilitas KlikBCA Bisnis.
9. Pemberi Pernyataan menyatakan bertanggung jawab atas segala akibat yang timbul serta membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan, dan atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Pernyataan sendiri sehubungan dengan Transaksi OR melalui KlikBCA Bisnis yang dilakukan oleh Pemberi Pernyataan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……… , ……….20…………..
Pemberi Pernyataan Disetujui
Meterai Rp 6.000,-
(………..) (………)
Nama dan Tandatangan Pejabat BCA*
*Minimal disetujui oleh Kepala Operasi Cabang
