UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : KANTOR
No APAR : 01 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : AULA
No APAR : 02 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
PENANGGUNG JAWAB
SARANA DAN PRASARANA
FERDIAN BULAN PURBAYU
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : BAWAH TANGGA
No APAR : 03 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : TUNGGU PASIEN
No APAR : 04 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
PENANGGUNG JAWAB
SARANA DAN PRASARANA
FERDIAN BULAN PURBAYU
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : TUNGGU PASIEN
No APAR : 05 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : WISMA PERSALINAN
No APAR : 06 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
PENANGGUNG JAWAB
SARANA DAN PRASARANA
FERDIAN BULAN PURBAYU
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR 2
FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA APAR RUANG : GUDANG OBAT
No APAR : 07 Tahun : 2023
Fungsi Pengecekan manual J
A N
F E B
M A R
A P R
M E I
J U N
J U L
A G S
S E P
O K T
N O V
D E S Lokasi Mudah dilihat dan di
jangkau
Segel Tidak rusak sebelum digunakan
Label Label dan instruksi harus selalu dapat dibaca
Indikator Tekanan
Tekanan harus sesuai standar sepesifikasi produk alat pemadam Selang dan
corong
Lubang selang
pemadam tidak boleh ada yang tersumbat dan tidak ada bagian yang patah
Katup Lubang tidak boleh ada yang tersumbat dan bagian yang bergerak tidak macet Pengisian
ulang
Isi tabung pemadam api dengan powder baru sesuai dengan spesifikasi berikut tekanan ,ganti gasket dan seal o-ring bila perlu
Pemeliharaan Lepas dan balikan APAR dan tunggu 2-3 menit.kemudian letakan kembali ke tempat semula
