formulir 875 48 19022020063120

(1)

LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien Tanggal :

No Pasien Pemberian Obat

Pemberian

Nutrisi Pemberian Darah

Pengambilan Specimen

Sebelum melakukan

tindakan diagnostik

Denominator

1 a 1 1 NA NA NA 2

2 b 1 1 1 1 NA 4

3 c 0 0 1 1 1 5

dst

Total 2 2 2 2 1 11

% 82%

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan 1 = dilakukan

NA = Tidak ada peluang

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien Tanggal :

No Ruangan yang

diobservasi Observasi Pemberian Obat

Pemberian

Nutrisi Pemberian Darah

Pengambilan Specimen

Sebelum melakukan tindakan diagnostik

Denominator Skor

1 Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

2 Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

dst

Jumlah

Cara Hitung :

n = ∑1 x 100%

∑ Denominator

n = ∑Numerator x 100%

∑ Denominat Denominator Total

(2)

2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM

Jam Datang (triage)

Jam dilayani

dokter

Waktu

(Menit) Numerator %

1

2

3

4

dst

Denominator Keterangan : 1 = ≤5 menit 0 = > 5 menit

Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %

1

2

3

4

dst

(3)

3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)

1

2

3

4

dst

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

1

2

3

4

dst

(4)

4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi Hari/Tanggal :

No Nomor RM Waktu Jadwal Operasi

Waktu Pelaksanaan Keterangan Berubah/tidak 1

2

3 Dst

JUMLAH .

Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi Bulan :

No Tanggal Jumlah jadwal operasi yang berubah

Jumlah pasien Operasi elektif

Keterangan 1 1

2 2

3 dst

Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %

1 2 3

dst

(5)

5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien Nama Pasien :

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

<14.00 ≥14.00

1 1 DPJP Utama

2 DPJP Pendamping 1

DPJP Pendamping 2

DPJP Pendamping 3

2 DPJP Utama

DPJP Pendamping 1

DPJP Pendamping 2

3 dst

Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :

Nama Ruangan :

No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00 1 Ps A

2 Ps B dst

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :

Nama Ruangan :

No Tanggal Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00

1 1 2 2

dst

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %

1 Januari 2 Februari

3 dst

(6)

6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien No. RM Jam keluar hasil

Jam dilaporkan

Keterangan

1 2

3 dst

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Bulan : ……….

No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit ≥30 menit 1 1

2 2

3 dst

Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Tahun : ……….

No Bulan Waktu Tunggu Keterangan

< 30

menit >30 menit 1 Jan

2 Feb

3 dst

N D %

3 dst

(7)

7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS Bulan :

No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/

RS 1 1

2 2

3 dst

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Tahun :

Nama Ruangan :

No Bulan Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/

RS 1 Jan

2 Feb

dst

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan

N D %

3 dst

(8)

8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit

Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit

Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi

Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit

Durasi sesi ………menit

Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi Nama observer Inisial observer

Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:

1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat

2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,

2.2 Bedah, 2.3 Anestesi, 2.4 Anak, 2.5 Obsgin, 2.6 residen, 2.7 Siswa/Co Ass 3. Tenaga Kesehatan

Lain

3.1 fisioterapis, 3.2 teknisi, 3.3 nakes lain, 3.4 Siswa

4. Penunjang Petugas kebersihan

Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)

Sebelum Kontak pasien Sebelum tindakan aseptik setelah kontak cairan tbh Setelah kontak pasien setelah kontak lingkungan

Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan atau tidak

(9)

Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Kalkulasi

Ratio:

Kegiatan / Indikasi

Kegiatan (n) =

Indikasi 5 (n) = Kegiatan (n) =

Indikasi 3 (n) =

Kegiatan (n) =

Indikasi 4 (n) = Kegiatan (n) =

Kegiatan (n) =

Fasilitas ……….. ………….. Periode………. Setting

Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak

Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi

3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian 4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)

secara terpisa

5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) 1

2 3 4 5 6 7 Sesi (N)

Fasilitas ……….. ………….. Periode………. Setting: …………

Jenis Profesi:

………….

Jenis Profesi:

………….

Jenis Profesi:

………….

Jenis Profesi:

…………. Total per Sesi

(10)

9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal :

No

Nama Pasien Ranap

No. RM

Ranap Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan

1

2

3 dst

Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal :

No Ruangan yang

diobservasi Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan

1 Irna A Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

2 Irna B Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Jumlah

(11)

10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1 2

3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh 1 1

2 2

3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh 1 Jan

2 Feb

3 dst

N D %

1 Januari 2 Februari 3 dst

(12)

11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN)

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)

Diisi oleh Petugas

No. Responden ………

Umur ………tahun

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4

2. SLTP 5. S-1

3. SLTA 6. S-2 keatas Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/

Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Lainnya 3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA Nama

NIP/ Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30) 1. Bagaimana pendapat Saudara

tentang kebersihan dan kerapian Sarana Gedung di RS?

a. Tidak bersih/ kotor/ jorok b. Kurang bersih

c. Bersih

d. Sangat bersih dan rapi

P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Dokter dalam melayani pasien

a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang ramah dan sopan c. Ramah dan sopan d. Sangat ramah dan sopan

P*)

1 2 3 4

1 2 3 4 2. Bagaimana pendapat Saudara

tentang keamanan Sarana Gedung di RS termasuk potensi kehilangan/

pencurian a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4

17. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Dokter dalam pelayanan

a. Tidak tepat waktu b. Kurang tepat waktu c. Tepat waktu d. Sangat tepat waktu

1 2 3 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kepatuhan Aturan Kawasan Bebas dari asap rokok di Area Rumah Sakit

a. Tidak patuh b. Kurang patuh c. Patuh d. Sangat patuh

1 2 3 4

18. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam melayani

a. Tidak trampil b. Kurang trampil c. Trampil d. Sangat trampil

1 2 3 4

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kelengkapan/ ketersediaan prasarana (listrik, air, fasilitas lainnya) di RS

a. Tidak lengkap 1

19. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Perawat dalam melayani pasien

a. Tidak ramah dan sopan

b. Kurang ramah dan sopan 1

(13)

b. Kurang c. Lengkap d. Sangat lengkap

2 3 4

c. Ramah dan sopan

d. Sangat ramah dan sopan 2

3 4 5. Bagaimana menurut Saudara tentang

pemeliharaan prasarana yang ada di RS

a. Tidak terpelihara b. Kurang terpelihara c. Terpelihara d. Tidak Terpelihara

1 2 3 4

20. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Perawat dalam pelayanan

tentang keamanan Prasarana di RS termasuk potensi kehilangan/

pencurian a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4

21. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam melayani

1 2 3 4 7. Bagaimana pendapat Saudara

tentang kelengkapan/ ketersediaan alat-alat kesehatan di RS

a. Tidak lengkap b. Kurang c. Lengkap d. Sangat lengkap

1 2 3 4

22. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap keramahan dan kesopanan Petugas lainnya dalam melayani pasien

1 2 3 4 8. Bagaimana menurut Saudara tentang

pemeliharaan prasarana yang ada di RS

a. Tidak terpelihara b. Kurang terpelihara c. Terpelihara d. Tidak Terpelihara

1 2 3 4

23. Bagaimana penndapat Saudara tentang kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya dalam pelayanan

tentang keamanan alat-alat

kesehatan di RS termasuk potensi kehilangan/ pencurian

a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4

24. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya dalam melayani

1 2 3 4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan obat/

farmasi a. Lambat b. Kurang cepat c. Cepat dan tepat d. Sangat cepat dan tepat

P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu tunggu pasien di RS a. Lambat (antrean sangat panjang) b. Kurang cepat (antrean panjang) c. Cepat (antrean wajar)

d. Sangat cepat (tanpa antrean)

P*)

1 2 3 4

tentang sikap keramahan dan kesopanan Petugas Farmasi dalam melayani pasien

1 2 3 4

26. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan menyampaikan keluhan Pasien a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani

keluhan

b. Kurang tersedia sarana menyampaikan keluhan

c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima komplain

d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi optimal

1 2 3 4

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Pemberian Penjelasan Informasi Obat

a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas

1 2 3 4

27. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,

berdesakan) b. Kurang nyaman c. Nyaman

d. Sangat nyaman

1 2 3 4

(14)

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan proses pendaftaran pasien di RS

e. Lambat (antrean sangat panjang) f. Kurang cepat (antrean panjang) g. Cepat (antrean wajar)

h. Sangat cepat (tanpa antrean)

1 2 3 4

28. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di RS

a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat

1 2 3 4 14. Bagaimana menurut Saudara tentang

kemudahan mendapatkan pelayanan yang ada di RS

a. Sangat sulit & ber belit-belit

b. Kurang mudah mendapatkan akses c. Mudah (terhubung akses telepon,

sms dll)

d. Sangat mudah (didukung teknologi) 1 2 3 4

29. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan waktu pelayanan di RS ini a. Selalu Tidak tepat waktu

b. Kadang-kadang tepat waktu c. Lebih sering Tepat waktu d. Selalu tepat waktu

tentang kenyamanan di Ruang Pendaftaran RS

a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan)

b. Kurang nyaman c. Nyaman

d. Sangat nyaman

1 2 3 4

30. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit Saudara mendapatkan pelayanan

a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman

d. Sangat aman

1 2 3 4

(15)

FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :

1 2 3 4 5 Dst…

150 Jmlh Nilai per unsur NRR Per Unsur=

Jmlh Nilai peer Unsur : Jmlh kuesioner yang terisi

NRR Tertimbang per unsur = NRR per unsur X 0,033 Indeks kepuasan

U 26 U 27 U 28 U 29 U 30 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25

U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 8 U 9 U10 U11 U 12 U 13

No urut Responden NILAI PER UNSUR PELAYANAN

U 1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 7

Keterangan :

Nilai Persepsi

Nilai Interval IKM

Nilai Interval Konversi IKM

Mutu Pelayanann

Kinerja Unit Pelayanan

1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik

2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik

3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik

4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik

U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan

NRR : Nilai Rata Rata

IKM : Indeks Kepuasan Pasien

*) : Jmlh NRR IKM Tertimbang

**) : IKM Unit Pelayanan X 25

Bobot NRR Tertimbang Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)

Total Unsur yang terisi

(16)

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien

No.

RM

Kategori Komplain

Waktu Komplain

Waktu

selesai Keterangan

1

2

3 dst

Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan

N D %

3 dst