FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK
PUSKESMAS : Pandanarum ,Kecamatan Pandanarum ,Kabupaten Banjarnegara ,Provinsi Jawa Tengah I . IDENTITAS ANAK
1. Nama :Kanza ,jenis kelamin laki laki
2. Nama ayah : Tn Yanto ,Nama ibu : Ny Leni 3. Alamat : Pasegeran Rt 03 ,Rw 02
4. Tanggal pemeriksaan : 18 -04 -2016 5. Tanggal lahir : 01-06-2013
6. Umur anak : 35 bulan . II ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kurang napsu makan
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang ; tidak
III .PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL /JIKA ADA KELUHAN 1.BB= 13 Kg , TB =91 cm . 1 .Gizi baik
2.Gizi kurang 3.Gizi buruk 4.Gizi lebih
5. Rujuk : ya /tidak 2 .LIKA ; 1 .Normal
. 2 Mikrosefal
3 .Makrosefal