Banyuwangi, 17 Mei 2022
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Kepala Bagian Kepegawaian
di Surabaya
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I. DATA PEGAWAI
Nama Nur Qoim Agustin NIP. 19940809 202012 1 007
Jabatan Guru Masa Kerja 1 Tahun 5 Bulan
Unit Kerja UPT SMKN Kalibaru II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara III. ALASAN CUTI
Orang tua meninggal dunia IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 18 Mei 2022 s.d 20 Mei 2022 V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI BESAR
N-2 3. CUTI SAKIT
N-1 4. CUTI MELAHIRKAN
N 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP 0813 8301 9406
Jatisari, RT 03/02, Ds. Wringinagung, Kec. Gambiran, Kab. Banyuwangi
Hormat Saya,
NUR QOIM AGUSTIN, S.PT NIP. 19940809 202012 1 007 VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
PAIDI, S.ST, M.T
NIP. 19651125 198803 1 013 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Drs. ISTU HANDONO, M.Pd NIP.19641229 198903 1 011 Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya n-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
