KOP MADRASAH
---Jakarta, ………. Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
Kepada Yth.
Kepala Madrasah ...
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke.../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan,*) terhitung mulai tanggal …... sampai dengan tanggal …...
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
……….. NIP.
Catatan Pejabat Kepegawaian: Catatan/pertimbangan atasan langsung Cuti yang telah diambil dalam
tahun bersangkutan : a. Cuti Tahunan b. Cuti Sakit c. Cuti Besar d. Cuti Bersalin e. Cuti Alasan Penting f. Keterangan lain-lain
Keputusan Pejabat berwenang memberikan cuti *) Coret yang tidak perlu
Usulan ini disetujui oleh Kepala ...