FORMULIR REKONSILIASI OBAT
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Alamat : Jenis Kelamin : Unit :
I. Rekonsiliasi Obat Daftar Obat dari Rumah
Tanggal
Daftar Obat Yang Menimbulkan Alergi
Seberapa Berat
Alerginya Reaksi Alergi
II. Semua Jenis Obat : Obat Resep, Bebas, Herbal, atau TCM yang dibawa
Tanggal Nama Obat
Dosis/
Frekuensi
Berapa
Lama Alasan Makan Obat
Berlanjut Saat Rawat Inap
Ya Tidak
Rengat,
Yang Melakukan Interview
………..
(Nama Terang dan Tanda Tangan)
KLINIK MEDISSRA Jalan. Sultan No. 101, Rengat (0769) 21859 – 085374214885
Klinik Medissra
KLINIK MEDISSRA Jalan. Sultan No. 101, Rengat (0769) 21859 – 085374214885
KLINIK MEDISSRA Jalan. Sultan No. 101, Rengat (0769) 21859 – 085374214885
