Kelon Essen Bedah Bedah Plastik dan Ortopedi

Kelon Essensial Bedah

Bedah Plastik dan Ortopedi

Mediko made the med-easy!

Bedah Plastik

Dasar Bedah Plastik

Penutupan luka

Konsep umum penutupan defek kulit mengikuti skema anak tangga rekonstruksi dengan urutan : 1. Penyembuhan sekunder (membiarkan luka sembuh sendiri)

2. Penutupan sederhana dengan penjahitan langsung 3. Penutupan menggunakan skin graft

4. Transfer jaringan flap secara lokal, regional, hingga jauh

Bedah Plastik → tindakan bedah yang bertujuan mengobah dan memperbaiki bentuk

Faktor yang menentukan kualitas bekas jahitan pada kulit

• Lamanya benang jahit berada di tempat jahitan

• Tegangan jahitan

• Jenis benang

• Lokasinya pada tubuh

• Adanya infeksi

• Kecenderungan pembentukan keloid

• Benang jahit yang ada di bawah kulit

• Posisi pertemuan tepi luka

Skin Grafting • Tindakan memindahkan sebagian atau keseluruhan tebal kulit dari satu tempat ke tempat lain secara bebas

• Jaringan bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru di jaringan penerima (resipien)

o Split thickness skin grafting → transplantasi kulit bebas terdiri dari epidermis dan sebagian tebal dermis

o Full thickness skin grafting → transplantasi kulit bebas terdiri dari epidermis dan seluruh tebal dermis, tanpa lapisan lemak di bawahnya

Indikasi • Penutupan luka secara primer tidak dapat ditentukan

• Jaringan sekitar luka tidak cukup baik (luas, kualitas, lokasi, dan tampilan) untuk dapat dipakai sebagai penutup luka

• Luka pasca eksisi tumor ganas yang tidak diyakini bebas tumor

Skin Flap • Pemindahan jaringan kulit dan jaringan lemak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya untuk menutupi suatu defek dan mempunyai vaskularisasi sendiri

• Dipilih untuk menutup defek yang tidak bisa ditutup dengan penjahitan primer

• Flap dapat berupa → flap kulit, fasiokutan, muskulokutan, tulang

• Berdasarkan komposisi vaskularisasi

o Flap acak → mengandalkan kapiler pembuluh darah kecil dermis dan subdermis o Flap aksial → mengandung arteri pemasok nutrisi di dalamnya

Graft Flap

Limited to transplantation of skin Can carry other tissues Depend on recipient site of nutrition Has its own blood supply

Cosmetic – may discolor or contract Better color take and less likely to contract Less adaptable to weight bearing Most adaptable to weight bearing

Less able to survive on a bed with questionable nutrition Can be used on a bed with questionable nutrition Requires pressure dressing Does not require pressure dressing

Cannot bridge defect Can bridge defect

LUKA BAKAR

Kriteria Berat Ringan luka bakar (American Burn Association)

Luka Bakar Ringan Luka bakar derajat II <15%

Luka bakar derajat II <10% pada anak-anak Luka bakar derajat III <2%

Luka Bakar Sedang Luka bakar derajat II 15-25% dewasa Luka bakar derajat II 10-20% anak-anak Luka bakar derajat III <10%

Luka Bakar Berat Luka bakar derajat II >25% dewasa Luka bakar derajat II >20% anak-anak Luka bakar derajat III >10%

Luka bakar mengenai wajah, telinga, mata, dan genitalia/perineum

Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain

Tatalaksana Awal Luka Bakar

Kontrol airway

Nilai adanya sumbatan jalan nafas dan lakukan penaganan bila terdapat sumbatan jalan napas Menghentikan proses trauma bakar

• Segera tanggalkan pakaian untuk menghentikan proses trauma bakar

• Pakaian yang mengandung bahan kimia harus ditinggalkan secara hati-hati

• Permukaan tubuh yang terkena dicuci dengan air bersih dan selanjutnya pasien diselimuti kain hangat

Pemberian Cairan intravena

• Pasien dengan luka bakar >20% luas permukaan tubuh memerlukan resusitasi cairan

• Akses intravena dipasang pada daerah yang tidak terkena luka bakar

• Cairan dimulai dengna Ringer Laktat

Bila ada luka bakar melingkar pertimbangkan Escharectomy

Kategori Usia Cairan Urine Output Api Dewasa 2 ml/kg x %TBSA 0,5 ml/kg/jam

Anak < 14 th 3 ml/kg x %TBSA 1 ml/kg/jam Infant dan

anak < 30 kg

3 ml/kg x %TBSA 1 ml/kg/jam Trauma

elektrik

Usia

berapapun

4 ml/kg x %TBSA 1-1,5 ml/kg/jam sampai URINE BERSIH

Kontrol airway

2

Trauma Inhalasi

P aparan saluran napas terhadap suhu tinggi dan atau asap sisa pembakaran dapat menyebabkan edema jalan napas

Kapan curiga?

1. Riwayat terbakar di dalam ruang tertutup 2. Riwayat terpapar pada ledakan

3. Luka bakar mengenai muka 4. Bulu hidung dan alis terbakar

5. Dijumpai deposit karbon dan tanda radang akut daerah orofaring 6. Sputum mengandung karbon

Tatalaksana : Intubasi ET!

Prinsip penanganan lokal luka bakar

• Luka bakar derajat I dan II yang menyisakan elemen epitel kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut → diharapkan dapat sembuh sendiri; perlu dilakukan pencegahan infeksi

• Luka dalam → buang jaringan kulit yang mati dan berikan obat topical yang daya tembusnya tinggi

Jenis obat topikal

• Silver Sulfadiazine → bakteriostatik

• Moist exposure burn ointment

• Antibiotik → sediaan kasa/tulle

• Antiseptik → povidon iodine atau nitras argent 0,5%

• Kompres nitras agent yang selalu dibasahi tiap 2 jam

Pasien luka bakar yang perlu dirujuk ke pusat luka bakar

• Luka bakar derajat II dan III >10% luas permukaan tubuh pada semua pasien luka bakar

• Luka bakar derajat II dan III yang mengenai wajah, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia, atau perineum, atau yang mengenai kulit sendi utama

• Luka bakar derajat III tanpa melihat ukuran maupun usia pasien

• Luka bakar listrik termasuk tersambar petir

• Luka bakar kimia

• Trauma inhalasi

• Luka bakar pada penderita yang karena penyakit yang sedang dideritanya dapat mempersulit penanganan, memperpanjang pemulihan, atau dapat mengakibatkan kematian

• Luka bakar dengan cedera penyerta yang menambah resiko morbiditas dan mortalitas

Teknik Pembalutan Luka

Circular Turn

Teknik overlapping penuh pada setiap putaran balutan

Spiral turn

Teknik overlapping setengah lebar balutan pada setiap putaran yang dipasang secara ascending dari distal ke proksimal ekstremitas

Spiral reverse turn

Teknik pembalutan spiral turn yang dibalikkan arah putarannya pada setiap setengah putaran (digunakkan pada paha, tungkai bawah, lengan bawah)

Spica turn (figure of eight)

• Teknik balutan ascending dan descending pada setiap putaran

• Pada setiap putaran ascending dan descending selalu overlapping dan menyilang dari proksimal ke distal sehingga membentuk sudut

• Biasanya digunakan pada cedera bahu, panggul, pergelangan kaki

Teknik Pembalutan Kepala

Teknik Pembalutan lengan bawah dengan metode circular turn

Teknik Pembalutan lengan bawah dengan metode spiral

reverse turn

Teknik Pembalutan pada Siku/Lutut

Teknik Pembalutan pada bahu

dengan metode Figure of Eight

Teknik Pembalutan pada dorsal tangan

Teknik Pembalutan Pada Jari

Teknik Pembalutan pada Kaki

Bedah Plastik : Le-Fort Fracture

Le fort 1 : floating jaw Le fort 2 : floating maxilla

Le fort 3 : floating face BARTON FIXATION

DIPAKAI PADA FRAKTUR MAXILLOMANDIBULAR

Tukak

Tukak Dekubitus

• Akibat penekanan yang lama pada kulit (kondisi koma, sakit berat)

• Jaringan lunak yang tertekan akan mengalami iskemia berkepanjangan

• Daerah rentan → sacrum, calcaneus, occiput

• Pencegahan → mengubah posisi tiap 2 jam untuk mengembalikan aliran darah dan penggunaan bantalan lunak

• Tatalaksana → debridemen

Kadar glukosa tinggi menyebabkan rusaknya dinding pembuluh darah, penurunan aliran darah, neuropati perifer, kurangnya asupan nutrisi dan oksigen pada jaringan tubuh

Ulkus Gangren

Tukak Diabetes

Klasifikasi

Tatalaksana

Kontrol infeksi

Antibiotik spectrum luas (ciprofloxacin) + anaerob (metronidazole)

Kontrol luka

• Evakuasi jaringan nekrotik/pus secepat mungkin

• Menutup luka dengan balutan lembab Kontrol mekanik

Mengistirahatkan kaki, menghindari tekanan pada kaki yang luka

Nekrotomi/debridement

• Ada kerusakan jaringan + pus pada luka terinfeksi

• Ada debris + jaringan nekrotik

Indikasi Amputasi

• Nekrotik luas, gas gangrene

• Ulkus berulang

• Tidak ada perbaikan dengan obat antiibiotik adekuat

• Gagal revaskularisasi

• Deformitas anatomis berat

DX Histologic

Ganglion cyst

• Cyst which consist of condensed clear fluid

• Thin tissue wall

• Originated from synovial membrane/tendon sheath

DX Histologic

Lipoma Soft mass,

pseudofluctuant with a slippery edge

Atherom cyst a pilosebaceous unit or a sebaceous gland becomes blocked. Skin Color is

usually normal, and there is a punctum (comedo, blackhead) on the dome

Kista

Teknik Eksisi Lipoma

Alat dan Bahan

Lidocaine, disposable syringe, povidone iodine, kasa steril, scalpel dan bisturi no. 11, needle holder, jarum dan benang jahit, hemostat bengkok, gunting perban, perban

Prosedur

1.Disinfeksi daerah lipoma dan sekitarnya

2.Lakukan anestesi lokal → lalu insisi pada lipoma

3.Gunakan hemostat untuk melepaskan perlekatan dengan jaringan sekitarnya

4.Keluarkan massa lipoma

5.Lakukan penjahitan pada luka bekas insisi 6.Tutup dengan kasa steril dan perban

Teknik Eksisi Kista Epidermoid

• Alat dan prosedur pada umumnya sama dengan teknik eksisi lipoma

• Yang dikeluarkan adalah kista beserta kantongnya

• Hindari melakukan insisi langsung ke dalam kista dan membuat kista ruptur

Teknik Insisi dan Drainase Abses

Alat dan Bahan Lidocaine, disposable syringe, povidone iodine, kasa steril, scalpel dan bisturi no. 11, hemostat bengkok, gunting perban, perban

Prosedur

1.Disinfeksi daerah abses dan sekitarnya

2.Lakukan anestesi pada daerah sekeliling abses

3.Lakukan insisi puncak abses dan biarkan pus mengalir keluar

4.Beri tekanan pada sekeliling abses untuk mengeluarkan lebih banyak pus

5.Pasang drain pada kavitas abses dan biarkan ujung drain menonjol keluar dari luka untuk drainase pus

6.Beri antibiotic ointment pada sekeliling luka untuk mencegah drain melengket pada kasa diatasnya

7.Tutup luka dengan kasa steril untuk menampung pus yang keluar

Hiperplasia

Kalus

• Penebalan kulit berupa hyperkeratosis setempat akibat trauma ringan kronik

• Timbul pada kulit diatas tonjolan tulang

• Bila trauma kronik dihentikan → kalus akan hilang Klavus

• Kalus di plantar pedis atau plantar jari kaki yang tumbuh ke dalam

• Terdapat puncah keratinisasi menuju ke dalam pada tengah klavus

• Tatalaksana → eksisi

Kalus

Klavus

Jaringan Parut

Keloid

• Kelainan kulit akibat deposisi kolagen berlebihan selama proses proliferasi penyembuhan luka

• Parut tumbuh ke atas dan lateral melampaui batas luka

• Tatalaksana → eksisi jaringan parut

Parut Hipertrofik

• Jaringan parut berlebih akibat penyimpangan penyembuha luka

• Tampak sebagai penebalan jaringan berwarna kemerahan,

tertutup epitel tipis, terbatas di daerah luka

Labioskizis

Sumbing

Celah pada bibir, kegagalan fusi prosesus nares medialis dengan prosesus maksilaris Klasifikasi

Incomplete

Complete

Garis sumbing tidak mencapai dasar lubang hidung; dasar lubang hidung harus intak (Simonart’s band)

Melibatkan seluruh ketebalan biir dan prosesus alveolaris (palatum primer); meluas menuju dasar lubang hidung

Unilateral/bilateral

Tatalaksana Labioplasti dengan teknik Millard

Rule of 10

• Usia minimal 10 minggu

• Berat badan minimal 10 pon (5 kg)

• Kadar Hb 10 g/dl

• Leukosit <10 rb

Palatoskizis Celah pada palatum

• Terdapat hubungan antara rongga mulut dan hidung → pasien sering tersedang saat minum dan suara sengau

• Koreksi → Palatoplasti; sebelum anak mulai bicara

Labiopalatoskizis Celah pada bibir dan palatum

Tatalaksana

• Cheiloraphy (operasi bibir) → syarat rule of 10

• Palatoraphy (operasi palatum) → anak usia 10-12 bulan Memberi kesempatan soft palate untuk mengalami penyembuhan jaringan pasca operasi → pasien bisa dilakukan speech therapy

• Bila setelah speech therapy masih sengau → Pharyngoplasty (mengecilkan suara nasal) pada usia 5-6 tahun

Skenario Kasus

Kasus 1

• Wanita 35 tahun, dibawa ke IGD RS A karena dibakar oleh suaminya di bagian dada dan perut 30 menit yang lalu karena cemburu.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB: 50kg

• TD = 110/70mmHg, Nadi:98 x/menit, S:36.9OC , RR: 20x/m.

• Pemeriksaan status lokalis: luka bakar pada perut dan dada, luka

kemerahan dengan bulae (+).

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Diagnosis ( derajat dan luas ) c. Tatalaksana

d. Komplikasi apa yang mungkin terjadi

Kasus 2

• Seorang pria 37 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan muncul benjolan pada tangan kanannya sejak 1 bulan lalu.

Benjolan tidak nyeri dan tidak gatal.

• TTV dalam batas normal

• Pemeriksaan didapatkan nodul

dermis mobile dengan jaringan

bawah kulit dan memiliki

punctum ditengah lesi.

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Diagnosis dan Diagnosis banding

c. Tatalaksana

Bedah Ortopedi

Fraktur

Hilangnya kontinuitas tulang akibat trauma, stress berulang, kelainan pada tulang (fraktur patologis) Mekanisme Fraktur

Rotasi/Twisting Compression Bending Tension

Fraktur Spiral Fraktur

Oblique

Fraktur Butterfly

Fraktur Transversal

Berdasarkan Garis Fraktur

Fraktur komplit Garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang Fraktur inkomplit Garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang (hanya 1 sisi korteks) →

hairline fracture, greenstick fracture, buckle fracture Berdasarkan bentuk garis Fraktur

Berdasarkan ada tidaknya pergeseran

Fraktur displaced Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur (dislokasi fragmen) Fraktur undisplaced Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser

Fraktur Terbuka

Terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar/permukaan kulit Derajat Fraktur Terbuka menurut Gustilo and Anderson

Laserasi <1 cm, kerusakan jaringan tidak berarti, luka relative bersih, tidak ada fraktur kominutif

Derajat I

Laserasi >1 cm, tidak ada kerusakan jaringan yang hebat/avulsi, ada kontaminasi Derajat II

Luka lebar dan rusak hebat, atau hilangnya jaringan di sekitarnya, terdapat kontaminasi hebat

• Derajat IIIA → tulang yang fraktur masih ditutupi jaringan lunak

• Derajat IIIB → terdapat periosteal stripping yang luas dan penutupan luka dilakukan dengan flap lokal atau flap jauh

• Derajat IIIC → fraktur disertai kerusakan pembuluh darah, tidak teraba pulsasi arteri distal

Derajat III

Pembuatan Diagnosis Fraktur 1. Open/Close

2. Nama tulang

3. Sebelah kanan/kiri

4. Bagian tulang sebelah mana (1/3 medial, anterior, dll) 5. Jenis (comminuted, dll)

6. Displaced/undisplaced

7. Grade

Prinsip Penanganan Fraktur

Recognize Mengenali kerusakan apa saja yang terjadi baik pada jaringan lunak maupun tulang, dan mengetahui mekanisme trauma

• Ada riwayat trauma

• Rasa nyeri dan bengkak pada bagian tulang yang patah

• Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi)

• Nyeri tekan, krepitasi

• Gangguan fungsi musculoskeletal akibat nyeri

• Putusnya kontinuitas tulang

• Gangguan neurovaskular

• Two views → mencakup 2 view yaitu AP dan lateral view

• Two joints → meliputi sendi yang berada di atas dan bawah daerah fraktur

• Two limbs → diperlukan foto dari ekstremitas yang normal

• Two injuries

• Two occasions → terdapat beberapa jenis fraktur yang sulit dinilai segera setelah trauma, sehingga dibutuhkan pemeriksaa x-foto 1-2 minggu setelahnya Manifestasi Klinis Prinsip pemeriksaan radiologi

Look

Warna dan perfusi ekstremitas, keadaan luka (terbuka/tertutup), ada tidaknya kontaminasi, deformitas (angulasi/pemendekan), pembengkakan, perubahan warna/memar, perdarahan eksternal yang aktif

Feel

• Menilai suhu, nyeri tekan, fungsi sensorik, pulsasi arteri dan capillary refill time

• Lakukan log roll → palpasi untuk menentukan adanya laserasi, jarak yang melebar antara prosesus spinosus, hematoma, defek bagian belakang pelvis

Move

• Menilai pergerakan aktif, pergerakan pasif, range of motion

• Pada pasien fraktur gerakan akan terbatas karena nyeri

Pemeriksaan Saraf Perifer Ekstremitas Superior

Pemeriksaan Saraf Perifer Ekstremitas Inferior

Reduction Bertujuan untuk memberikan aposisi yang adekuat dan alignment yang normal dari fragmen tulang

• Bila pergeseran sedikit/tidak ada

• Pergeseran tidak berarti

• Reduksi tampak tidak akan berhasil (fraktur kompresi vertebra)

Redukti Tertutup Reduksi Terbuka

Fraktur dengan pergeseran minimal Reposisi tertutup gagal → dapat disebabkan kesulitan dalam mengontrol fragmen tulang atau akibat jaringan tulang yang terselip di antaranya

Fraktur pada anak Terdapat fragmen tulang articular yang memerlukan posisi reposisi yang akurat

Fraktur yang stabil setelah reduksi dan diretensi dengan splint & cast

Untuk memasang fraksi pada tulang fraktur Kondisi tidak perlu dilakukan reduksi

Reduksi tertutup

Retaining Mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi)

• Traksi diaplikasikan pada ekstremitas distal dari daerah fraktur, sehingga menimbulkan tarikan terus menerus

• Dilakukan pada patah tulang femur Continuous Traction

Digunakan setelah fraktur menyatu (mengalami union) yaitu 3-6 minggu setelah pemaiakan gips/traksi

Cast Splintage/Gips Functional Bracing

Fiksasi Internal/Eksternal

Continuous Traction Gips

Functional

Bracing Fiksasi Internal

Fiksasi Eksternal

Teknik Melakukan Pembidaian

Alat Kayu/spalk (panjang kayu harus sama dengan panjang daerah yang akan di bidai), kasa gulung/perban elastis

Prosedur

1. Periksa ada tidaknya gangguan neurovaskuler bagian distal daerah yang cedera

2. Stabilisasi manual pada tungkai yang mengalami cedera dengan gentle inline traction (traksi perlahan hingga alignment tulang lurus)

3. Memberi padding (bantalan) pada tulang-tulang menonjol untuk mencegah ulkus decubitus

4. Pemasangan bidai dilakukan melewati sendi proksimal dan distal dari tulang yang patah

→ fiksasi dengan verban gulung atau verban elastis dengan metode roll on 5. Elevasi tungkai yang telah tepasang bidai

6. Lakukan pemeriksaan neurovaskuler kembali

Rehabilitasi Tujuan

• Mengurangi edema pada ekstremitas → dilakukan dengan cara elevasi ekstremitas dan memulai pergerakan aktif segera setelah keadaan memungkinkan

Pergerakan aktif bermanfaat untuk mengurangi edema, stimulasi sirkulasi, mencegah perlekatan jaringan lunak, dan membantu proses penyembuhan fraktur

• Memelihara gerak sendi

• Melatih kekuatan otot

• Melatih pasien agar dapat aktivitas kembali seperti normal

Fraktur Clavicula

Gejala Klinis

• Riwayat trauma terjatuh dengan tangan terulur atau trauma dengan arah gaya dari sisi lateral bahu

• Nyeri bahu

• Fraktur fragmen medial →

sternocelidomastoideus menarik fragmen medial secara posterosuperior

• Fraktur fragmen lateral → otot pectoralis dan berat tangan menarik fragmen lateral secara inferomedial

• Gambaran floating shoulder pada fraktur clavicula 1/3 lateral

Klasifikasi

Pemeriksaan Penunjang

Sisi medial fraktur tertarik ke atas dan sisi lateral tertarik ke

bawah

X-Foto Polos Bahu AP

Tatalaksana

Imobilisasi dengan teknik figure of 8 atau arm sling Durasi : 2-4 minggu dan penguatan 8-10 minggu Indikasi

• Fraktur stabil

• Fraktur klavikula distal pada anak-anak (tulang masih imatur)

• Fraktur hair line/stress fracture → garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan bentuk tulang

ORIF (Open Reduction Internal Fixation

)

Indikasi absolut

• Fraktur terbuka/impending terbuka

• Cedera arteri atau vena subclavia

• Floating shoulder

Indikasi relatif

• Pola fraktur tidak stabil

• Cedera plexus brachialis

• Cedera kepala tertutup

• Kejang

• Politrauma

• Digunakan untuk imobilisasi pada kasus cedera bahu, lengan atas, dan lengan bawah

• Menggunakan balutan segitiga berukuran 50- 100 cm terbuat dari katun

1. Melakukan pemeriksaan neurovaskuler distal 2. Memposisikan esktremitas atas pada posisi

adduksi dan rotasi interna sendi bahu, sendi siko fleksi 90 derajat

3. Pemasangan mitella dengan sisi runcing ke arah sendi siku, dan dua sisi runcing lainnya diikatkan ke samping leher

4. Bagian akral diusahakan tidak ditutup mitella 5. Periksa kembali neurovaskuler distal

Teknik Memasang Arm Sling/Mitella

Fraktur Forearm

Monteggia Galeazzi

Fraktur Proksimal Ulna Distal Radius

Dislokasi Caput Radius (Proksimal) Distal sendi radio-ulnar

Mekanisme trauma Jatuh dalam posisi ronasi forearm Jatuh dalam posisi fleksi siku

Tatalaksana ORIF Reduksi terbuka (dewasa)

Reduksi tertutup (anak-anak)

Monteggia Galeazzi

Colles Smith

Fraktur Distal radius

Displace Ke arah posterior Ke arah anterior

Angulasi Dorsal Ventral/palmar

Colles Smith

Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Polos

• Transverse/short oblique fracture pada 1/3 distal os radius dengan angulasi

• Pelebaran ruang distal-radio-ulnar-joint pada radiografi antero- posterior

Tatalaksana

• Open fracture → stabilisasi os radius dan distal-radio-ulnar-joint

• Pada anak-anak → close reduction dan casting (tulang masih imatur)

• Pada dewasa → harus dilakukan ORIF

Fraktur Pada Anak

Fraktur Lempeng Epifisis

Fraktur Greenstick

• Fraktur inkomplit, akibat trauma bending pada tulang anak

• Ditandai dengan adanya sisi korteks dan periosteum yang tetap intak, pada sisi lainnya terjadi disrupsi

Fraktur Torus/Buckle

• Dijumpai pada metafisis yang disertai kompresi sepanjang sumbu aksis tulang

• Korteks kolaps, periosteum intak; pada sisi lain korteks bengkok menjauhi growth plate

Fraktur Greenstick

Fraktur Torus/Buckle

Penyembuhan Tulang

Direk/Primer

•

Membutuhkan fiksasi internal dan kontak korteks yang erat

→

stabilitas absolut

•

Formasi callus minimal

•

Tidak boleh ada celah fraktur

•

Kompresi interfragmen

→

meminimalisir gerakan pada lokasi fraktur

•

Bergantung pada

remodeling haversian

dengan pembentukan tulang oleh osteosit (cutting cones)

•

Syarat remodeling Haversian

o

Pelaksanaan reduksi tepat

o

Fiksasi stabil

o

Eksistensi supply darah cukup

Indirek/Sekunder

•

Fase Reaktif

o

Fase hematom dan inflamasi

o

Pembentukan jaringan

granulasi

•

Fase reparative

o

Pembentukan callus

o

Pembentukan tulang lamellar

•

Fase remodelling

Jenis Penyembuhan Tulang

Union •

Stabilitas mekanik tulang kembali normal

•

Tidak ada nyeri pada lokasi fraktur

•

Pada radiologi tampak 3 dari 4 korteks dengan

bridging callus

Delayed Union

Fraktur belum tersambung dalam waktu 3 bulan, callus bertambah secara progresif

Non- Union •

Tidak ada perkembangan secara klinis maupun radiologis dalam 3 bulan berturut-turut

• Pseudoarthrosis (+) →

pembentukan jaringan fibrosis pada lokasi fraktur

Malunion

Kegagalan fiksasi tulang (neglected, kegagalan pembedahan)

Dislokasi dan Subluksasi

Permukaan sendi mengalami perpindahan (displacement) total dan tidak ada kontak sama sekali

Dislokasi

Permukaan sendi mengalami perpindahan, masih ada kontak antar permukaan sendi

Subluksasi

Dislokasi Bahu

Dislokasi bahu terjadi bila os humerus terlepas dari scapula pada sendi glenohumeral Gejala Klinis

• Sendi bahu tidak dapat digerakkan

• Pasien menyangga tangan yang sakit dengan tangan yang lain

• Pasien tidak bisa memegang bahu yang berlawanan

• Kontur bahu hilang

• Bonggol sendi tidak teraba pada tempatnya

Klasifikasi

• lengan ditahan saat abduksi dan sedikit rotasi eksternal (abduksi lebih tampak dengan dislokasi subglenoid)

• Pasien tidak dapat aduksi atau memutar bahu secara internal

Dislokasi Anterior

Dislokasi Posterior

• lengan dipegang dalam posisi sling dengan adduksi dan rotasi internal

• Abduksi dan rotasi eksternal menyebabkan rasa sakit yang luar bias

Normal Dislokasi Anterior

Dislokasi Posterior

Pemeriksaan Penunjang

Dislokasi Anterior Dislokasi Posterior

X-Foto Polos

Subluksasi Caput Radius

•

Mekanisme

→ penarikan atau mengayunkan anak

•

Predileksi anak usia 0-7 tahun karena jaringan penyokong sendi masih belum sempurna

Pemeriksaan Fisik

Pronasi dan fleksi antebrachii

Gambaran radiologis

Tatalaksana

Topang siku dengan tangan

Supinasi antebrachii, memberikan tekanan pada kepala radius dengan jempol

Lakukan fleksi antebrachii

Dislokasi Sendi Panggul

• Disebabkan high energy trauma

• Caput femoralis rentan terhadap avascular nekrosis → karena vaskularisasi hanya berasal dari arteri femoralis circumflex

Dislokasi panggul posterior

• Berhubungan dengan cedera n. sciatik dan avascular necrosis

• Kaki tampak adduksi, internal rotasi, sedikit fleksi

Dislokasi panggul anterior

• Berhubungan dengan cedera n.

obturator

• Kaki tampak abduksi, eksternal rotasi, sedikit fleksi

Gambaran Klinis Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Polos Pelvis AP dan Frog lateral

Dislokasi panggul anterior

Dislokasi panggul posterior

Tatalaksana

Golden period <6 jam

• Reduksi tutup (dalam sedasi)

• Reduksi terbuka (jika gagal reduksi tertutup atau terdapat incarserated intra-articular fragment)

• ORIF

Sindroma Kompartemen

• Sirkulasi dalam suatu kompartemen tertutup terancam gagal akibat peningkatan tekanan

→ dapat menyebabkan nekrosis otot, saraf, dan kulit akibat pembengkakan

• Bila sindom kompartemen tidak tertangani → jaringan otot dan saraf yang iskemik diganti dengan jaringan fibrosa (Volkmann contracture)

Etiologi

Crush injury, fraktur tertutup, luka bakar,

gigitan ular, injeksi obat/agen sclerosis

intraarteri

Manifestasi Klinis

• Nyeri

(disproportionate pain), dapat refrakter terhadap pemberian analgesic, reduksi, maupun imobilisasi

•

Predileksi

→

ekstremitas atas dan bawah

•

Gangguan sensorik, paresthesia, edema ekstremitas distal

•

Ekstemitas tegang, bengkak

•

Pengukuran tekanan jaringan kompartemen

>20-30 mmHg

diatas tekanan diastolik

Pain – Pulse - Pallor – Paresthesia - Paralysis Tanda Khas!

Wick Catheter

(mengukur tekanan kompartemen)

Indikasi Fasciotomi Tatalaksana → Fasciotomi

• Nyeri dengan gerakan pasif otot

• Paresis atau paresthesies yang merujuk ke kompartemen yang sama

• ICP – tekanan darah <40 mmgHg

• ICP - tekanan darah diastolik <10 mmHg

Osteomielitis

• Peradangan pada tulang

• Etiologi

o Penjalaran langsung dari infeksi jaringan lunak (pada dewasa) o Penyebaran hematogen (pada anak atau IV drug user)

Patogen

Staphylococcus aureus, Salmonela typhi, Pseudomonas, Staphylococcus Epidermidis

Manifestasi Akut

Kronik

letargi, nyeri, akut, eritema, nyeri tekan, gangguan ROM Tanda patognomonik → sinus tract

Sinus Tract

Pemeriksaan Penunjang X-Foto

Osteomyelitis Akut Reaksi Periosteal

Osteomyelitis Subakut

Broddie Absces Osteomyelitis Kronis Sequestrum Nekrosis segmen tulang

Involucrum Terbentuknya formasi tulang baru

Pemeriksaan Penunjang MRI → Gold Standard

Dapat melihat struktur tulang, sumsum, jaringan CT Scan • Pilihan terbaik ke 2 setelah MRI

• Pada fase kronik lebih baik daripada MRI

Tatalaksana

• IV antibiotic sesuai kultur

• Sebelum dilakukan kultur dapat diberikan antibiotic broad spectrum

o Clindamycin 600 mg IV tiap 6 jam (anaerob)

o Vancomycin 1 gr IV tiap 12 jam (MRSA)

Indikasi operasi

• Kegagalan terapi antibiotic

• Surgical hardware yang terinfeksi

• Osteomyelitis kronis dengan nekrosis tulang dan jaringan lunak

Tumor Tulang

Tumor Jinak - Osteoid Osteoma

• Tumor tulang jinak, tersering usia 10-30 tahun, laki-laki lebih banyak

• Predileksi → femur, tibia, humerus, tangan dan kaki

Manifestasi Klinis Nyeri berat membaik dengan NSAID, nyeri terlokalisir, tajam, memberat pada malam hari

Pemeriksaan Penunjang X-Foto Polos

Gambaran central nidus radiolusen (< 2 cm), dikelilingi reaksi sklerotik di tepinya

Tatalaksana

Eksisi nidus (CT guided radiofrequency ablation)

Gold standard → histopatologi

Osteokondroma

• Tumor anak-anak yang tumbuh di sekitar lempeng pertumbuhan → seiring pertumbuhan dapat bergeser ke metafisis bahkan diafisis tulang

• Gambaran radiologi → tumor menonjol dan

bertangkai (pedunculated mushroom)

Giant Cell Tumor

•

Tumor terletak eksentrik pada daerah epifisis tulang, biasanya mengenai pasien >20 tahun

•

Dapat merusak korteks tulang dan tembus ke jaringan lunak

•

Tumor tumbuh aktif, agresif, cepat membesar

•

Gambarna radiologi

→ osteolitik dengan tepi tegas (soap bubble appearance)

Displasia Fibrosa

•

Tumor jinak tulang dimana jaringan medulla diganti jaringan fibrosa

•

Umumnya menyerang remaja laki-laki

•

Lokasi terseing

→

costa, ekstremitas bawah dan atas

•

Gambaran radiologi

→ lesi kistik dengan batas sklerotik disertai pembengkakan tulang

Giant Cell Tumor

Displasia

Fibrosa

Tumor Ganas - Osteosarkoma

• Tumor ganas tulang primer, terbanyak pada usia 10-30 tahun

• Predileksi : distal femur, proksimal tibia Gejala Klinis

• Nyeri tulang, lebih terasa pada malam hari/setelah aktivitas

• Bengkak, kemerahan, teraba hangat

• Demam, cepat lelah, penurunan berat badan

Pemeriksaan Penunjang

• Dapat memperlihatkan detil lesi dan mendeteksi matriks ossifikasi minimal

• Mendeteksi metastasis paru

• Sebagai alat tuntunan biopsy tulang

Sunburst appearance Codman triangle X-Foto Polos

CT Scan

• Evaluasi ekstensi local tumor

• Menilai perluasan massa ke intramedular, ke jaringan lunak, intraartikular, dan keterlibatan sturktur neurovaskular

MRI

Dengan biopsy jarum halus (FNAB) atau core biopsy bila FNAB inkonklusif

Biopsi

Kondrosarkoma

• Tumor ganas kartilago hyalin

• Banyak pada usia > 40 tahun

• Mngenai area medulla, meluas ke korteks

• Predileksi : tulang panjang tubuler (femur, tibia, humerus), tulang aksial (os ilium, os ischium, os pubis)

Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Polos

Kalsifikasi intramedular menyerupai popcorn

Sarkoma Ewing

•

Keganasan tulang terbanyak pasien usia 10-20 tahun

•

Predileksi : metafisis tulang panjang dan tulang pipih pada bahu dan

pelvic girdles

Gejala Klinis

•

Nyeri ringan hilang timbul, membaik dengan analgesic

•

Demam, bengkak, eritema

Pemeriksaan Penunjang

•

Peningkatan LED, CRP, leukositosis

•

Pemeriksaan X-Foto Polos

X-Foto Polos

Lesi destruktif (moth eaten appearance) dikelilingi

reaksi periosteal (onion skin appearance)

Osteoid Osteoma Penebalan korteks dengan area radiolusen (nidus) Osteokondroma Pedunculated mushroom

Giant Cell Tumor Soap bubble appearance Osteosarkoma Sunburst, codmann triangle Kondrosarkoma Popcorn appearance

Sarkoma Ewing Onion skin

Gambaran Radiologi

Skenario Kasus

Kasus 1

• Anamnesis: Tn. M usia 28 tahun datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Keluhan disertai dengan kesulitan berjalan dan bengkak. Sebelumnya, pasien sempat terpeleset saat bermain bola.

• Pada pemeriksaan fisik, didapatkan TTV dalam batas normal.

• Status lokalis didapatkan edema lutut kiri, anterior drawer test (+),

varus stress test (-), valgus stress test (-), lachman test (+),

McMurray test (-), posterior sag sign (-), posterior drawer sign (-)

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang

c. Diagnosis dan Diagnosis banding

d. Tatalaksana

Kasus 2

• Anamnesis: Seorang wanita usia 44 tahun jatuh dari sepeda motor dan menapak dengan telapak tangan kanan. Pergelangan tangan kanan terasa nyeri dan bengkak.

• Pemeriksaan Fisik:

• TTV dalam batas normal

• Look: Pergelangan tangan bengkak, angulasi kedorsal

• Feel: Nyeri tekan +, Nyeri Sumbu +, Krepitasi +

• Move: ROM terbatas karena nyeri.

Diskusi Kasus

a. Hubungan anamnesis dan pemeriksaan fisik thd kemungkinan kasus pasien

b. Pemeriksaan Penunjang? Apa yang diharapkan?

c. Sebutkan syarat foto fraktur yang baik!

d. Diagnosis dan Diagnosis banding

e. Tatalaksana