ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRA ANESTESI PADA OPERASI CA MAMMAE YANG AKAN DILAKUKAN OPERASI MASTEKTOMI
DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA
OLEH :
TANTI DWI CAHYANI 132011263001
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2021
PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
No. RM : 1295XXXX Diagnosa Medis :Ca Mammae pro mastektomi
Tanggal Pengkajian: 8 November2021 Jam Pengkajian: 08.00 WIB
I. IDENTITAS :
1. Nama Pasien : Ny . W
2. Umur : 56 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 7. Alamat : Kalijudan 8/30 Surabaya 8. Sumber Biaya : BPJS kls 1
PENGKAJIAN :
1. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada kaki dan tangan 2. PEMERIKSAAN FISIK:
a) B1:Jalan nafas klien spontan ,Inspeksi pergerakan dinding dada Simetris,Auskultasi dada Suara nafas Vesikuler tidak ada wheezing,Feel:hembusan nafas hangat, Frekuensi napas 20 x/
menit,tidak ada tidak penggunaan otot bantu nafas (otot sternokleidomastoideus) ,Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan 77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru) Perkusi dada:
sonor (normal) satutasi 98 %.
b) B2:Circulation,Sistem Peredaran Darah Inspeksi: CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik,tidak ada sianosis (warna kebiruan) di sekitar bibir klien, konjungtiva tidak anemis berwarna merah muda,Palpasi:
akral hangat, kering, TD: 125/88 mmHg N: 116 x/menit S:
36,2 oC RR: 20 x/menit
B3: Neurologi tingkat kesadaran klien secara kwantitatif 456,secara kualitatif Compos Mentis, Pemeriksaan Reflek: a. Reflek bisep positif , Reflek patella positif, P : nyeri bertambah bila kaki bergerak
Q : merasakan nyeri yang amat sangat seperti di iris iris R : nyeri pada kaki kanan dan tangan kiri
S : nyeri tingkat sedang , skala 5 dari skala 0-10 T : Terus menerus sdh setahun ini
Pemeriksaan Nervus:1(Olfaktorius): Tes fungsi penciuman normal, Nervus 2 (Optikus): Tes fungsi penglihatan (pasien memakai kaca mata plus ,Nervus 3, Nervus 4, Nervus 6 (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen): Pasien mampu melihat ke segala arah (Normal) Nervus 5 (Trigeminus): a. Sensorik : pasien mampu merasakan rangsangan di dahi, pipi dan dagu (normal) b. Motorik : pasien mampu mengunyah (menggeretakan gigi) dan otot masseter (normal) Nervus 7 (Facialis):
a. Sensorik : pasien mampu merasakan rasa makanan (normal) b.
Motorik : pasien belum mampu tersenyum simetris dan mengerutkan dahi karena nyeri di daerah rahang bawah, Nervus 8 (Akustikus): Tes fungsi pendengaran (rine dan weber) Nervus 9 (Glososfaringeus) dan N10 (Vagus): pasien mampu menelan namun sedikit terhambat karena ada fraktur mandibula dan ada refleks muntah (Normal) Nervus 11 (Aksesorius): pasien mampu mengangkat bahu (normal) Nervus 12 (Hipoglosus): pasien mampu menggerakan lidah ke segala arah dengan perlahan
c) B4 (Bladder) Sistem Perkemihan Inspeksi: integritas kulit alat kelamin normalnya warna merah muda, tidak ada Hidrokel . Palpasi: Tidak ada distensi kandung kemih,tidak ada distensi kandung kemih Masalah keperawatan: tidak ada
d) B5 (Bowel) Sistem Pencernaan Inspeksi:, mulut agak kotor dan bau ,klien bisa membuka mulut , bentuk abdomen simetris, tidak distensi abdomen,diameter perut 70 cm tidak accites, Auskultasi: peristaltik usus Normal 25x/menit ,
e) B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal Inspeksi: warna kulit sawo matang, pergerakan sendi tidak bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi Palpasi: turgor kulit elastis,Suhu 37C , : kaki kanan tampak bengkak , kemerahan ,keras dan nyeri tekan Klien mengatakan kaki kanan bertambah sakit bila di Gerakan.
Integumen : Klien mengatakan Ada luka terbuka pada payudara kiri , mengeluarkan nanah, berbau amis . ukuran luka kira kira 5 x 4 cm .Tampak tangan kiri kulit kering , mengelupas ,kehitaman
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG : HB 9,0 g/dl BUN 76.8
Lekosit 26.05 Kreatinin 2.33 Eritrosit 3.39 Albumin 3.00 Hematocrit 26.2 Natrium 125
Trombosit 463 Rapid Antigen SARS CoV-2 Negatif MCV 77.3 GDA 118 mg/dl
RDW 16.3 Limfosit 6.7 Eosinofil 0.2 Neutrofil 88.4
4.Status Fisik ASA 3 5. TERAPI
- Infus Futrolit : PZ ;2:1 1500/24 Jam - Ceftriaxone 2 x 1
- Omeprazole 2 x 1 - Santagesik 3x1 - Nourobion 1 X 1 - Amitriptilin 1 tb oral WOC CA Mammae
II. ANALISA DATA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.Nyeri kronis b.d kondisi musculoskeletal kronis d.d Pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri,TTV saat pasien berbaring: TD: 126/72 mmHg: N: 116 x/menit; S: 36,2 o,C; RR: 20 x/menit. Asesmen nyeri
P : nyeri bertambah bila kaki di gerakan
Q : merasakan nyeri yang amat sangat seperti di iris iris R : nyeri pada kaki kanan dan tangan kiri
S : skala nyeri sedang , skala 5 dari skala 0-10 T : Terus menerus sdh setahun ini ( D.0078 )
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d Pasien Klien mengatakan Ada luka terbuka pada payudara kiri , mengeluarkan nanah, berbau amis ,Luka ukuran 5x6 cm, .Pada tangan kiri kulit kering , mengelupas dan bewarna kehitaman yang meluas di sepanjang tangan, Lekosit 26.050 ,HB 9 gr/dl dan Suhu 36,2 °C. ( D.0129 )
4. Gangguan mobilitas fisik b. d nyeri kronis d.d Klien mengatakan kaki kanan bertambah sakit bila di gerakkan , Klien hanya berbaring saja ,kaki kanan tampak bengkak , kemerahan ,keras dan nyeri tekan , ROM menurun ,kekuatan otot ekstremitas bawah menurun menjadi 3 , ekstremitas atas kiri 3 ( D.0054 )
4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan HB d,d TD 126/78 mmHg N:
116x/menit , suhu 36,2Akra dingin, pucat dan basah. CRT ≥ 2 detik , sirkulasi perifer menurun ( D.0009)
5. Defisit perawatan diri , berhias, berpakain, toilet b.d gangguan
muskulosketal d.d Klien mengatakan tidak mau mandi seka karena nyeri , Klien tidak mampu mandi , mengenakan pakaian , makan dan toilet ( D.0109 )
III.INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI)
A. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL (SLKI & SIKI) Diagnosa
Keperawatan (P-E-S)
Tujuan dan
Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Nyeri kronis b.d
kondisi
musculoskeletal kronis d.d Pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri,TTV saat pasien berbaring:
TD: 126/72 mmHg:
N: 116 x/menit; S:
36,2 o,C; RR: 20 x/menit. Asesmen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 8 jam diharapkan:
Tingkat nyeri menurun
(L.08066), kriteria hasil:
Keluhan nyeri menurun
Manajemen nyeri (I.08238) Observasi:
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik:
nyeri
P:nyeri bertambah bila kaki di gerakan Q:merasakan nyeri yang amat sangat seperti di iris iris R:nyeri pada kaki kanan dan tangan kiri
S:skala nyeri sedang , skala 5 dari skala 0-10
T:Terus menerus sdh setahun ini ( D.0078 )
Meringis menurun
Sikap protektif menurun
Kegelisahan menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi nadi membaik
Pola nafas membaik
Tekanan darah membaik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi:
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri.
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Gangguan integritas
kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d Pasien Klien mengatakan Ada luka terbuka pada payudara kiri , mengeluarkan
nanah, berbau amis ,Luka ukuran 5x6 cm, .Pada tangan kiri kulit kering , mengelupas dan bewarna kehitaman yang meluas di sepanjang tangan, Lekosit 26.050 ,HB 9 gr/dl dan Suhu 36,2 °C. ( D.0129 )
Integritas kulit meningkat ( L.14125)
Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam integritas kulit meningkat dengan kreteria hasil:
Kerusakan jaringan menurun
Kerusakan lapisan kulit menurun
Perawatan luka ( I.14564) utk luka pada payudara kiri Observasi :
Monitor karakter luka
Monitor tanda – tanda infeksi Therapeutik
Berikan suplemen vitamin dan mineral Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
Prosedur debridement
Pemberian antibiotic
Perawatan Integritas kulit ( I.111353) untuk perawatan pada tangan kiri
Observasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Therapeutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika berbaring
Berikan minyak kelapa utk kulit kering Edukasi
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkakan asupan nutrisi
Anjurkan menggunakan pelembab
(D. 0080) ansietas b.d. krisis situasional d.d. klien merasa bingung dan khawatir, muka pucat dan kontak mata berkurang.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam diharapkan:
Tingkat ansietas menurun (L.09093 SLKI) dengan kriteria hasil:
Verbalisasi kebingungan dan khawatir tidak ada.
Terapi Relaksasi (I.09326) Obervasi :
.Identifikasi penurunan tingkat energi,ketidak mampuan berkonsentrasi,atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
.Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
.periks ketegangan otot ,frekuensi nadi,tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
.monitor respon terhadap terapi relaksasi Terapeutik :
Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,jika memungkinkan
.Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
.Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
.gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain jika sesuai
Edukasi :
.Jelaskan tujuan,manfaat,batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia( misal musik,meditasi,napas dalam, relaksasi otot progresif
.jelaskan secara rinci intervensi yang dipilih .Anjurkan mengambil posisi yang nyaman .anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi .Anjurkan sering mengulang atau memilih teknik yang dipilih
Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi( napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing
Defisit Pengetahuan (D.0111) bd kurang terpapar Informasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat
pengetahuan membaik Kriteria Hasil:
Perilaku sesuai anjuran
Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topik
Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Persepsi yang keliru terhadap masalah Menjalani
pemeriksaan yang tidak tepat
Perilaku
Edukasi Kesehatan Observasi:
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik:
Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
IV.TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN : INTERVENSI KEPERAWATAN:
A. Diagnosa 1 Nyeri akut (D.0077)
MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 1.Observasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 2.Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik imajinasi terbimbing,)
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 3.Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(imajinasi terbimbing) 4.Kolaborasi
Pemberian analgetik (analsik sanbe kalau perlu) B. Diagnosa Ansietas(D.0080)
Reduksi Ansietas : (I.09314):
1.Observasi:
Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Monitor tanda – tanda ansietas
2.Terapeutik:
Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
Pahami situasi yang membuat ansietas Dengarkan denga penuh perhatian
Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang.
3.Edukasi:
Jelaskan prosedur ,termasuk sensasi yang mungkin dialami
Informasikan secara factual mengenai diagnosis,pengobatan dan prognosis Anjurkan keuarga untuk tetap bersama pasien
Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Latih teknkrelaksasi
4.Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika perlu.
C. Diagnosa Defisit Pengetahuan (D.0111) Edukasi Kesehatan (I.12383)
1.Obserbasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2.Terapeutik
Sediakan materi dan media pendidikan tentang post appendiktomy Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
\Berikan kesempatan untuk bertanya 3.Edukasi
Jelaskan pengertian terkait post apendictomy dan mobilisasi dini F. EVALUASI
A.Diagnosa (D.0077) Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri berkurang (skala 3) Obyektif :
Pasien tampaklebih rileks Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian Planing :
Lanjutkan Intervensi B.Diagnosa (D.0080)
Subyektif :Pasien mengatakan merasa lebih tenang Obyektif :
Pasien tampak lebih tenang Verbalisasi kebingungan menurun Perilaku gelisah menurun
Asesmen :
Tujuan tercapai sebagian Planing :
Lanjutkan Intervensi
Evidane Base Nursing :
Untuk penanganan independent profesi perawat dapat dilakukan melalui pemberian dan edukasi intervensi non-farmakologis berupa tatalaksana guided imagery dan progressive muscle relaxation untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan (Paolis, et.al 2019).
Bisa pula berupa tindakan kolaboratif dengan professional lain selain medis, yaitu ahli akupuntur (batra) untuk menghilangkan nyeri (Coutaux, 2017).
Referensi:
Coutaux, A. (2017). Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine, 84(6), 657-661.
De Paolis, G., Naccarato, A., Cibelli, F., D'Alete, A., Mastroianni, C., Surdo, L., ... &
Magnani, C. (2019). The effectiveness of progressive muscle relaxation and interactive guided imagery as a pain-reducing intervention in advanced cancer patients: A multicentre randomised controlled non-pharmacological trial. Complementary therapies in clinical practice, 34, 280-287.
