Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan
Prioritas Masalah Gangguan Aman Nyaman: Nyeri
pada Post Operasi Sectio Caesaria
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Ririen Feby Shara
112500030
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
“Bismillahhirrohmannirohim”
Sembah sujud syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan hanya izinnya
dan ridhonya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri pada
Post Operasi Sectio Caesaria di RSUD. dr. Pirngadi Medan.
Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwasannya makalah ini
jauh dari kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran
dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah
untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III
Keperawatan di Fakultas Keperarwatan USU.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh
karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang
sifatnya membangun demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima
kasih kepada ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M.Biomed selaku dosen pembimbing
dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan
waktunya dan kesempatanya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan
masukan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan
bimbingan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima
kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan.
2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan USU.
6. Achmad Fathi, S.Kep,NS, MNS selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini.
7. Seluruh Staf Dosen dan Staf Administrasi Fakultas Keperawatan USU
8. Staf Pegawai khususnya di ruang RSUD. dr. Pirngadi Medan
Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan
penghargaan yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang
setulus-tulusnya kepada :
1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih
yang sangat mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua yang
telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh kesabaran dan kasih
sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta dukungan baik
moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses dalam
menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan
pengorbanan ayahanda dan ibunda. Semoga ALLAH SWT selalu
memudahkan rezeki, dan selalu melindungi ayah bundaku, Amiiin.
2. Seluruh sahabat-sahabatku : Rukia Riskita Dewi Harahap, Rika
Kurniawati, Fitria Sawitri, Asmah Nasution, Furqan Faisal, yang telah banyak
membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/i DIII keperawatan Fakultas
Keperawatan USU.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunianya kepada
kita semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya
bagi penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin
Medan, Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
Bab I Pendahuluan 1.1Latar Belakang ... 1
1.2Tujuan ... 2
1.3Manfaat ... 2
Bab II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Sectio Caesaria ... 4
2.2 Konsep Dasar Nyeri ... 6
2.3 Proses Keperawatan ... 9
2.3.1 Pengkajian ... 12
2.3.2 Analisa Data ... 16
2.3.3 Rumusan Masalah ... 16
2.3.4 Perencanaan ... 16
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus ... 20
2.4.1 Pengkajian ... 20
2.4.2 Analisa Data ... 31
2.4.3 Rumusan Masalah ... 33
2.4.5 Pelaksanaan dan Evaluasi ... 36
Bab III Kesimpulan dan Saran
3.1 Kesimpulan ... 39
3.2 Saran ... 40
Daftar Pustaka ... vi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Persalinan sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Persalinan sectio cesaria dipengaruhi oleh beberapa indikasi diantaranya indikasi ibu dan indikasi
janin. Indikasi ibu antara lain: disproporsi kepala panggul/CPD/FDP, disfungsi uterus, distosia jaringan lunak dan plasenta previa. Sedangkan indikasi janin antara lain: janin besar, gawat janin, letak lintang (Kasdu,
2003).
Data yang diperoleh dari RSUD Dr. Pirngadi Medan yang
menunjukkan semakin tingginya angka terapi pembedahan abdomen:
Laparatomi dan Sectio Caesaria tiap tahunnya. Jumlah keseluruhan pembedahan yang dilakukan tahun 2010 terdapat 172 bedah abdomen yang
terdiri dari: 69 Laparatomi dan 103 Sectio Caesaria. Tahun 2011 terdapat 412 bedah abdomen yang terdiri dari: 47 Laparatomi dan 365 Sectio Caesaria, dan tahun 2012 terdapat 228 bedah abdomen yang terdiri dari: 69 Laparatomi 228 bedah abdomen yang terdiri dari: 42 Laparatomi dan 186 Sectio Caesaria terapi pembedahan abdomen (Profil RSUD dr. Pirngadi Medan, 2012).
Selama bedah caesar, sayatan dapat berupa horizontal dan vertikal,
transversal (kedua-duanya). Sayatan di perut dan rahim akan dijahit dengan
benang yang dapat diserap tubuh. Jika mendapatkan bius spinal atau epidural, ada resiko nyeri. Rasa nyeri di sayatan membuat pasien sangat terganggu.
Munculnya nyeri sangat berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan.
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri atau dapat mengenali
jumlah stimulasi nyeri, diantaranya luka setelah dilakukannya sectio caesaria. Nyeri pasca bedah yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan
sesar. Keluhan ini sebenarnya wajar karena tubuh mengalami luka dan proses
penyembuhannya tidak sempurna.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 Ny. S
mengatakan bahwa nyeri pada bagian luka bedah caesar sangat mengganggu kegiatannya.Hal ini disebabkan karena Ny. S merasa sakit dan meringis. Saat
sakit efek dari anastesi telah hilang sehingga tidak mampu untuk menahan
nyeri dan khawatir jahitan bekas operasi akan meregang atau terbuka.
Untuk mengatasi nyeri pasca operasi sectio caesaria dibutuhkan asuhan keperawatan yang efektif. Asuhan keperawatan nyeri merupakan intervensi
yang dapat menurunkan rasa nyeri sehingga nyeri dapat ditoleransi oleh ibu.
Manajemen nyeri tidak hanya untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri
tetapi sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas hidup, kemampuan dan
kemandirian ibu dalam merawat diri dan bayinya serta membantu ibu untuk
menerima peran baru dan bersosialisasi dengan keluarga dan masyarakat
(Kasdu, 2003).
Berdasarkan hal tersebut saya mengangkat judul KTI yaitu Asuhan
Keperawatan dengan Gangguan Aman Nyaman: Nyeri.
1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk
mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami masalah gangguan aman nyaman: nyeri khususnya pada
Ny. S di ruang Neonati RSUD dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S dengan masalah
gangguan aman nyaman nyeri.
2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan Ny. S dengan masalah
gangguan aman nyaman nyeri.
3. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. S dengan
4. Mampu melakukan implementasi pada Ny. S dengan masalah
gangguan aman nyaman nyeri.
5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan masalah gangguan
aman nyaman nyeri.
1.3 MANFAAT
1. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman dalam membuat asuhan
keperawatan yang sistematis dan sesuai dengan konsep keperawatan.
2. Bagi Pendidikan Keperawatan
Hasil Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat dijadikan konstribusi bagi
peningkatan pendidikan keperawatan dan pengembangan ilmu
keperawatan.
3. Bagi Klien
Hasil asuhan keperawatan ini dapat digunakan untuk mengurangi rasa
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Sectio Caesaria
2.1.1 Definisi Sectio Caesaria
Sectio Caesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi per abdominal dengan melalui insisi pada dinding abdomen dan dinding uterus
interior, biasanya yang sering dilakukan insisi segmen bawah tranversal
(Farrer, 2001).
Persalinan sectio saecaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Persalinan sectio cesaria dipengaruhi oleh beberapa indikasi diantaranya indikasi ibu dan indikasi janin. Indikasi ibu antara lain : disproporsi kepala panggul/CPD/FDP, disfungsi uterus, distosia jaringan lunak dan plasenta previa. Sedangkan indikasi jain antara lain : janin besar, gawat janin, letak lintang (Kasdu, 2003).
2.1.2 Tipe – tipe Sectio Caesaria
Menurut Farrer (2001), tipe-tipe sectio caesaria adalah: 1. Segmen Bawah: insisi melintang
Pada bagian segemen bawah uterus dibuat insisi melintang yang
kecil, luka ini dilebarkan ke samping dengan jari-jari tangan dan
berhenti didekat daerah pembuluh-pembuluh darah uterus. Kepala
janin yang pada sebagian besar kasus terletak dibalik insisi
diekstraksikan atau didorong, diikuti oleh bagian tubuh lainnya
dan kemudian plasenta serta selaput ketuban.
2. Segemen Bawah: insisi membujur
Cara membuka abdomen dan menyingkapi uterus sama seperti
dilebarkan dengan gunting tumpul untuk menghindari cidera pada
bayi.
3. Sectio Caesaria klasik
Insisi longitudinal digaris tengah dibuat dengan skapel ke dalam
dinding uterus anterior uterus dan dilebarkan ke atas serta ke
bawah dengan gunting berujung tumpul. Diperlukan luka insisi
yang lebar karena bayi dilahirkan dengan presentasi bokong
dahulu, janin atau plasenta dikeluarkan dan uterus ditutup dengan
jahitan tiga lapis.
4. Sectio Caesaria Ekstra Peritonial
Pembedahan ekstra peritonial dikerjakan untuk menghindari
perlunya histerektomi pada kasus-kasus yang mengalami infeksi
luas dengan mencegah peritonitis generalisasi yang sering bersifat
fatal.
2.1.3 Komplikasi Sectio Caesaria
Komplikasi Sectio Caesaria menurut Farrer (2001) adalah:
1. Nyeri pada daerah insisi.
2. Perdarahan primer sebagai akibat kegagalan mencapai homeostatis
karena insisi rahim atau akibat atonia uteri yang dapat terjadi
setelah pemanjangan masa persalinan.
3. Sepsis setelah pembedahan, frekuensi dan komplikasi ini lebih
besar bila sectio caesaria dilaksanakan selama persalinan atau bila terdapat infeksi dalam rahim.
4. Cidera pada sekeliling usus besar, kandung kemih yang lebar dan
ureter.
5. Infeksi akibat luka pasca operasi.
6. Bengkak pada ekstremitas bawah.
7. Gangguan laktasi.
8. Penurunan elastisitas otot perut dan otot dasar panggul.
2.2 Konsep Dasar Nyeri
2.2.1 Definisi Nyeri
Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,
digambarkan dalam istilah seperti awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari
intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Wilkinson,
2011). Menurut Potter dan Perry (2006), orang yang merasakan nyeri yang
dapat mengukur tingkatan nyeri yang dialaminya.
Menurut McCaffery (1980), menyatakan bahwa nyeri adalah segala
sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan
saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Suatu sensasi yang tidak
menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan
dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu
merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktifitas
sehari-hari (Asmadi, 2008).
Suatu konsep / nilai yang berkaitan dengan nyeri :
• Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat
oleh individu yang mengalami nyeri itu sendiri.
• Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia
benar merasakan nyeri
• Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif,
sosiokultural dan spiritual.
• Nyeri sebagai peringatan terhadap adanya ancaman yang
2.2.2 Etiologi
Menurut Asmadi (2008), penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke
dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan
berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah
trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik),
peradangan, gangguan sirkulasi darah. Secara psikis, penyebab nyeri dapat
terjadi oleh karena adanya trauma psikologis.
Nyeri yang disebabkan oleh faktor fisik berkaitan dengan
terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. Serabut saraf reseptor nyeri ini
terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu
yang terletak lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor
psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab
organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap
fisik (Asmadi, 2008).
2.2.3 Klasifikasi Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan
pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan.
a. Nyeri berdasarkan tempatnya:
1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa.
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan
ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal
nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena pemasangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus.
b. Nyeri berdasarkan sifatnya:
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul akan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.
3) Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap
±10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.
c. Nyeri berdasarkan berat ringannya:
1) Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
d. Nyeri berdasarkan waktu lamamnya serangan :
1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang
singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan
daerah nyeri diketahui dengan jelas.
2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam
bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung
berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Tujuan Memperingatkan
klien terhadap adanya
Respon otonom Frekuensi jantung
meningkat
Dilatasi pupil
meningkat
Tegangan otot
meningkat
Motilitas
gastrointestinal
meningkat
Respon psikologis Anxietas Depresi
Keputusasaan
Mudah tersinggung
Menarik diri
Contoh Nyeri bedah, trauma Nyeri kanker,
arthritis, euralgia
terminal
2.2.4 Teori Nyeri
Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangasangan nyeri, di
antaranya (Barbara C. Long, 1989):
1. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Menurut teori ini, rangasangan sakit masuk ke medulla spinalis
(spinal cord) melalui kornu dorsalis yang bersinaps di daerah
posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat
rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori Pola (Pattern Theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar gangglion dorsal ke medulla
spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan
suatu respons yang merangsang ke bagian yang lebih tinggi, yaitu
berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi
oleh modalitas respon dari reaksi sel T
3. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan
kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis.
Rangasangan pada serat saraf besar akan meningkatkan aktivitas
substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu
mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebablan
hantaran rangasangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat
langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan
dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat eferen dan
reaksinya memengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil
akan menghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka
pintu mekanisme, sehingga merangsang aktivitas sel T yang
selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori Transmisi dan Inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls-implus saraf, sehingga transmisi implus nyeri menjadi efektif oleh
neurotransmiter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri
menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut- serabut besar yang
meblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate
sistem supresif.
2.2.5 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Menurur Sigit (2010), terdapat berbagai faktor yang dapat
mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadapa
nyeri, diantaranya :
• Usia
Usia merupakan variabel yang paling penting dalam mempengaruhi
• Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan
dalam berespon terhadapa nyeri. Hanya beberapa budaya yang
mengganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan
tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi
yang sama ketika merasakan nyeri.
• Kebudayaan
Banyak yang berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu
dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mencoba mengira
bagaimana pasien berespon terhadap nyeri.
• Makna nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhui pengalaman nyeri
dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
• Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi
merupakan nyeri yang berat.
• Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi
persepsi nyeri.
• Ansietas (kecemasan)
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas
yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri,
akan tetapi nyeri juga akan menimbulkan ansietas.
• Keletihan
Keletihan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi
nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.
• Pengalaman sebelumnya
Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan
mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai
2.2.6 Nyeri pada Ibu Post Operasi Secsio Cesaria
Pada proses operasi digunakan anastesi agar pasien tidak merasakan
nyeri pada saat dibedah. Namun setelah operasi selesai dan pasien mulai
sadar dan efek anastesi habis bereaksi, pasien akan merasakan nyeri pada
bagian tubuh yang mengalami pembedahan. Banyak ibu yang
mengeluhkan rasa nyeri pada bagian dibekas jahitan, keluhan ini
sebetulnya wajar karena tubuh mengalami luka dan penyembuhan tidak
bisa sempurna apalagi jika luka tersebut tegolong panjang dan dalam. Pada
operasi SC ada 7 lapisan tersebut dijahit satu demi menggunakan beberapa
macam benang jahit. Rasa nyeri di daerah sayatan yang membuat sangat
terganggu dan pasien merasa tidak nyaman (Kasdu, 2003).
Nyeri post operasi berpengaruh negatif pada penyembuhan nyeri. Kontrol nyeri sangat penting dilakukan sesudah pembedahan. Nyeri yang
dibebaskan dapat mengurangi kecemasan, bernafas lebih mudah dan
dalam, dapat mentoleransi mobilisasi yang cepat. Pengakajian nyeri dan
kesesuaian analgesik harus digunakan untuk memastikan bahwa nyeri
pasien post operasi dapat dibebaskan (Potter & Perry, 2006).
2.3 Proses Keperawatan
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian
adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan,
tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2006).
Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan
mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan
diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang
cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi
Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah:
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat
klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya
mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji
kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.
Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa
komponen yang harus diperhatikan :
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
tidak ditemukan adanya cedera atau luka.
2. Karakteristik nyeri ( Metode P, Q, R, S, T)
• Faktor pencetus ( P : Provocate)
Mengakji tentang penyebab nyeri pada klien, dalam hal ini
juga dapat melakukan observai bagian- bagian tubuh yang
mengalami cedera. Menanyakan pada klien
perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
• Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan
nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut,
berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk,
disayat-sayat dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam
• Lokasi (R: Region )
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian / daerah dirasakan tidak
nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik,
maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah
nyeri dan titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan
sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
• Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan
karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini
klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan
sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
Skala nyeri numerik (Numerical Rating Scale, NRS) : Skala nyeri numerik digunakan untuk menilai intensitas
atau derajat keparahan nyeri yang memberi kesempatan
pada klien untuk mengindentifikasi keparahan nyeri yang
dirasakan (Potter & Perry, 2006). Angka 0 diartikan kondisi
klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan
nyeri paling berat yang di rasakan klien.
Skala nyeri Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) : Cara pengukuran nyeri dengan menanyakan respon klien
terhadap nyeri secara verbal dengan memberikan pilihan
•
Skala nyeri wajah (Face Pain Scale, FPS) Skala nyeri wajah merupakan pengukura
menggunakan 6 macam gambar ekspres
berkisar antara 0 sampai dengan 5. Nilai 0 m
tidak nyeri, 5 mengindikasikan sangat ny
hebat). Skala nyeri wajah ini biasanya di
mengkaji intensitas nyeri pada anak-anak.
Durasi (T: Time)
Menanyakan pada pasien untuk menentukan
dan rangkaiian nyeri. Menanyakan “Kap
dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri diras
an nyeri dengan menggunakan skala numerik
umum yaitu dengan menggunakan angka 0-10.
ngka 1-3 adalah nyeri ringan, angka 4-6 adala
dalah nyeri hebat terkontrol, angka 10 adalah n
otter & Perry, 2006).
2.3.2 Analisa Data
Diagnosa keperawatan mengindentifikasi nyeri berdasarkan
pengumpulan data yang selama pengkajian. Diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien dengan masalah kebutuhan nyeri menurut NANDA :
2.3.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah nyeri bisa pula
dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut
NANDA, label diagnosis untuk masalah nyeri meliputi Hambatan
Mobilitas Fisik. Sedangkan label diagnosis dengan masalah nyeri sebagai
etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi
(Wahid, 2008).
2.3.4 Perencanaan
Secara umum tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami
gangguan nyeri, bergantung pada diagnosis dan batasa karakteristik
masing-masing individu. Menurut Sigit (2010), beberapa tujuan umum
pada pasien yang mengalami masalah nyeri :
• Mampu mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Nyeri berhubungan dengan :
- Proses pembedahan
- Nyeri insisi
- Trauma jaringan
- Kontrol nyeri yang tidak adekuat
Hambatan mobilisasi fisik berhungan dengan:
- Proses pembedahan
- Penurunan rentang gerak
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
• Melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
• Mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki
• Mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri
• Dapat menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri saat dirumah
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien
yang bermasalah nyeri. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan skala
nyeri klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan
klien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup.
Rencana keperawatan di dasari oleh satu atau lebih tujuan berikut :
1. Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang
nyeri 0-10)
2. Nyeri berkurang
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
4. Ekpresi wajah tampak tenang dan rileks
5. Perasaan senang secara fisik dan psikologis meningkat
6. Klien bisa tidur nyenyak
(Wilkinson, 2011).
Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan
rentang nyeri 0-10)
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan
nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan bergerak sesuai kemampuan
Intervensi Rasional
Mandiri
1.Lakukan pengkajian tentang
nyeri meliputi lokasi, waktu,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
3. Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik seperti latihan
napas dalam, mengalihkan
nyeri (menonton televisi,
membaca buku atau majalah,
mendengarkan musik)
4. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
seperti ruangan dan suara
Kolaborasi
Pemberian analgetik
1. Mempengaruhi pilihan /
pengawasan keefektifan
intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat
mempengaruhi persepsi /
reaksi terhadap nyeri
3. Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
kontrol dan meningkatkan
harga diri dan kemampuan
koping
4. Memberikan ketenangan
kepada pasien sehingga
nyeri tidak bertambah
Analgetik dapat mengurangi
pengikatan mediator kimiawi
sehingga dapat mengurangi
2.4 Asuhan Keperaw
: Pegawai Negri Sipil
I. KELUHAN UTAMA :
Ny. S mengeluh nyeri pada bagian abdomen, nyeri seperti
disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan
rentang nyeri 0-10), nyeri tidak menyebar dan nyeri dirasakan pada saat
bergerak.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Post operasi caesar hari ke-1 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Ny. S mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah setelah
minum obat penghilang nyeri dan disertai dengan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny. S mengatakan nyeri seperti disayat-sayat pada bagian abdomen,
dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10).
2. Bagaimana dilihat
Pada saat wawancara Ny. S terlihat meringis menahan nyeri dilihat dari
raut wajah pasien dan pasien terlihat lemah di atas tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian abdomen, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah,
regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra
(regio kiri bawah).
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian abdomen dan tidak
menyebar.
D. Severity
Ny. S mengatakan keadaan yang sekarang mengganggu kebiasaannya,
E. Time
Dirasakan pada saat bergerak.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya
demam,pusing dan flu biasa saja.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. S mengatakan jika demam,pusing dan flu hanya beli obat di warung.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Ny. S mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Ny. S mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang
maupun lingkungan.
F. Imunisasi
Ny. S mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Orang Tua
Orang tua Ny. S tidak ada mengalami penyakit yang berat.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Ny. S tidak ada mengalami penyakit yg berat.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Ny. S
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
V. RIWAYAT OBSTETRIK
G:0 P:1 A:0 HPHT: 10 September 2013 TTP: 02 Juni
2014
N
o
Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1. 34 Tidak ada masalah
selama kehamilan
Persalinan Sectio Saecaria ibu tidak kuat menahankan
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan keadaan sekarang adalah hal yang wajar
B. Konsep Diri
- Gambaran Diri : Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan
adanya luka SC, tapi pasien bisa menerima, pasien mengatakan
aktivitas dibantu perawat dan keluarga.
- Ideal Diri : Pasien mengatakan akan merawat bayinya secara
mandiri dan tetap memberikan ASI meskipun belum mengerti teknik
menyusui dengan benar.
- Harga Diri : Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak
pertama.
- Peran Diri : Pasien mengatakan selain menjadi istri dia juga
- Identitas : Pasien merasa senang bahwa bayinya selamat
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti :
Ny. S mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga :
Ny. S menjalin hubungan baik dengan keluarga.
- Hubungan dengan orang lain :
Ny. S dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan, keluarga dan tetangga sering
menjenguk pasien selama di rawat di rumah sakit.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Ny. S memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.
- Kegiatan ibadah
Ny. S beribadah sesuai ketentuan agamanya, di Rumah Sakit Ny. S
hanya berdoa saja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran composmentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 C
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- Skala nyeri : 7 (rentang nyeri 0-10)
- TB : 157 cm
- BB : 57 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat dan simetris
- Ubun-ubun : Keras
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi
- Bau : tidak ada bau
- Warna kulit : hitam
Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : lengkap
- Tampak meringis menahan nyeri
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
- Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak pucat dan skelra
berwarna putih
- Pupil : normal, bentuk bulat, letak sentral,
isokor ± 3mm
- Kornea dan iris : transparan, halus, bersih dan jernih
- Visus : pasien masih dapat membaca dalam
jaram +/- 3 meter
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada
kelainan
- Lubang hidung : simetris
- Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan
- Ukuran telinga : normal, sama ukurannya antara kiri
dan kanan
- Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran
- Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : tidak kering
- Keadaan gusi dan gigi : bersih
- Keadaan lidah : berwarna merah muda
Leher
- Posisi trachea : normal, teraba pada kedua sisi
- Thyroid : tidak teraba pembesaran thyroid
- Suara : normal dan jelas
- Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelelenjar
getah bening
- Vena jugularis : dapat teraba
- Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
Payudara
- Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, putting susu
- Palpasi :Tidak ada massa dan nyeri tekan,
terdapat colostrum saat putting susu dipencet
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : kulit bersih
- Kehangatan : 36,50C
- Warna : sawo matang
- Turgor : kembali cepat < 2 detik
- Kelembaban : keadaan kulit lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis) : normal
- Pernafasan (frekuensi,irama) : frekuensi 24x/menit, irama
vesikuler
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : getaran merata di paru-paru kanan
dan kiri
- Perkusi : resonan
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan):
bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : warna kulit dada normal seperti
warna kulit tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat
- Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
- Perkusi : dullnes
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : terdapat luka jahitan SC ± 13 cm
secara horizontal di kuadran kanan atas dan kiri bawah, regio kanan
bawah dan regio kiri bawah dan masih dibalut kassa.
- Auskultasi : frekuensi peristaltik usus : 5x/menit
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, klien) : ada nyeri
tekan, ada luka bekas insisi horizontal dan keadaan luka baik, luka
masih di bungkus kassa.
- Perkusi (suara abdomen) : timpani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan
- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum):
normal, terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan
- Terdapat Lochea
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
- Ekstremitas atas
Tidak ada edema, tangan sebelah kanan terpasang infus RL 20
tetes/menit, jumlah jari lengkap
- Ekstremitas bawah
Tidak ada edema, jumlah jari kaki lengkap
Fungsi motorik
- Fungsi motorik pasien hanya mampu menggerakkan sedikit
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran) :
- Pasien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, pasien mampu
rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi
pada daerah wajah.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari
- Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan
seperti biasa
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi makanan
- mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib
- Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
- Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL
20 tetes / menit, minum apabila haus.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
Tidak ada kesulitan menelan
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : pasien hanya dilap saja pada
pagi hari oleh keluarga
- Kebersihan gigi dan mulut : bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara sebahagian :
Pasien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, pasien
makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas pasien
dibantu oleh perawat dan keluarga.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Pasien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali / hari
- Karakter feses : berwarna kuning kecoklatan, konsitensi
padat,bau khas feses
- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan
- BAB terakhir : tanggal 01 Juni 1014
- Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 6-7 kali / hari
- Karakter urine : kuning terang, bau khas urin
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : tidak
2.4.2 ANALIASA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
Klien mengatakan nyeri pada
abdomennya skala nyeri 7
(rentang nyeri 0-10), terasa
seperti di sayat-sayat.
P : kilen mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak dan
berkurang bila minum obat dan
disertai dengan istirahat
Q : nyeri seperti di sayat-sayat
R : nyeri di area luka operasi
tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7 (rentang nyeri
0-10)
T : nyeri muncul saat bergerak
DO :
Terdapat luka jahitan secara
horizontal di abdomen dengan
panjang insisi ± 13 cm masih
terbalut (hari pertama), pasien
terlihat memegangi perutnya
dan muka tampak meringis
kesakitan ketika nyeri timbul.
2. DS:
Klien mengatakan tidak
mampu memenuhi kebutuhan
aktivitas dasar sehari-hari
secara mandiri
DO :
• Tampak semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga
dan perawat
• Wajah tampak meringis
• Skala nyeri 4
Sectio Caesaria
Luka insisi
Nyeri
Hambatan mobilisasi
fisik
Hambatan mobilitas
2.4.3 RUMUSAN MASALAH
Masalah Keperawatan
1. Gangguan aman nyaman: Nyeri berhubungan dengan luka insisi
pada abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah dan
regio kanan bawah dan regio kiri bawah dengan luka insisi
horizontal sepanjang ± 13 cm, di tandai dengan pasien tampak
meringis menahan nyeri.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan klien tidak mampu
memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri ditandai
dengan semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, wajah
tampak meringis.
Diagnosa keperawatan (prioritas)
Gangguan aman nyaman: nyeri berhubungan dengan luka insisi pada
abdomen kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah, regio inguinalis
dextra (regio kanan bawah) dan regio inguinalis sinistra (regio kiri bawah),
dengan luka insisi horizontal, sepanjang ± 13 cm, nyeri seperti
disayat-sayat dengan skala nyeri 7 (rentang nyeri 0-10), ditandai dengan pasien
2.4.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Skala nyeri 3 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang
nyeri 0-10)
- Wajah tidak tampak meringis dan tidak terlihat menahan nyeri
- Rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Lakukan pengkajian tentang
nyeri meliputi lokasi, waktu,
kualitas, intensitas nyeri
2. Observasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan
(misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
3. Ajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik seperti latihan
napas dalam, mengalihkan
nyeri (menonton tevelisi,
membaca buku atau majalah,
mendengarkan musik).
1. Mempengaruhi pilihan /
pengawasan keefektifan
intervensi.
2. Tingkat ansietas dapat
mempengaruhi persepsi / reaksi
terhadap nyeri
3. Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
kontrol dan meningkatkan
harga diri dan kemampuan
4. Kontrol faktor - faktor
lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
seperti ruangan dan suara
Kolaborasi
Pemberian analgetik
4. Memberikan ketenangan
kepada pasien sehingga nyeri
tidak bertambah
Analgetik dapat mengurangi
pengikatan mediator kimiawi nyeri
pada reseptor nyeri sehingga dapat
2.4.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Rabu /
04 Juni
2014
- Melakukan pengkajian tentang
nyeri meliputi lokasi, waktu,
kualitas, intensitas nyeri.
- Mengobservasi respon nonverbal
dari ketidaknyamanan (wajah
meringis) dan ketidakmampuan
untuk berkomunikasi secara
efektif.
- Mengajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik : latihan napas dalam
- Memberikan analgetik (kolaborasi)
S: Klien mengatakan
merasakan nyeri pada
bagian abdomen karena
post SC, nyeri seperti di sayat-sayat, nyeri jika
bergerak dengan
intensitas nyeri berat
O: Klien tampak meringis
menahan nyeri, tampak
sulit untuk bergerak dan
berkomunikasi, skala
nyeri 7 (rentang nyeri
0-10), klien mampu
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan
tekhnik
mengalihkan
membaca majalah)
Kamis /
05 Juni
2014
- Melakukan pengkajian tentang
nyeri meliputi waktu, kualitas,
intensitas nyeri.
- Mengajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik : mengalihkan
(menonton tv dan membaca
majalah)
- Memberikan analgetik (kolaborasi)
S: Klien mengatakan nyeri
masih terasa di bagian
abdomen pada saat
bergerak, nyeri seperti di
sayat-sayat dengan
intensitas nyeri sedang
O: Klien masih memegang
bagian abdomen, skala
nyeri 5 (rentang nyeri
0-10), klien mampu
melakukan tehnik
mengalihkan yaitu
membaca majalah, klien
mampu miring kanan
dan kiri secara perlahan-
lahan dengan bantuan
P: Intervensi dilanjutkan
- Latihan nafas dalam
- Mengalihkan nyeri
(menonton tv dan
musik)
Jumat /
06 Juni
2014
- Melakukan pengkajian tentang
nyeri meliputi waktu, kualitas,
intensitas nyeri.
- Mengajarkan menggunakan teknik
nonanalgetik: latihan napas dalam
dan mengalihkan nyeri (menonton
tv, mendengarkan musik)
- Mengontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan seperti
ruangan dan suara
- Memberikan analgetik (kolaborasi)
S: Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang,
O: Klien tampak rileks,
skala nyeri 4 (rentang
nyeri 0-10), klien
mampu melakukan
latihan nafas dalam dan
BAB III
Kesimpulan dan Saran
3.1 Kesimpulan
a. Hasil pengkajian di dapatkan gangguan aman nyaman: nyeri pada Ny. S,
klien mengatakan nyeri di daerah abdomen, nyeri seperti disayat-sayat
dengan skala nyeri 7 (diukur dengan skala nyeri numerik dengan rentang
nyeri 0-10), nyeri tidak menyebar dan nyeri dirasakan pada saat bergerak.
b. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan aman nyaman: nyeri
berhubungan dengan luka insisi pada abdomen kuadran kanan bawah dan
kuadran kiri bawah, regio inguinalis dextra (regio kanan bawah) dan regio
inguinalis sinistra (regio kiri bawah), dengan luka insisi horizontal,
sepanjang ± 13 cm, nyeri seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7
(rentang nyeri 0-10), ditandai dengan pasien tampak meringis menahan
nyeri, memegang bagian abdomen yang luka.
c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri pada
Ny. S yaitu kaji tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan
kualitas, ajarkan teknik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri
seperti menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan
musik dan kolaborasi pemberian analgetik.
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan aman nyaman: nyeri
pada Ny. S yaitu mengkaji lokasi, karakteristik, durasi dan kualitas,
mengajarkan tekhnik tarik nafas dalam, dan cara mengalihkan nyeri seperti
menonton televisi, membaca buku atau majalah, mendengarkan musik dan
berkolaborasi dalam pemberian analgetik.
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar nyeri pada Ny. S yaitu klien
masih merasakan nyeri pada abdomen dengan skala nyeri 4 (diukur
dengan skala numerik dengan rentang nyeri 0-10), klien sudah mampu
miring kanan dan kiri secara perlahan-lahan, TD: 120/70, nadi: 72 x/menit,
3.2 Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :
1. Bagi rumah sakit
- Diharapkan mampu mendata pasien yang mengalami nyeri.
2. Bagi Perawat
- Pada saat melakukan pengkajian pada klien , perawat berperan aktif,
menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan
keluarga selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan
diagnosa keperawatan yang aktif.
- Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan
kepada klien untuk mempermudah melaksanakan intervensi
keperawatan.
- Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan
keluarga di ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk
mempermudah pemecahan masalah.
- Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat,
waktu tepat, mengurangi aktivitas dan menganjurkan pada klien untuk
cukup istirahat.
- Menilai tingkat keberhasilan terhadap pemecahan masalah, diharapkan
kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan
sesuai dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil
yang maksimal sehingga masalah teratasi
3. Bagi klien dan keluarga
- Perlu memperhatikan pola aktivitas agar nyeri tidak bertambah
- Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu
keadaan luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, (2008). Tekhnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Hidayat, A, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.
Farrer, Helen, (2001). Perawatan Maternitas, Jakarta: EGC
Kasdu, D, (2003). Operasi Caesar Masalah dan Solusinya, Jakarta: Puspaswara
Mubarak, Wahid Iqbal, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama, Jakarta: EGC.
Potter, Perry, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Prasetyo, Sigit, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi 1, Yogyakarta: Graha Ilmu.
Simkin P.T dkk, (2007). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan bayi, Arcan: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, (2001). Buku Ajar KeperawatanMedikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8, Jakarta: EGC.
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tangg
al/pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu
06 Juni
2014
14.45 WIB
16.00 WIB
- Melakukan pengkajian
tentang nyeri meliputi
lokasi, waktu, kualitas,
intensitas nyeri.
- Mengobservasi respon
nonverbal dari
- Mengajarkan menggunakan
teknik nonanalgetik : latihan
napas dalam
- Memberikan analgetik
(kolaborasi)
S: Klien mengatakan merasakan nyeri
pada bagian abdomen karena post SC, nyeri seperti di sayat-sayat,
melakukan tekhnik latihan nafas
dalam
P: Intervensi dilanjutkan
Mengajarkan tekhnik mengalihkan
(menonton tv dan membaca
Kamis
05 Juni
2014
15.10 WIB
16.00 WIB
- Melakukan pengkajian
tentang nyeri meliputi
waktu, kualitas, intensitas
nyeri.
- Mengajarkan menggunakan
teknik nonanalgetik :
mengalihkan (menonton tv
dan membaca majalah)
Memberikan analgetik
(kolaborasi)
S: Klien mengatakan nyeri masih
terasa di bagian abdomen pada saat
bergerak, nyeri seperti di
sayat-sayat dengan intensitas nyeri
sedang
O: Klien masih memegang bagian
abdomen, skala nyeri 5 (rentang
nyeri 0-10), klien mampu
melakukan tehnik mengalihkan
yaitu membaca majalah, klien
mampu miring kanan dan kiri
secara perlahan- lahan dengan
bantuan keluarga
P: Intervensi dilanjutkan
- Latihan nafas dalam
- Mengalihkan nyeri ( menonton
Jumat
06 Juni
2014
11.10 WIB
11.30 WIB
- Melakukan pengkajian
tentang nyeri meliputi waktu,
kualitas, intensitas nyeri.
- Mengajarkan menggunakan
teknik nonanalgetik: latihan
napas dalam dan
seperti ruangan dan suara
S: Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang, muncul secara tiba-tiba
jika melakukan gerakan yang
berlebihan, dengan intensitas
nyeri sedang dan klien
mengatakan nyaman dengan
ruangan
O: Klien tampak rileks, skala nyeri 4
(rentang nyeri 0-10), klien mampu
melakukan latihan nafas dalam
dan tekhnik mengalihkan yaitu
mendegarkan musik
A: Masalah gangguan aman nyaman:
nyeri sebagian teratasi
