KOMBINAS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG
Laporan Kasus : Kombinasi Implantasi Baerveldt Glaucoma Drainage Device dan Fakoemulsifikasi pada Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup
Penyaji : Maya Primagustya Achmad
Pembimbing : Dr. Andika Prahasta, dr., Sp.M (K), M.Kes
Telah Diperiksa dan Disetujui oleh Pembimbing Unit Glaukoma
Dr. Andika Prahasta, dr., Sp.M (K), M.Kes
I IMPLANTASI BAERVELDT
GLAUCOMA DRAINAGE DEVICE DAN FAKOEMULSIFIKASI PADA PASIEN GLAUKOMA SEKUNDER SUDUT TERTUTUP
ABSTRACT
Introduction: Refractory glaucoma in secondary angle closure is a challenging case, where intraocular pressure (IOP) control and optic nerve destruction prevention must be done, especially for eye with silicon oil-filled eye tomponade.
Clinician has to make right decision to save both optic nerve and retina.
Purpose: To report combined implantation Baerveldt glaucoma drainage device (GDD) and phacoemulsication procedures in the eye with secondary angle closure glaucoma
Case report: Seventy two year old man was diagnosed as secondary angle closure glaucoma, cataract complicata, attached retina, silicon oil-filled on right eye and senile immature cataract on left eye. He was managed with silicon oil removal, implantation Baerveldt GDD, phacoemulsification, intraocular lens implantation, sinechiolysis, iris retractor, and washout anterior chamber on right eye.
Preoperative examination was conducted and found that the visual acuity were light perception, IOP were 60 mmHg, and ultrasonography found attached retina and silicon oil-filled on right eye. Postoperative examination found that the visual acuity were light perception, IOP were 14 mmHg, and indirect ophthalmoscopy found attached retina on right eye.
Conclusion: Combined implantation Baerveldt GDD and phacoemulsification procedures on eye with secondary angle closure glaucoma reduce IOP significantly, although did not improve visual acuity.
Keywords: Implantation Baerveldt GDD, phacoemulsification, secondary angle closure glaucoma, IOP.
I. Pendahuluan
Glaukoma refrakter merupakan glaukoma yang tidak respon terhadap medikasi antiglaukoma. Kondisi ini memerlukan terapi pembedahan untuk mengontrol tekanan intraokular (TIO) dan mencegah kerusakan saraf optik. 1-2
Glaucoma drainage device didesain untuk mengalirkan humor akuos dari bilik mata depan menuju reservoir eksternal yaitu kapsul fibrosis yang terbentuk 4 - 6 minggu setelah operasi. Carreno et al menyebutkan bahwa angka kegagalan trabekulektomi dengan mitomycin C sebesar 40,7 % pada uveitic glaucoma dan Takihara et al mendapatkan bahwa angka kegagalan trabekulektomi dengan mitomycin C sebesar 40,7 % pada glaukoma neovaskular yang dievaluasi selama 2
tahun. Angka kegagalan pada operasi filtrasi glaukoma yang tinggi pada glaukoma sekunder sudut tertutup yaitu uveitic glaucoma dan glaukoma neovaskular menyebabkan implantasi GDD menjadi pilihan pada manajemen pasien dengan uveitic glaucoma dan glaukoma neovaskular. Laporan kasus ini akan membahas kombinasi implantasi Berveldt GDD dan fakoemulsifikasi pada glaukoma sekunder sudut tertutup.1-6
II. Laporan Kasus
Tn. ES, laki-laki, 72 tahun kontrol ke Poliklinik Glaukoma RS Mata Cicendo pada tanggal 8 Januari 2018 dengan keluhan nyeri pada mata kanan tidak berkurang sejak 4 bulan yang lalu (skala nyeri 4). Keluhan dirasakan sejak operasi vitrektomi pars plana, endodrainage, endolaser, dan silicon oil 5700 mata kanan oleh Unit Vitreoretina RS Mata Cicendo pada 13 September 2017. Keluhan disertai mata merah dan penglihatan lebih buram dari sebelumnya. Rasa mual, muntah, dan penglihatan seperti melihat pelangi di sekitar cahaya tidak ada. Pasien telah bersedia menjalani operasi implantasi Baerveldt glaucoma drainage device, fakoemulsifikasi, implantasi LIO, dan evakuasi silicon oil mata kanan yang disarankan oleh Unit Glaukoma dan Unit Vitreoretina pada 8 November 2017.
Riwayat trauma tidak ada, pemakaian kortikosteroid dan jamu jangka waktu panjang tidak ada, serta pemakaian kacamata tebal tidak ada. Riwayat keluarga menderita penyakit glaukoma tidak ada. Tidak ada riwayat penyakit ginjal, jantung, asma, hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi obat.
Pasien pertama kali datang ke RS Mata Cicendo pada 28 Agustus 2017 ke Unit Vitreoretina dengan keluhan penglihatan mata kanan buram mendadak sejak dua bulan yang lalu, tidak disertai mata merah dan nyeri. Riwayat operasi retina mata kanan (tidak tahu jenis operasi dan tidak ada surat rujukan) atas indikasi retina mata kanan lepas pada 12 Juli 2017 di Bandung Eye Center. Pemeriksaan oftalmologis dilakukan dan pasien didiagnosis dengan redetachment retina mata kanan, katarak komplikata mata kanan, katarak senilis imatur mata kiri. Pasien menjalani operasi pars plana vitrektomi, endodrainage, endolaser, dan silicon oil 5700 mata kanan
oleh Unit Vitreoretina dalam Monitored Anesthesia Care (MAC) pada 13 September 2017.
Pasien mengeluhkan mata kanan nyeri pada evaluasi pasca operasi hari pertama (skala nyeri 5). Nyeri telah dirasakan sejak setelah operasi. Pasien dikonsulkan oleh Unit Vitreoretina ke Unit Glaukoma dengan diagnosis glaukoma sekunder mata kanan, attached retina mata kanan, katarak komplikata mata kanan, dan katarak senilis imatur mata kiri. Pasien ditatalaksana dengan pemberian timolol maleat 0.5% 2 x 1 tetes mata kanan, asetazolamid tablet 3 x 250 mg, kalium L-aspartate tablet 1 x 300 mg oleh Unit Glaukoma dan ciprofloxacin 500 mg 2 x 1 tablet, paracetamol tablet 3 x 500 mg, levofloxacin 6 x 1 tetes mata kanan, prednisolon asetat 6 x 1 tetes mata kanan, siklopentolat 1% 3 x 1 tetes mata kanan oleh Unit Vitreoretina. Pasien disarankan rawat jalan dan kontrol satu minggu yang akan datang.
Pasien kontrol ke Unit Glaukoma pada 25 Oktober 2017 dengan keluhan nyeri dan merah pada mata kanan masih dirasakan. Pasien didiagnosis dengan glaukoma sekunder mata kanan, uveitis anterior mata kanan, katarak komplikata mata kanan, katarak senilis imatur mata kiri, attached retina mata kanan, dan silicon oil-filled eye mata kanan. Terapi antiglaukoma dilanjutkan dan pasien dikonsulkan ke Unit Infeksi dan Imunologi dan ditatalaksana dengan pemberian prednisolon asetat 6 x 1 tetes mata kanan, siklopentolat 1% 3 x 1 tetes mata kanan, dan artificial tears 6 x 1 tetes mata kanan.
Pasien kontrol ke Unit Glaukoma pada 8 November 2017 dengan keluhan penglihatan mata kanan berkurang sejak tiga hari sebelumnya. Keluhan disertai nyeri dan merah pada mata kanan tidak berkurang. Pasien disarankan implantasi Baerveldt glaucoma drainage device, fakoemulsifikasi, implantasi LIO, dan evakuasi silicon oil mata kanan dalam MAC jika disetujui oleh Unit Vitreoretina dan Unit Infeksi dan Imunologi. Rencana tindakan disetujui oleh kedua unit tersebut, namun pasien belum bersedia.
Pemeriksaan fisik pada 8 Januari 2018 didapatkan keadaan umum sedang dan tanda vital dalam batas normal. Berat badan 61 kg dan tinggi badan 158 cm. Status generalisata kesan dalam batas normal.
Pemeriksaan oftamologis didapatkan visus dasar mata kanan persepsi cahaya dengan proyeksi buruk ke segala arah dan visus dasar mata kiri 0,4 pinhole tetap.
Penglihatan kedua mata tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. Posisi bola mata ortotropia. Gerakan duksi dan versi kedua bola mata normal ke segala arah.
Pengukuran TIO dengan tonometer aplanasi didapatkan mata kanan 60 mmHg dan mata kiri 18 mmHg. Pemeriksaan segmen anterior mata kanan didapatkan palpebra tenang; injeksi siliar pada konjungtiva bulbi; KP, pigmen iris, dan hemosiderosis pada endotel kornea; bilik mata depan Van Herick derajat II, flare dan sel +2, dan koagulum; pupil relatif bulat middilatasi, membran peripupil, refleks cahaya sulit dinilai, dan relative afferent pupillary defect (RAPD) sulit dinilai; neovaskularisasi dan sinekia posterior pada iris; lensa keruh (NO5NC5). Pemeriksaan segmen anterior mata kiri didapatkan palpebra dan konjungtiva bulbi tenang, kornea jernih, bilik mata depan Van Herick derajat III dengan flare dan sel negatif, pupil bulat, refleks cahaya normal, relative afferent pupillary defect (RAPD) negatif, dan reverse relative afferent pupillary defect (RAPD) negatif, tidak ada sinekia, serta lensa agak keruh (NO3NC3). Pemeriksaan gonioskopi indirect mata kanan ditemukan neovaskularisasi pada sudut bilik mata depan bagian superior dan temporal, sedangkan sudut lain sulit dinilai karena media keruh. Pemeriksaan gonioskopi indirect mata kiri ditemukan scleral spur semua sudut bilik mata depan.
Segmen posterior mata kanan sulit dievaluasi karena media keruh, sedangkan mata kiri terdapat media relatif jernih, papil bulat batas tegas, rasio cup per disc 0,3 tanpa cupping, rasio arteri dan vena 2/3, retina datar, dan refleks fundus normal.
Gambar 2.1 Segmen anterior mata kanan pre operasi Dikutip dari: RS Mata Cicendo
Pemeriksaan ultrasonografi B-Scan mata kanan didapatkan kavum vitreous echogenic, bentuk obscure, mobilitas rendah-sedang, reflektivitas rendah-sedang, RKS kesan intak. Kesimpulan didapatkan attached retina dan silicone-oil filled mata kanan.
Gambar 2.2 Ultrasonografi mata kanan Dikutip dari: RS Mata Cicendo
Pasien didiagnosis dengan glaukoma sekunder sudut tertutup mata kanan (uveitic glaucoma, glaukoma neovaskular, dan silicon oil-induced glaucoma), uveitis anterior mata kanan, katarak komplikata mata kanan, katarak senilis imatur mata kiri, attached retina mata kanan, silicon oil-filled mata kanan. Pasien direncanakan implantasi Baerveldt GDD, fakoemulsifikasi, implantasi LIO, sinekiolisis, washout bilik mata depan, dan evakuasi silicon oil mata kanan dalam MAC pada 11 Januari 2018 oleh Unit Glaukoma dan Unit Vitreoretina. Pasien ditatalaksana dengan informed consent prognosis visual, skrining pre operasi, terapi antiglaukoma dilanjutkan, dan kontrol ke Unit Infeksi Imunologi dan Unit Vitreoretina.
Pemeriksaan skrining pre operasi didapatkan hasil laboratorium, electrocardigraphy, rontgen torak postero-anterior dalam batas normal. Hasil keratometri mata kanan didapatkan K1 45.75 dan K2 46.75. Hasil biometri mata kanan ukuran LIO +14.50 dioptri dengan konstanta 118.4. Hasil biomikroskopi spekular mata kanan 2548.3 /mm2 dan heksagonaliti 30 %.
Operasi dilakukan pada 11 Januari 2018 dengan TIO pre operasi mata kanan 32 mmHg. Kesulitan selama operasi ukuran pupil yang tidak adekuat untuk dilakukan
fakoemulsifikasi dan implantasi LIO meskipun telah diaplikasikan midriatika pre operasi, sehingga dilakukan tindakan tambahan sinekiolisis, membranektomi peripupil, dan pemasangan iris retractor durante operasi. Terapi pasca operasi antara lain metilprednisolon tablet 1 x 56 mg, ciprofloxacin tablet 2 x 500 mg, paracetamol tablet 3 x 500 mg, prednisolon asetat 6 x 1 tetes mata kanan, levofloxacin 6 x 1 tetes mata kanan, siklopentolat 1% 3 x 1 tetes mata kanan, kloramfenikol dan hidrokortison salep 3 x 1 mata kanan.
Gambar 2.3 Prosedur operasi
Dikutip dari: RS Mata Cicendo
Evaluasi pasca operasi hari pertama didapatkan keluhan nyeri mata kanan berkurang (skala nyeri 2). Pemeriksaan oftalmologis mata kanan didapatkan visus persepsi cahaya dengan proyeksi baik pada bagian temporal dan TIO 14 mmHg.
Pemeriksaan segmen anterior mata kanan didapatkan blefarospasme; perdarahan subkonjungtiva, injeksi siliar, implant pada posisi dan kondisi yang baik, tes Seidel negatif; edema, lipat Descemet, pigmen iris, dan jahitan intak sebanyak satu buah pada kornea; bilik mata depan Van Herick derajat II, flare dan sel +3, koagulum minimal pada daerah superonasal, tube terlihat dibelakang iris; pupil relatif bulat
middilatasi; neovaskularisasi iris dan tidak ada sinekia; LIO posisi sentral.
Pemeriksaan segmen posterior mata kanan didapatkan media agak keruh dengan kesan retina datar. Terapi pasca operasi dilanjutkan dan pasien dianjurkan untuk kontrol satu minggu kemudian ke Unit Glaukoma, Unit Retina, dan Unit Infeksi dan Imunologi.
Gambar 2.4 Segmen anterior satu hari pasca operasi Dikutip dari: RS Mata Cicendo
Evaluasi satu minggu pasca operasi didapatkan keluhan nyeri mata kanan berkurang (skala nyeri 1). Pemeriksaan oftalmologis mata kanan didapatkan visus persepsi cahaya dengan proyeksi baik pada bagian temporal dan TIO 10 mmHg.
Pemeriksaan segmen anterior mata kanan didapatkan blefarospasme; perdarahan subkonjungtiva, injeksi siliar, implant pada posisi dan kondisi yang baik; kornea edema, lipat Descemet, pigmen iris, dan jahitan intak sebanyak satu buah; bilik mata depan Van Herick derajat III, flare dan sel +2, tidak ditemukan koagulum, tube terlihat dibelakang iris; pupil relatif bulat midilatasi; neovaskularisasi iris dan tidak ada sinekia; LIO posisi sentral. Pemeriksaan segmen posterior mata kanan didapatkan media agak keruh dengan kesan retina datar. Terapi pasca operasi dilanjutkan dan pasien dianjurkan untuk kontrol satu minggu kemudian ke Unit Glaukoma, Unit Retina, dan Unit Infeksi dan Imunologi.
Prognosis quo ad vitam mata kanan pasien adalah dubia ad bonam dan mata kiri badalah bonam. Prognosis quo ad functionam mata kanan pasien adalah dubia dan mata kanan adalah dubia ad bonam.
III. Diskusi
Silicon oil merupakan bahan penting pada operasi vitreoretina, dimana kemampuan dalam menggantikan humor vitreous di permukaan retina dan memelihara perlekatan retina dan epitelium pigmen retina. Silicon oil dapat menginduksi glaukoma dengan empat mekanisme yaitu terisinya silicon oil pada bilik mata depan sehingga mengobstruksi aliran humor akuos, terjadinya blok pupil oleh dorongan silicon oil dari posterior, denaturasi dari silicon oil mejadi droplet mikro sehingga mencapai trabekular meshwork, dan inflamasi.7-9
Silicon oil diketahui dapat menyebabkan produksi antibodi yang bervariasi, antara lain imunoglobulin, makrofag, dan interleukin pada mencit. Mandelcorn melaporkan seorang pasien laki-laki 65 tahun dengan uveitis granulomatosa yang diinduksi oleh silicon oil di Toronto, Kanada pada tahun 2010.7-9
Fibrin dan peningkatan jumlah protein pada humor akuos akan meruntuhkan barier akuos-darah yang akan menjadi predisposisi terbentuknya sinekia posterior dan sinekia anterior perifer. Edema iris perifer, terkumpulnya debris inflamasi pada sudut, terhubungnya KP yang luas pada sudut akan membentuk sinekia anterior perifer, terutama di sudut bilik mata depan daerah inferior. Inflamasi yang disertai iskemia dapat menimbulkan rubeosis iridis dan glaukoma neovaskular.2,3
Kekeruhan lensa setelah tindakan vitrektomi pars plana dan atau tamponade silicon oil dapat terjadi. Malnutrisi yang menghambat metabolisme lensa (glikolisis anaerob) mejadi mekanisme pada patologis tersebut. Peningkatan TIO juga dapat terjadi pada pasien katarak melalui mekanisme sudut terbuka dan atau sudut tertutup. Mekanisme sudut tertutup yaitu terjadi peningkatan TIO melalui penyempitan sudut bilik mata depan yang disebabkan massa lensa yang bertambah, sedangkan mekanisme sudut terbuka yaitu terjadinya penyumbatan trabecular meshwork oleh protein lensa molekul berat yang keluar melalui celah mikro kapsul lensa pada katarak matur atau hipermatur.2,3,4
Penatalaksanaan silicon oil-induced glaucoma yang disertai inflamasi dan rubeosis iridis menjadi tantangan pada kasus ini. Ketiga kondisi ini dapat menginduksi glaukoma refrakter. Evakuasi silicon oil dini disertai kombinasi
implantasi GDD dan fakoemulsifikasi menjadi pilihan untuk mengendalikan TIO dan mencegah kerusakan saraf optik pada kasus ini.7-9
Baerveldt GDD merupakan salah satu jenis GDD tanpa katup yang luas digunakan. Penelitian yang dilakukan oleh Christakis et al didapatkan hasil yaitu Baerveldt GDD dapat menurunkan TIO secara signifikan dan jarang membutuhkan medikasi antiglaukoma pasca operasi. Goulet et al meneliti bahwa angka kegagalan Baerveldt GDD sekitar 15% pada studi yang dilakukan selama dua tahun.3,4,10,11 Ekstraksi katarak pada pasien dengan hipertensi okular dan glaukoma dapat menurunkan tekanan intraokular. Teknik ini akan memulihkan blok pupil oleh lensa. Mansberger et al menyebutkan bahwa 39,7 % pasien terjadi penurunan TIO
≥ 20 %.1,12
Kombinasi prosedur implantasi GDD dan fakoemulsifikasi dilakukan dengan tujuan untuk menurunkan TIO dan meningkatkan tajam penglihatan dalam satu tahap prosedur. Kombinasi prosedur tersebut belum ada penelitian yang meneliti bahwa penurunan TIO pada prosedur implantasi GDD saja akan lebih baik dibandingkan prosedur kombinasi. Evaluasi lapang pandang dan segmen posterior akan lebih mudah pada pasien yang telah diekstraksi lensa. Evaluasi satu hari dan satu minggu pasca operasi didapatkan 14 mmHg dan 10 mmHg. Penurunan TIO signifikan sehingga pasien tidak memerlukan medikasi antiglaukoma pasca operasi.
Posterior segmen mata kanan dapat dievaluasi pasca operasi.3,4,10,11
Sinekia posterior yang tidak ditatalaksana akan menyebabkan pupil seklusio, iris bombe, dan TIO meningkat. Sinekiolisis dan membranektomi peripupil merupakan tindakan yang dilakukan untuk melepaskan sinekia posterior. Kedua teknik ini diharapkan dapat melancarkan aliran humor akuos sehingga TIO tidak meningkat.1-2
Irigasi bilik mata depan merupakan tindakan yang dilakukan apabila terjadi hifema. Sel darah merah yang diirigasi dapat mencegah obstruksi trabecular meshwork sehingga aliran humor akuos tidak terhambat.1,13
Prognosis quo ad vitam mata kanan pasien adalah dubia ad bonam dan quo ad functionam adalah dubia dengan pertimbangan adanya kemungkinan terjadinya kegagalan GDD dan tajam penglihatan mata kanan pasien belum ada peningkatan
bermakna. Pasien perlu kontrol rutin ke Unit Glaukoma, Unit Infeksi dan Imunologi, dan Unit Vitreoretina.
IV. Simpulan
Glaukoma refrakter pada glaukoma sekunder sudut tertutup yaitu silicon oil induced glaucoma, uveitic glaucoma, dan glaukoma neovaskular membutuhkan tindakan yang tepat untuk menurunkan TIO dan mencegah kerusakan saraf optik.
Kombinasi implantasi Berveldt GDD dan fakoemulsifikasi efektif dalam menurunkan TIO pada glaukoma sekunder sudut tertutup.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology. Surgical therapy for glaucoma.
Dalam: Glaucoma Basic and Clinical Science Course 2016 – 2017.
2. American Academy of Ophthalmology. Angle-Closure Glaucoma. Dalam:
Glaucoma Basic and Clinical Science Course 2016 – 2017.
3. Costa VP, Arcieri ES. Combined cataract extraction and glaucoma extraction and glaucoma drainage implant surgery. Chapter 106. Dalam: Glaucoma e- book. 2014. hlm. 1019-1023.
4. Ayyala RS, Mikulla BJ. Cataract surgery combined with glaucoma drainage device. Chapter 11. Dalam: Cataract surgery in the glaucoma patients. 2010.
hlm. 109-117. 2010.
5. Carreno E, et al. Surgical outcomes of uveitic glaucoma. Journal Ophthalmolg Inflammation Infection. 2010; (1): 43-53.
6. Takihara Y, et al. Trabeculectomy with mitomycin C for neovascular glaucoma: Prognostic factords for surgical failure. America Journal Ophthalmology. 2009; 147 (5): 912-918.
7. Mandelcorn ED, et al. Silicon oil-induced bilateral granulomatous uveitis. Can J Ophthalmology. 2010; 45 (3): 288-289.
8. Barca F, et al. Silicone oil: Different physical properties and clinical applications. Biomed Research International. 2014.
9. Ichhpujani P, et al. Silicon oil induced glaucoma: A review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology. 2009.
10. Christakis PG, et al. The Ahmed versus baerveldt study: Five-year treatment outcomes. Ophthalmology. 2016.
11. Goulet RJ, et al. Efficacy of the Ahmed S2 glaucoma valve compared with the Baerveldt 250-mm2 glaucoma implant. Ophthalmology. 2008.
12. Mansberger SL, et al. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: The ocular hypertension treatment. Ophthalmology. 2012; 119 (9):
1826-1831.
13. American Academy of Ophthalmology. Open-angle glaucoma. Dalam:
Glaucoma Basic and Clinical Science Course 2016 – 2017.
