71
LAMPIRAN
72
Lampiran 1
Surat Ijin Penelitian
73
Lampiran 2
Ethical Clearance
74
Lampiran 3
Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai Peserta Penelitian
Yang terhormat Bapak/ Ibu, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Judul Hubungan Indeks Glikemik dan Lingkar Pinggang Dengan Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas I Denpasar Selatan
Peneliti Utama Luh Gede Putri Aryanda Sadewi
Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes Denpasar Peneliti Lain Ni Putu Sinta Pratiwi
Lokasi Penelitian Puskesmas I Denpasar Selatan Sumber pendanaan Swadana
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan indeks glikemik dan lingkar pinggang dengan kadar gula darah penderita diabetes melitus tipe 2 di Puskesmas I Denpasar Selatan.
Jumlah peserta sebanyak 42 orang dengan syaratnya yaitu:
1) Tercatat sebagai penderita diabetes melitus tipe 2 di Puskesmas I Denpasar Selatan.
2) Berjenis kelamin laki-laki atau perempuan.
3) Dalam keadaan sadar dan dapat berkomunikasi dengan baik.
4) Bersedia menjadi sampel dengan menandatangani informed consent.
Peserta akan diwawancarai terkait konsumsi pola makan sesuai dengan tingkat indeks glikemik menggunakan Form SQ-FFQ. Peserta juga akan diukur lingkar pinggangnya dengan melakuan pengukuran melingkar pada bagian perut di titik tengah antara tepi bawah iga terakhir yang dapat dipalpasi dan tepi atas crista iliaca menggunakan pita ukur standar atau medline serta dilakukan wawancara mengenai identitas sampel dan pola konsumsi
75
indeks glikemik makanan sampel selama satu bulan yang dilakukan sehari dengan frekuensi sekali.
Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih banyak tentang indeks glikemik makanan yang dikonsumsi dan lingkar pinggang pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas I Denpasar Selatan dan tidak menimbulkan risiko bagi responden karena hanya melakukan wawancara pola konsumsi indeks glikemik makanan dan pengukuran lingkar pinggang. Manfaat yang didapatkan yaitu mengetahui hubungan indeks glikemik dan lingkar pinggang dengan kadar gula darah pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2.
Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini berupa jajanan dengan indeks glikemik rendah dan masker. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Kepesertaan Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu untuk berhenti sebagai peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu diminta untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian /
*Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik benar-benar memahami tentang penelitian ini.
Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti : Luh Gede Putri Aryanda Sadewi dengan no HP 089696365056
76
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.
Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.
Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,
____________________________________________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): /
/
Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:
_____________________________
(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma)
Peneliti
__________________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal
77
Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)
Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.
___________________________________________________
__________________
Nama dan Tanda tangan saksi
Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)
* coret yang tidak perlu
78
Lampiran 4
Kategori Indeks Glikemik Makanan
A. Jenis makanan dengan indeks glikemik rendah < 55
No Jenis Makanan Indeks Glikemik Rendah
1 Kacang tanah 14
2 Yoghurt rendah lemak 14
3 Kacang kedelai 21
4 Kacang polong 22
5 Ceri 22
6 Jeruk bali 25
7 Red lentil 26
8 Susu full cream 27
9 Kacang merah 27
10 Aprikot 31
11 Mentega kacang 31
12 Susu kedelai 32
13 Buncis 32
14 Kacang hijau 32
15 Susu tanpa lemak 33
16 Yoghurt buah 33
17 Apel 36
18 Permen kacang 36
19 Pear 37
20 Susu skim 37
21 Wholemeal Spaghetti 38
22 Wortel 39
23 Kue pisang dengan gula 39
24 Mie instan 40
25 Strawberry 41
79
26 Soup tomat 41
27 Kue coklat 41
29 Jus wortel 41
30 Jus tomat 42
32 Buah persik 42
33 Anggur 43
34 Jus apel 43
35 Ubi jalar 44
36 Jeruk 45
37 Jamur 45
38 Bayam 45
39 Brokoli 45
40 Asparagus rebus 45
41 Makaroni 46
42 Ubi kayu 46
43 Kue vanilla 46
44 Jus nanas 47
45 Roti pisang 47
46 Baked bean kaleng 48
47 Beras long grain 48
48 Gandum bulgur 48
49 Jus anggur 48
50 Coklat 49
51 Es krim rendah lemak 50
52 Chicken nugget 50
53 Pudding 51
54 Kiwi 52
55 Yakult 52
56 Kue bolu 52
57 Pisang 53
58 Yoghurt kedelai 53
80
59 Jus cranberry 55
60 Potato chip 54
Sumber: Rimbawan, 2004 & 2007.
B. Jenis makanan dengan indeks glikemik sedang antara 55 – 70
No Jenis Makanan Indeks Glikemik Sedang
1 Beras merah 55
2 Cocktail buah kalengan 55
3 Oatmeal cookies 55
4 Jagung manis 55
5 Popcorn 55
6 Mangga 56
7 Nasi putih 56
8 Kentang rebus 56
9 Talas rebus 56
10 Beras putih 58
11 Beras basmati 58
12 Milo 58
13 Pizza keju 60
14 Selai strawberry 61
15 Es krim 61
16 Hamburger band 61
17 Roti manis 61
18 Coca – cola 63
19 Kismis 64
20 Aprikot kaleng 64
21 Buah bit 64
22 Makaroni keju 64
23 Gula meja 65
24 Roti gandum hitam 65
25 Melon 65
81
26 Kue pisang tanpa gula 65
27 Nanas 66
28 Oatmeal instan 66
29 Kentang giling 67
30 Risotto 69
31 Roti putih 70
Sumber: Rimbawan, 2004 & 2007.
C. Jenis makanan dengan indeks glikemik tinggi > 70
No Jenis Makanan Indeks Glikemik Tinggi
1 Roti tawar 71
2 Semangka 72
3 Corn chip 72
4 Madu 73
5 Brand flakes 74
6 Fanta 74
7 Labu siam 75
8 Kentang goreng 76
9 Frozen wafer 76
10 Waffle 76
11 Cereal 76
12 Donat 76
13 Vanilla wafer 77
14 Nasi pera 79
15 Jelly 80
16 Kue beras 82
17 Rice crispy 82
18 Jagung 84
19 Kentang 85
20 Nasi ketan 85
21 Rice instan 91
82
22 Roti kering 95
23 Parsnip rebus 97
24 Ubi rebus 97
25 Sagu ambon 102
26 Tahu 115
Sumber: Rimbawan, 2004 & 2007.
83
Lampiran 5
Contoh Perhitungan Indeks Glikemik Menyeluruh
Contoh perhitungan:
Seorang laki-laki (Tn. JK) berusia 55 tahun dengan Diabetes Melitus Tipe 2 di Denpasar Selatan menjadi sampel dalam penelitian. Berikut merupakan daftar jenis makanan yang dikonsumsi oleh Tn. JK:
Daftar jenis makanan yang dikonsumsi oleh sampel Bahan
Makanan
Berat (gram)
Frekuensi Kandungan (KH)
Kandungan (IG) Beras
Wortel Mie Telur Tempe Singkong Kelapa Gula merah Daging ayam Kol
Pindang Agar-agar Melon
300 50 60 100
60 50 10 10 150
30 50 5 10
3 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1
236,70 4,65 30,00
0,70 7,62 18,95
1,40 9,06 0,00 1,59 0,00 0,00 0,70
58 71 - - - - - - - - - - 72
Rumus Indeks Glikemik Makanan Menyeluruh = ∑ IGi×KHi×fi
𝑛𝑖=1
∑𝑛𝑖=1KHi×fi Keterangan:
IGi = Indeks glikemik pangan ke-i
84 KHi = Kandungan karbohidrat pangan ke-i fi = Frekuensi konsumsi pangan ke-i
Indeks Glikemik Menyeluruh =
=
=
=
= 58,28 (sedang)
Dari perhitungan diatas diperoleh 58,28. Berarti konsumsi Tn. JK tersebut termasuk mengonsumsi indeks glikemik sedang karena standarnya adalah 55 (Priyanti, 2009).
85
Lampiran 6
Prosedur Mengukur Lingkar Pinggang
Prosedur mengukur lingkar pinggang pada sampel (Kementrian Kesehatan RI, 2010):
6. Menjelaskan tujuan pengukuran lingkar pinggang dan tindakan yang akan dilakukan dalam pengukuran kepada sampel.
7. Sampel diminta dengan cara sopan dan santun untuk membuka pakaian bagian atas atau menyingkapkan pakaian bagian atas kemudian raba tulang rusuk terakhir sampel untuk menetapkan titik pengukuran.
8. Meminta sampel untuk berdiri tegak dan bernafas dengan normal (ekspirasi normal).
9. Menetapkan titik batas tepi tulang rusuk paling bawah pada sampel.
10. Letakkan pita pengukur di tepi atas crista illiaca dextra secara horizontal.
11. Pita pengukur dilingkarkan ke sekeliling dinding perut setinggi crista illiaca hingga titik awal pengukuran, pita pengukur tidak menekan kulit terlalu ketat dan sejajar dengan lantai.
12. Pita ukur tidak boleh melipat dan ukur lingkar pinggang mendekati angka 0,1 cm.
13. Lakukan pengukuran selama tiga kali ulangan.
86
Lampiran 7 Kuesioner Penelitian
Hubungan Indeks Glikemik dan Lingkar Pinggang Dengan Kadar Gula Darah Pada Penderita Diabetes
Melitus Tipe 2 di Puskesmas I Denpasar Selatan
Waktu (hh/bb/tt): ……/………/……
A. Identitas Sampel Kode Sampel
Nama
Jenis Kelamin 1. Perempuan 2. Laki-laki Tempat, tanggal
lahir Umur
Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Protestan 5. Konghucu 6. Buddha
Alamat
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
No. Hp
B. Data Kadar Gula Darah dan Lingkar Pinggang
No. Pengukuran Hasil Pengukuran Kategori
1. Kadar gula darah
sewaktu ..…... mg/dl 2. Lingkar pinggang ..…... cm 3. Indeks glikemik
87
Formulir Kuesioner SQ−FFQ Dengan Indeks Glikemik Makanan
Nama :
Kelas : Kode sampel :
Kategori Nama
Makanan
Berat
(g) Porsi
Frekuensi dan Berat
Rata - rata gr/hr
Kandungan Karbohidrat
Skor Indeks Glikemik
x/hr gr x/mgg gr x/bln gr
Sumber Makanan
Pokok
Beras putih Beras merah Kentang Roti pisang Roti tawar Roti manis Mie instan Jagung manis Tepung terigu Kue beras Ubi jalar
Kacang- kacangan dan
Kacang hijau Kacang tanah
88 hasil
olahannya
Kacang polong Kacang kedelai Kacang mete Tahu
Sayur-sayuran
Wortel Tomat Bayam Jamur Labu siam Buncis Brokoli
Buah-buahan Jeruk Apel Strawberry Pear Anggur Mangga Kiwi Pisang Melon Nanas Semangka Kismis
89 Serba-serbi
Selai strawberry Pudding Kue bolu
Kue pisang dengan gula
Agar-agar Dodol Susu full cream Susu tanpa lemak Pizza keju Yoghurt buah Yakult French fries Fanta / cola Madu Donat
90
