LAPORAN INDIVIDU BBDM KASUS 3 MODUL 7.3
KASUS: F-01
Dosen Pembimbing :
drg. Gunawan Wibisono, M.Si. Med
Disusun oleh : Nia Damayanti 22010218130066
Kelompok : 5
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO 2021
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan : Belajar Bertolak Dari Masalah
Modul : 7.3
Skenario : 3
Kelompok : 5
Judul Skenario : F-01
Tutor : drg. Gunawan Wibisono, M.Si. Med
Tanggal Pengesahan
Tanda Tangan Tutor/Dosen Yang Mengesahkan Nilai Laporan
9 Desember
2021 drg. Gunawan Wibisono, M.Si. Med
KASUS : F-01
Seorang pasien Tn. S, pria, umur 65th, datang dengan keluhan nyeri pada luka sariawan di lidah ujung sebelah kanan sehingga sulit makan dan minum, pasien khawatir karena luka nya semakin besar. Riwayat penyakit dan pemeriksaan subyektif lain dapat ditanyakan pada pasien (081325522239) Pemeriksaan obyektif selengkapnya dilihat pada dokumentasi kasus.
Foto kasus klinis :
SASARAN BELAJAR 1. Pengertian Mycostatin
2. Cara kerja Mycostatin dan mengapa tidak memberi efek pada keluhan pasien 3. Patofisiologi terjadinya Stomatitis Reccurent Apthousa (SAR)
4. Hasil Follow-up pasien setelah diberikan medikasi
BELAJAR MANDIRI 1. Pengertian Mycostatin
Mycostatin (Squibb nystatin) adalah obat antibiotik dan antijamur yang berasal dari Streptomyces noursei, telah dilakukan percobaan eksperimental luas sebagai agen antijamur dengan berbagai teknik laboratorium (Wigmore dan Henderson, 1955; Squibb Institute, 1956) dan telah menunjukkan tindakan terapeutik yang efektif terhadap manifestasi klinis tertentu dari Infeksi Candida (Squibb Institute, 1957). Mycostatin dapat digunakan untuk mengobati infeksi mulut yang disebabkan oleh keluarga jamur (yeast-like fungi) yaitu candida. Kondisi ini yang dikenal sebagai candidiasis oral atau sariawan.
Mycostatin adalah nama dagang obat antijamur, Nystatin. Nystatin adalah makrolida poliena aktif-membran yang diproduksi oleh strain Streptomyces noursei dan tersedia diberbagai bentuk, seperti suspensi oral, krim topikal, dan pasta. Nistatin tidak dapat diserap oleh saluran gastrointestinal bila diberikan secara oral. Oleh karena itu, penggunaan nistatin topikal dianggap sebagai rute pemberian yang paling umum dalam kedokteran gigi, karena paparan sistemik yang minimal. Nystatin bekerja dengan berikatan pada ergosterol membran sel jamur, sehingga terjadi gangguan pada stuktur membran sel yang menyebabkan kebocoran kandungan intrasel yang berakhir dengan kematian sel. Dosis umum yang direkomendasikan untuk penggunaan topikal nistatin adalah 200.000-600.000 IU qid untuk anak-anak dan orang dewasa, dan 100.000-200.000 IU qid untuk bayi baru lahir dan bayi. Durasi pengobatan dapat bervariasi dari 1 atau 2 hingga 4 minggu.
2. Cara kerja Mycostatin dan mengapa tidak memberi efek pada keluhan pasien
Mekanisme kerja dari mycostatin adalah dengan mengadakan ikatan yang kompleks dengan ergosterol di membrane sitoplasma jamur yang sensitif. Aktivitas antijamur tergantung dari adanya ikatan dengan sterol pada membrane jamur terutama ergosterol. Hal tersebut menyebabkan perubahan permeabilitas membrane dengan membentuk pori-pori intramembrane dan dengan demikian terjadi kehilangan intra-sel penting senyawa seperti ion dan molekul-molekul kecil, dan kemudian sel akan mengalami kematian dan menyebabkan penghambatan pertumbuhan jamur.
Aksi utama nystatin adalah melawan jamur Candida spp. Nystatin hanya sensitif untuk kandidiasis dan digunakan untuk kulit, vagina atau oral. Infeksi pada kuku dan hyperkeratinized terhadap lesi kulit tidak merespon. Nystatin sangat sedikit diabsorpsi dalam saluran pencernaan sehingga menyebabkan nystatin tidak banyak digunakan sebagai antifungi sistemik. Nystatin juga tidak diabsorpsi signifikan pada kulit dan membran mukosa sehingga memiliki sedikit toksisitas.
Pada kasus, pasien memiliki riwayat pernah diberikan obat berupa mycostatin oleh dokter gigi yang pernah merawatnya. Luka yang dialami pasien tidak kunjung membaik dan tidak memberikan efek. Hal ini dikarenakan aksi utama dari obat mycostatin adalah melawan jamur terutama jamur Candida spp. Sedangkan Stomatitis Aphtousa Recurrent (SAR) faktor penyebabnya belum diketahui secara jelas dan bukan disebabkan oleh jamur.
Mycostatin juga tidak diabsorpsi signifikan apabila digunakan pada kulit dan membran mukosa, sedangkan Stomatitis Apthous Ulcer (SAR) yang dialami pasien pada kasus ini adalah penyakit ulseratif pada mukosa mulut sehingga obat tersebut tidak dapat memberi efek pada keluhan pasien.
3. Patofisiologi terjadinya Stomatitis Reccurent Apthousa (SAR)
Interaksi kompleks dari berbagai faktor etiologi dapat memicu pembentukan ulkus.
Faktor etiologi dapat diklasifikasikan menjadi faktor predisposisi dan faktor pencetus.
Faktor predisposisi SAR antara lain yaitu faktor genetik atau hubungan terhadap HLA, hormonal, disregulasi sistem imun, defisiensi nutrisi dan penyakit sistemik. Sedangkan faktor pencetus timbulnya SAR adalah trauma, infeksi, alergi makanan dan stres. Orang yang rentan jika terpapar faktor pencetus dalam jangka waktu tertentu cenderung mengalami SAR. Berdasarkan intensitas dan durasi faktor pencetus, ulkus mulai tumbuh sampai faktor tersebut dihilangkan. Rasa sakit yang diderita pasien berbanding lurus dengan ukuran ulkus dan tingkat keparahan faktor pencetusnya.
1. Faktor genetik
Field dan Allan pada tahun 2003 menjelaskan bahwa ada kecenderungan genetik untuk RAS dan lebih dari 40% individu yang terkena memiliki kerabat tingkat pertama dengan RAS. Scully et al 2004 menemukan bahwa kemungkinan RAS adalah 90% ketika kedua orang tua terpengaruh, tetapi hanya 20% ketika tidak ada orang tua yang memiliki RAS. Sebuah riwayat keluarga ulkus aphthous berulang terbukti pada beberapa pasien. Hubungan keluarga termasuk usia muda dan gejala peningkatan keparahan. Ulkus aphthous berulang sangat berkorelasi pada kembar identik. Subtipe HLA seperti antigen HLA B-515, HLA-B52, HLA-B446, HLA-DRW10 dan DQW17 ditemukan terkait erat dengan RAS. Gen HLA (Human Leukocyte Antigen) menyandi glikoprotein yang berperan pada pembentukan sistem imun manusia. Fungsi utama molekul HLA adalah mengenali protein asing dari kuman patogen (disebut dengan peptide) yang masuk ke dalam tubuh. Reaksi imunitas timbul apabila terjadi reaksi diantara kedua molekul tersebut. Ketika interaksi tersebut terjadi, komplek protein akan dibawa ke permukaan sel untuk dapat dikenali oleh sel T sehingga mengakibatkan timbulnya respon imun
2. Disregulasi sistem imun
Bebrapa studi menyatakan dan membuktikan bahwa pada SAR terjadi akibat immune dysregulation. Yaitu adanya stimulus lokal dan sistemik yang menyebabkan sel-sel epitel menjadi target aksi sitotoksik limfosit dan monosit sehingga sel tersebut dihancurkan. Aksi sitotoksik limfosit dan monosit pada sel epitel oral tersebut menyebabkan timbulnya ulkus pada mukosa mulut.
Terjadinya lesi ulserasi pada RAS diduga juga melibakan respon imun seluler (cellular mediated immune response) dengan diproduksinya sel T dan TNF-α serta leukosit lain seperti makrofag dan sel mast. TNF-α merupakan mediator proinflamasi utama, menginduksi inisiasi proses inflamasi dengan memberikan efek adhesi pada endotel dan efek kemotaksis pada neutrofil. TNF-α juga menstimulasi MHC-1 (Major Histocompability Complex class 1). Peningkatan ekspresi MHC-I dan II telah terdeteksi dalam epitel sel epitel basal akan tampak pada tahap preulseratif dan ulseratif, karena itu hampir tidak ditemukan antigen MHC pada masa penyembuhan. Mereka mungkin memainkan peranan dalam kerusakan jaringan secara lokal dengan menargetkan sel- sel ini untuk dirusak oleh sel CD8 pada proses ulseratif. Sitokin lain yang berperan adalah interleukin yaitu IL-2, IL-10, dan NK sel yang diaktivasi oleh IL-2.
Sitokin-sitokin seperti IL-2, IL-10, dan penurunan aktivasi dari sel NK diyakini memiliki pengaruh terhadap timbulnya SAR. Pada imunopatogenesis SAR, akan tetapi yang memiliki faktor paling berpengaruh terhadap timbulnya SAR dalah respon imun seluler yaitu TNF-α. Sistem imun juga memiliki peran terhadap timbulnya SAR.
Kondisi sistem imun yang abnormal atau menurun dapat mempermudah perlekatan mikroorganisme ke mukosa sehingga mikroorganisme mudah invasi ke mukosa dan mikroorganisme juga sulit di fagosit. Sehingga menyebabkan lebih rentannya untuk terjadi infeksi oleh bakteri.
3. Defisiensi nutrisi
Pasien yang mengalami defisiensi nutrisi memiliki hubungan terhadap timbulnya SAR. Sebagian penderita SAR diperkirakan mengalami defisiensi vitamin B12. Selain itu defisiensi hematinik (zat besi, asam folat, vitamin B6 dan B12 juga memiliki keterkaitan terhadap timbulnya SAR. Pada penelitian didapatkan 20% pasien SAR mengalami defisiensi hematinic. Zat besi, asam folat, dan vitamin B12 sangat penting untuk proses eritropoisis. Sel darah merah dalam sirkulasi darah tubuh, mengangkut oksigen ke jaringan bersama haemoglobin yang didapat dari zat besi berada di dalamnya. Anemia menyebabkan aktivitas enzim-enzim pada mitokondria dalam sel menurun karena terganggunya transpor oksigen dan nutrisi, sehingga menghambat diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel. Akibatnya proses diferensiasi terminal sel-sel epitel menuju stratum korneum terhambat dan selanjutnya mukosa mulut akan menjadi lebih tipis oleh karena hilangnya keratinisasi normal, atropi, dan lebih mudah mengalami ulserasi. Anemia juga menyebabkan terjadinya kerusakan imunitas seluler, berkurangnya aktivitas bakterisidal dari leukosit polymorphonuclear, respon antibodi tidak adekuat dan abnormalitas pada jaringan epitel. Kondisi inisering terjadi pada seseorang yang menderita defisiensi vitamin B12, folat, dan zat besi
4. Penyakit sistemik
Beberapa penyakit sistemik biasanya memiliki manifestasi klinik yg mirip dengan SAR, penyakit sistemik yg nerhubungan dengan SAR biasanya adalah penyakit yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi atau autoimun seperti anemia, PFAPA, infeksi HIV, sindrom behcet, sweet syndrome, dan magic syndrome. Selain itu penyakit sistemik lain yang memiliki hubungan dengan SAR adalah SLE , crohn’s disease, dan celiac disease. Hasil dari penelitian-penelitian yang pernah dilakukan menyatakan
bahwa SAR lebih sering muncul pada pasien yang memiliki gangguan pada gastro intestinal. Kebanyakan gangguan tersebut didapati dari penyakit sistemik seperti chronic inflammatory bowel diseases (Crohn’s disease, ulcerative colitis) dan celiac disease. Hal tersebut dihubungkan dengan defisiensi nutrisi atau reaksi autoimun yang dialami oleh pasien dengan penyakit sistemik
• Bechet’s disease (BD) adalah vaskulitis multisistemik, kronis, kambuhan yang mempengaruhi hampir semua organ dan sistem. Nyeri epigastrium sebagai manifestasi dominan. Seung-Ho Rhee et al 2005 menjelaskan bahwa RAS dan BD memiliki gejala yang mirip seperti lesi oral dan nyeri perut. Tidak ada perbedaan klinis, endoskopi, histopatologi atau serologis antara pasien dengan BD.
• RAS merupakan bagian dari sindrom PFAPA yang meliputi Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Faringitis dan Adenitis serviks. Sindrom PFAPA dianggap sebagai penyakit non keturunan dengan etiologi yang tidak diketahui meskipun pengamatan klinis adalah bahwa, dalam sebagian kecil kasus, salah satu orang tua atau kerabat yang lebih jauh memiliki gejala yang sama di masa kanak-kanak.
• Sindrom Imerslund-Grasbeck (IGS) ditandai dengan anemia megaloblastik remaja karena kekurangan vitamin B12 dan proteinuria. Semua tiga kasus sindrom Imerslund-Grasbeck yang dijelaskan dalam penelitian ArnonBroides et al 2006 dikaitkan dengan RAS. Meskipun dijelaskan bahwa fagositosis neutrofil yang rusak dan neutropenia yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin B12 mungkin merupakan mekanisme yang mungkin menyebabkan stomatitis, tidak ada pasien yang mengalami neutropenia.
• Sweet’s syndrome juga dikenal sebagai dermatosis neutrofilik demam akut, ditandai dengan demam, leukositosis neutrofil, plak atau nodul kulit eritematosa dan, seringkali, RAS klasik. Ini dapat terjadi bersamaan dengan kondisi ganas, seperti leukemia.
• Celiac’s disease (CD) disebabkan oleh sensitivitas gluten dari usus kecil. Menurut penelitian oleh SelimAydemir et al 2004 prevalensi CD (40%) pada pasien dengan RAS lebih tinggi dibandingkan pada populasi normal. Juga dijelaskan bahwa RAS mungkin merupakan tanda penyakit dan dapat digunakan sebagai penanda CD.
• Crohn’s disease: Keterlibatan intraoral pada penyakit Crohn (CD) diamati pada sekitar 9% kasus dan peradangan mulut mendahului gejala usus pada sekitar 60%
pasien ini. Oleh karena itu penting untuk mempertimbangkan diagnosis banding
penyakit Crohn pada subjek dengan gejala usus dan RAS.
5. Trauma
Umumnya ulser terjadi karena tergigit saat bicaraatau saat mengunyah, kebiasaan buruk (bruxism), akibat perawatan gigi, makanan atau minuman yang terlalu panas, suntikan anastesi lokal yang dapat memicu terjadinya inflamasi. Trauma lokal pada oral dapat memicu timbulnya edem dan inflamasi seluler yang beruhubungan dan meningkatnya viskositas dari matriks submukosa oral.
6. Infeksi
Infeksi merupakan salah satu fajtor pencetus timbulnya rekurensi dari stomatitis. Mikroorganisme yang paling sering menyebabkan destruksi mukosa oral dan timbulnya ulkus SAR antara lain adalah Helicobacter pylori, Stresptococus mitis, dan Ebstein-Bar virus. Beberapa penelitian didapatkan bahwa terdapat kemungkinan adanya hubungan timbulnya SAR dengan Streptococci spesias, yang paling sering adalah Stresptococci anguis.
7. Alergi makanan
Alergi terhadap beberapa makanan seperti kacang, coklat, kentang goreng, keju, susu,terigu, gandum, kopi, sereal, almond, stroberi dan beberapa makanan dari tomat dihubungkan dengan munculnya SAR pada beberapa pasien. Beberapa makanan seperti coklat, kopi, kacang, sereal, almond, strawberi, keju, tomat, dan tepung yang mengandung gluten dapat memberikan dampak pada individu tertentu. Selain itu berdasarkan penelitian didapatkan hubungan antara kenaikan serum IgA, IgE, dan IgG anti susu sapi pada individu terhadap timbulnya manifestasi klinis SAR. Makanan yang berbahan dasar tepung diperkirakan juga dapat menyebabkan timbulnya SAR.
Dikarenakan sebagian besar tepung yang digunakan dalam kue ataupun makanan mengandung gluten yang pada beberapa orang akan mengalami hipersesnitivitas apabila mengkonsumsinya.
8. Stres
Secara umum, stres psikologis dapat memicu pelepasan hormon stres misalnya glukokortikoid dan katekolamin yang pada akhirnya mempengaruhi respons imun melalui beberapa jalur. Stres psikologis dapat menganggu homeostasis pada organ-
organ dalam tubuh, yang mana hal tesebut berhubungan timbulnya SAR. Selain itu disfungsi dari saraf otonom juga memiliki peran pada timbulnya SAR. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa terdapat peningkatan level dari biomarker inflamasi pada orang yang mengalami depresi atau stres psikologis. Telah diusulkan juga bahwa stres dapat menyebabkan trauma pada jaringan lunak mulut oleh kebiasaan parafungsional seperti menggigit bibir atau pipi dan trauma ini dapat menjadi predisposisi ulserasi.
9. Kebiasaan merokok
Beberapa penelitian mengungkapkan hubungan negatif antara rokok, merokok, tembakau tanpa asap dan RAS. Penjelasan yang mungkin diberikan termasuk peningkatan keratinisasi mukosa; yang berfungsi sebagai penghalang mekanis dan pelindung terhadap trauma dan mikroba. Nikotin dianggap sebagai faktor pelindung karena merangsang produksi steroid adrenal melalui aksinya pada aksis adrenal hipotalamus dan mengurangi produksi faktor nekrosis tumor alfa (TNF-α) dan interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6) . Terapi penggantian nikotin telah disarankan sebagai pengobatan untuk pasien yang mengembangkan RAU saat berhenti merokok.
4. Hasil Follou-up pasien setelah diberikan medikasi Hasil follow up:
Medikamen yang diberikan pada pasien adalah methylprednisolone. Setelah 3 hari penggunaan obat tersebut, ulser pada lidah pasien berkurang signifikan. Sebelumnya pasien kesulitan saat makan karena rasa sakit yang dirasakannya, pasien hanya dapat makan bubur dan hanya tiga sendok. Namun setelah diberikan obat-obatan tersebut, saat ini pasien sudah dapat makan seperti biasanya.
DAFTAR PUSTAKA
1. HOWARD, Dexter H. Effect of mycostatin and fungizone on the growth of Histoplasma capsulatum in tissue culture. Journal of bacteriology, 1960, 79.3: 442-449.
2. LYU, Xin, et al. Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Drug design, development and therapy, 2016, 10: 1161.
3. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket’s Oral Medicine. 11th ed. Hamilton: BC Decker Inc, 2008.
4. ADIANTI, ANGGANA, et al. PROFIL PENGGUNAAN NISTATIN PADA PASIEN HIV/AIDS DENGAN KANDIDIASIS (Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang). 2016. PhD Thesis. UNIVERSITAS AIRLANGGA.
5. KUMAR, Arun; ANANTHAKRISHNAN, Vasanthi; GOTURU, Jaisri. Etiology and pathophysiology of recurrent aphthous stomatitis: A review. International Journal of Current Research and Review, 2014, 6.10: 16.
6. PREETI, L., et al. Recurrent aphthous stomatitis. Journal of oral and maxillofacial pathology: JOMFP, 2011, 15.3: 252.
