LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal,linu, ngilu, kemeng. Walaupun rasa nyeri hanya salah satu rasa protopatik(primer), namun pada hakekatnya apa yang tersirat dalam rasa nyeri itu adlah rasa majemuk yang diwarnai rasa nyeri, panas/dingin, dan rasa tekan (Ruminem, 2021).
Nyeri berhubungan dengan banyak penyakit. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan rasa nyeri di persarafan, seperti infeksi HIV, herpes, cedera, kanker, diabetes, penyakit autoimun,penekanan akar saraf di tulang belakang, diabetes, kekurangan vitamin B6, B12, dsb. Rasa nyeri timbul akibat respon saraf yang menerima rasa nyeri baik dari dalam maupun dari luar tubuh lalu membawa sensasi tersebut ke dalam otak. Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu.
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Ruminem, 2021).
Kenyamanan / rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) ( Ruminem, 2021) .
Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan mempunyai subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri.
Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri (Ruminem, 2021).
B. Patofisiologi
Nyeri terjadi karena adanya rangsangan nyeri yang menstimulasi nosiseptor. Ketika terjadi kerusakan jaringan maka akan menstimulasi pelepasan mediator kimiawi seperti bradikinin, histamin dan prostaglandin.
Mediator kimiawi ini akan merangsang nosiseptor. Nosiseptor adalah ujung- ujung saraf bebas yang tidak bermielin yang tersebar pada kulit dan mukosa.
Selanjutnya rangsangan nyeri tersebut akan diubah menjadi impuls atau elektrik di reseptor nyeri (nosiseptor) inilah yang disebut proses transduksi.
Impuls nyeri yang telah terbentuk diteruskan menuju medulla spinalis untuk selanjutnya dilanjutkan ke otak (transmisi). Pada korteks serebri, impuls nyeri dipersepsikan berdasarkan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional yang menentukan berat
atau ringan nyeri yang dirasakan (persepsi). Proses selanjutnya adalah modulasi yaitu peningkatan aktivitas nosiseptor (Nurfantri et al, 2022)
C. Tanda dan Gejala
Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (mual) dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu sebagai berikut (TIM POKJA PPNI, 2017):
a. Gejala dan tanda mayor:
Data subjektif:
1) Mengeluh tidak nyaman 2) Mengeluh mual
3) Mengeluh ingin muntah 4) Tidak berminat makan Data objektif: (tidak tersedia) b. Gejala dan tanda minor Data subjektif:
1) Merasa asam di mulut 2) Sensasi panas/dingin 3) Sering menelan Data objektif:
1) Saliva meningkat 2) Pucat
3) Diaphoresis 4) Takikardi 5) Pupil dilatasi
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan (Wardani, 2014)
E. Komplikasi
Pada kasus nyeri tidak ditangani dapat menimbulkan masalah lainnya terhadap tubuh (Kemenkes, 2022), yaitu:
Pada jantung akan menyebabkan peningkatan nadi, tekanan darah meningkat, kontraktilitas pompa jantung meningkat
Pada bagian paru akan terjadi gangguan dari perkembangan paru karena nyeri, penurunan kapasitas paru untuk bernafas, kesulitan untuk batuk yang nantinya akan menyebabkan infeksi paru-paru
Pada bagian pencernaan akan menyebabkan penurunan pergerakan usus, mual dan muntah
Pengaruh pada ginjal yang disebabkan oleh nyeri adalah penurunan volume urin hingga sulit untuk buang air kecil.
Pada bagian otot akan terjadi kelemahan, pergerakan terbatas, otot akan menjadi kecil dan tubuh merasa lemah
Pada aspek psikologis dapat menyebabkan ansietas, ketakutan, depresi, penurunan kualitas hidup dan produktivitas
Secara umum akan terjadi penurunan durasi penyembuhan pada pasien, durasi rawat inap akan memanjang, terhambat dalam
kembalinya aktivitas sehari-hari, peningkatan biaya untuk rawat inap.
F. Pengkajian Keperawatan
Dari Maulidah (2022) Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Data yang dikumpulkan dalam pengkajian ini meliputi bio- psiko-sosio-spiritual. Dalam proses pengkajian ada 2 tahap yang perlu dilalui yaitu pengumpulan data dan analisa data.
1. Pengumpulan Data
Pada tahap ini merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi (data-data) dari pasien yang meliputi unsur bio-psiko- sosio-spiritual yang komprehensif secara lengkap dan relevan untuk mengenal pasien agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
a. Identitas
Nama pasien, suku bangsa, jenis kelamin, pendidikan, umur, pekerjaan , agama, penanggunb jawab, status, alamat
b. Keluhan utama
Biasanya ditandai dengan luka yang tidak sembuh- sembuh, dan pasien mengatakan nyeri pada kakinya yang terdapat luka khas diabetes mellitus.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Cerita kronologi awal mula terjadinya penyakit sekarang hingga dibawa ke RSUP. Dr. Tajuddin Chalid d. Riwayat Penyakit Dahulu
Meliputi penyakit waktu muda, apa pernah dirawat dirumah sakit, obat apa yang biasa digunakan.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi penyakit yang pernah dialami oleh anggota keluarga, mungkin ada anggota keluarga yang mengalami diabetes mellitus.
f. Observasi dan Pemeriksaan fisik
1) Meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital [TD (adanya peningkatan tekanan darah pada pasien diabetes dengan riwayat hipertensi) , Suhu, Nadi, RR] , Antropometri (TB, BB SMRS, BB Setelah MRS).
2) Pernafasan (B1 : Breath)
Meliputi pemeriksaan bentuk dada, pergerakan dada, ada tidak nya penggunaan otot bantu nafas tambahan, irama nafas, pola nafas, suara nafas, suara nafas tambahan, ada tidaknya sesak nafas, batuk, sputum, sianosis.
3) Kardiovaskuler (B2 : Blood)
Meliputi pemeriksaan Ictus cordis teraba atau tidak, irama jantung normal (lub-dup) atau tidak (ada suara tambahan (S3 dan S4), ada tidaknya bunyi jantung tambahan, CRT (normalnya
<2detik), akral dingin atau hangat, oedem, hepatomegali, ada tidaknya perdarahan.
4) Persyarafan (B3 : Brain)
Meliputi pemeriksaan GCS (E : 4 , V : 5 , M : 6), Refleks Fisiologis (Biceps, Triceps, Patella), Refleks patologis (kaku kuduk, Bruzinski I, Bruzinski II, Kernig, 12 nervus kranial, ada tidaknya nyeri kepala maupun paralisis, penciuman (meliputi : bentuk hidung, septum, polip), wajah dan penglihatan ( mata, pupil, refleks, konjuntiva anemis, tidak adanya gangguan, sclera anikhterik), Pendengaran (telinga simetris, tidak ada kelainan, kebersihan telinga, tidak adanya penggunaan alat
bantu), Lidah (kebersihan lidah, uvula simetris dan tidak ada radang, palatum tidak pucat, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada gangguan bahasa).
5) Perkemihan (B4 : Blader)
Meliputi pemeriksaan kebersihan genitalia, ekskresi, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, frekuensi eliminasi urin SMRS dan setelah MRS, jumlah, warna, dan tidak ada penggunaan kateter urine pada pasien.
6) Pencernaan (B5 : Bowel)
Meliputi pemeriksaan mulut pasien bersih atau tidak, membran mukosa kering, gigi tanggal semua, faring tidak ada radang, Diit SMRS dan setelah MRS, tidak terpasang NGT, porsi makan, frekuensi minum dan frekuensi makan, pemeriksaan abdomen (meliputi : bentuk perut, tidak ada kelainan abdomen,hepar,lien, tidak ada nyeri abdomen), pemeriksaan Rectum dan anus (tidak ada hemoroid), Eliminasi BAB SMRS dan setelah MRS, frekuensi, warna dan konsistensi.
7) Muskuluskeletal dan integumen (B6 : Bone)
Meliputi pemeriksaan rambut dan kulit kepala, tidak ada scabies, warna kulit pucat, kebersihan
kuku, turgor kulit menurun, ROM, kekuatan otot, Deformitas tidak ada, fraktur tidak ada.
8) Endokrin
Meliputi pemeriksaan tidak ada pembesaran KGB, mengalami hiperglikemi, tidak mengalami hipoglikemi, menderita diabetes mellitus dengan HbA1C : 9,5% (normalnya : <5,7 ; Prediabetes : 5,7 – 6,4 ; Diabetes : >=6,5) GDA : 264 mg/dL (normalnya : <126 mg/dL).
9) Kemampuan perawatan diri
Meliputi kemampuan mandi, berpakaian, toileting/eliminasi, mobilitas di tempat tidur, alat bantu, kemampuan berjalan, naik tangga, berbelanja, berpindah.
2. Analisa Data
Dari hasil pengkajian kemudian data tersebut dikelompokkan lalu dianalisa sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan.
3. Pengkajian Nyeri
Metode pengkajian nyeri meliputi PQRST ( Provokatif, Quality, Region, Severity dan Timing) . Provokatif : penyebab timbulnya nyeri; Quality : kualitas nyeri yang dirasakan seperti
rasa tertusuk-tusuk, nyeri tajam, nyeri dalam, nyeri tumpul, rasa terbakar, dan lain-lain, Region/radiation : lokasi nyeri dan penyeberan nyeri yang dirasakan . Severity : tingkat nyeri yang di ukur dengan skala nyeri dan Timing : waktu terjadinya nyeri, lama dan interval nyeri. Intensitas Nyeri Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yangs a m a dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda . Intensitas nyeri seseorang dapat diukur dengan menggunakan skalanyeri . Skala nyeri tersebut menurut Ruminem (2021) adalah:
1. Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis, dengan ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan diberitanda “bad pain” (nyeri hebat).
VAS merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus d a n memiliki alat pendeskripsi verbal p a d a setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
VAS dapat merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter dan Perry, 2010). Dalam hal ini, pasien atau orang yang akan diperiksa diinformasikan terlebih dahulu hingga paham.
Oleh sebab itu, skala nyeri ini hanya untuk anak di atas 8 tahun dan dewasa. Tidak cocok bagi orang yang memiliki gangguan kesadaran dan konsentrasi, misalnya pasca operasi.
2. Numeral Rating Scale (NRS)
Suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 –10. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 berarti
“severe pain” (nyeri hebat). Numeric Rating Scale lebih digunakan sebagai alat pendeskripsi kata. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dansetelah intervensi terapeutik. Ketika menggunakan Numeric Rating Scale, skala 0-3 mengindikasikan nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang, dan 7-10 nyeri hebat. (Potter dan Perry, 2010). Skala nyeri NRS ini lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, memiliki keterbatasan pilihan kata untuk
menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.
3. Faces Pain Score
Terdiri dari 6 gambar skala wajah kartun yang bertingkat dari wajah yang tersenyum untuk ‘tidak ada nyeri´ sampai wajah yang berlinang air mata untuk ‘nyeri paling buruk’.
Metode pengukuran skala nyeri ini digunakan untuk pasien anak dan pemeriksa yang menentukannya. Setiap tampilan ekspresi wajah Bahan Ajar Keperawatan Dasar Aspek Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman 34 menunjukan hubungan yang erat dengan nyeri yang dirasakan, termasuk alis turun kebawah, bibir diketatkan/pipi dinaikkan, kerutan hidung/bibir dinaikkan, dan mata tertutup. Kelebihan dari skala wajah ini yaitu anak dapat menunjukkan sendiri rasa nyeri dialaminya sesuai dengan gambar yang telah ada dan membuat usaha mendeskripsikan nyeri menjadi lebih sederhana. Meskipun FPS awal mulanya dirancang untuk digunakan pada anak, namun penelitian yang terbaru telah dievalusi sehingga dapat
digunakan juga pada pasien dewasa khususnya pada pasien dengan gangguan nonverbal, gangguan kognitif, atau memiliki hambatan bahasa.
G. Diagnosa Keperawatan
SDKI PPN (2017) diagnosa keperawatan yang dapat muncul yaitu :
1. Nyeri Kronis b.d kerusakan sistem saraf d.d mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, tertekan .
a. Nyeri Kronis 1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
2) Penyebab
a) Kondisi muskulokeletal kronis b) Kerusakan system saraf c) Penekanan saraf
d) Infiltrasi tumor
e) Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor
f) Gangguan imuntasi (mis. Neuropati terkait HIV, virus varecellazoster)
g) Gangguan fungsi metabolic h) Riwayat posisi kerja statis i) Peningkatan indeks masa tubuh j) Kondisi pasca trauma
k) Tekanan emosional
l) Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) m)Riwayat penyalahgunaan obat/zat 3)
Gejala Dan Tanda Mayor a) Subjektif
(1) Mengeluh nyeri
(2) Merasa depresi (tertekan) b) Objketif
(1) Tampak meringis (2) Gelisah
(3) Tidak mampu menuntaskan aktivitas Gejala Dan Tanda Minor
a) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri) b) Waspada
c) Pola tidur menyempit d) Anoreksia
e) Fokus menyempit
f) Berfokus pada diri sendiri H. Ketepatan Rumusan Tujuan
a. Nyeri kronis
1) Luaran utama : tingkat nyeri 2) Luaran tambahan : kontrol nyeri 3) Intervensi utama :
a) Manajemen nyeri b) Perawatan kenyamanan 4) Intervensi tambahan :
a) Aromaterapi
b) Dukungan hypnosis diri
c) Dukungan pengungkapan kebutuhan d) Edukasi efek samping obat
e) Edukasi manajemen nyeri f) Edukasi proses penyakit g) Edukasi teknik napas h) Kompres dingin i) Kompres panas j) Konsultasi
k) Latihan pernapasan
l) Manajemen efek samping obat
m)Manajjemen kenyamanan lingkungan n) Manajemen medikasi
o) Manajemen sedasi p) Manajemen terapi radiasi
q) Pemantauan nyeri
I. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam maka Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun 2. Terjadi penurunan skala nyeri 3. Meringis menurun
4. Proses berfikir membaik Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, dan intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
3. Monitor penggunaan efek samping analgetik Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri ( mis.
Teknik relaksasi nafas dalam, kompres hangat/dingin, tens, hipnosis, akupresure, terapi musik, dan terapi pijat)
2. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik
J. Rasionalisasi Tindakan Keperawatan
1. Untuk mengetahui dan mengontrol nyeri 2. Mencegah terjadinya penyebaran infeksi 3. Mencegah tidak terjadinya komplikasi 4. Mencegah tidak terjadinya hiperglikemia
DAFTAR PUSTAKA
Rahmawati. (2022). Asuhan Keperawatan pada Nn. S Dengan Diagnosa Medis Gastritis Dalam Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman di Ruangan Lavender RSUD Kota Kendari.
Ruminem. (2021). Konsep Kebutuhan Rasa Aman dan Kenyamanan, MK.
Keperawatan Dasar. Bahan Ajar.
Maulidah, E. (2022). Asuhan Keperawatan pada Tn J. Dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus Tipe 2 + Ganren Digiti 4 Pedix Dextra Hari KE 4 di Ruang E2 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya. Karya Tulis Ilmiah
Nurfantri. Ernawati. Ahmadi. DKK. (2022). Keperawatan Dasar. Rena Cipta Mandiri
SDKI, SIKI, SLKI PPNI
Penampilan Laporan
