BAB 2 BAB 2
LAPORAN PENDAHULUAN POST LAPAROTOMI LAPORAN PENDAHULUAN POST LAPAROTOMI
2.1
2.1 Definisi LaparatomiDefinisi Laparatomi
Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi pada
pada dinding dinding abdomen abdomen hingga hingga ke ke cavitas cavitas abdomen abdomen (Sjamsurihidayat (Sjamsurihidayat dan dan Jong,Jong, 1997).
1997).
Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus
perlekatan usus dan biasdan biasanya terjaanya terjadi pada di pada usus usus halus, halus, yang mana yang mana tujuan prosedurtujuan prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen adalah untuk eksplorasi tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen adalah untuk eksplorasi (Arif Mansjoer, 2000).
(Arif Mansjoer, 2000).
Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi (Lakaman:2000;194). Pembedahan perut sampai membuka selaput
operasi (Lakaman:2000;194). Pembedahan perut sampai membuka selaput perut.perut. Ada 4 cara pembedahan laparatomy yaitu;
Ada 4 cara pembedahan laparatomy yaitu; 1)
1) Midline incisionMidline incision 2)
2) Paramedian, yParamedian, yaitu aitu 2,5 2,5 cm), panjang cm), panjang (12,5 (12,5 cm).cm).; sedikit ke tepi dari garis; sedikit ke tepi dari garis tengah
tengah 3)
3) Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnyaTransverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy
pembedahan colesistotomy dan splenektomy.. 4)
4) Transverse Transverse lower lower 4 4 cm cm didiabdomen incision, yaitu; insisi melintang diabdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian
bagian bawah bawah atas atas anterior anterior spinal spinal iliaka, iliaka, misalnya; misalnya; pada pada operasioperasi appendictomy.
appendictomy.
2.2.
2.2. EtiologiEtiologi
Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh beberapa Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2001) yaitu;
hal (Smeltzer, 2001) yaitu; 1.
1. Trauma abdomen (tumpul atau tajam)Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yangTrauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Dibedakan atas 2 jenis atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Dibedakan atas 2 jenis yaitu :
Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium)Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) yang disebabkan oleh : luka tusuk,
yang disebabkan oleh : luka tusuk, luka tembak.luka tembak.
Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum)Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt).
kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt). 2.
2. PeritonitisPeritonitis
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis abdomen, yang diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis primer dapat disebabkan oleh
primer dapat disebabkan oleh spontaneous bacterial peritonitis spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat (SBP) akibat penyakit
penyakit hepar hepar kronis. kronis. Peritonitis Peritonitis sekunder sekunder disebabkan disebabkan oleh oleh perforasiperforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan penyebab peritonitis tersier.
penyebab peritonitis tersier. 3.
3. Sumbatan pada usus halus dan besar (Obstruksi)Sumbatan pada usus halus dan besar (Obstruksi)
Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa
dapat berupa perlengketan (lengkung perlengketan (lengkung usus menjadi melekat padusus menjadi melekat pada area yanga area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen),
abdomen), Intusepsi Intusepsi (salah (salah satu satu bagian bagian dari dari usus usus menyusup menyusup kedalamkedalam bagian
bagian lain lain yang yang ada ada dibawahnya dibawahnya akibat akibat penyempitan penyempitan lumen lumen usus),usus), Volvulus (usus besar yang mempunyai
Volvulus (usus besar yang mempunyai mesocolonmesocolon dapat terpuntir sendiridapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang
usus yang terjadi amat distensi), terjadi amat distensi), hernia (protrusi usus hernia (protrusi usus melalui area yangmelalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus).
4. Apendiksitis mengacu pada radang apendiks
Suatu tambahan seperti kantong yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh fases yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi.
5. Tumor abdomen
6. Pancreatitis (inflammation of the pancreas) 7. Abscesses (a localized area of infection)
8. Adhesions (bands of scar tissue that form after trauma or surgery)
9. Diverticulitis (inflammation of sac-like structures in the walls of the intestines)
10. Intestinal perforation
11. Ectopic pregnancy (pregnancy occurring outside of the uterus)
2.3 Manisfestasi Klinik
Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomy diantaranya :
Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan
Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.
Kelemahan
Mual, muntah, anoreksia
Konstipasi
2.4 Patofisiologi
Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun yang berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius bagi organ-organ padat, dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ berongga. Kompresi dan perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ berongga dapat kolaps dan menyerap energi benturan. Bagaimanapun usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma penetrasi. Secara umum, organ-organ padat berespons terhadap trauma dengan
perdarahan. Organ-organ berongga pecah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peradangan dan infeksi.
Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejala-gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LPD). LPD yang positif juga mengharuskan dilakukan ekplorasi pembedahan.
Baik LPD ataupun scan CT adalah 100 % diagnostic, sehingga pasien- pasien trauma dengan hasil negatif harus diobservasi. Dilakukan serangkaian pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga-jaga jika diperlukan pembedahan. Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut : distensi, rigiditas, guarding dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejala-gejala yang mengindikasikan cedera. Penggunaan T abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan atau sebagai tambahan pada LPD. Cedera retroperitoneal, seringkali terlewatkan dengan LPD dan bahkan dengan pembedahan eksplorasi, sering dapat diidentifikasi dengan CT san. Namun CT scan tidak terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada organ-organ berongga.
2.5 Pathway
2.6 Komplikasi
Syok
Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk metabolisme. Manifestasi Klinis :
-
Pucat-
Kulit dingin dan terasa basah-
Pernafasan cepat-
Sianosis pada bibir, gusi dan lidah-
Nadi cepat, lemah dan bergetar-
Penurunan tekanan nadi-
Tekanan darah rendah dan urine pekat. Hemorrhagi
-
Hemoragi primer : terjadi pada waktu pembedahan-
Hemoragi intermediari : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat-
Hemoragi sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligaturslip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage.
Manifestasi Klinis Hemorrhagi : Gelisah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah.
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
Praktik standar pada pembedahan mengharuskan agar beberapa tes laboratorium (jumlah darah lengkap, analisa air kemih, serologi, analisa darah), elektrokardiogram, dan penyinaran sinar X pada dada dilakukan pada semua penderita dewasa sebelum pembedahan dilakukan :
a) Penyinaran dengan sinar X
Penyinaran dengan sinar X pada dada hanya dilakukan kalau pada anamnesa dan gambaran klinik yang ditemukan mencurigakan.
b) Pemeriksaan lainnya
Elektrokardiogram (EKG), tidak dibutuhkan secara rutin pada orang muda yang harus menjalani prosedur pembedahan yang tidak berat .
2.8 Penatalaksanaan Keperawatan
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan. 2. Mempercepat penyembuhan.
3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.
4. Mempertahankan konsep diri pasien. 5. Mempersiapkan pasien pulang
Perawatan pasca pembedahan
1. Tindakan keperawatan post operasi
a. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output b. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage.
c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut.
d. Perawatan luka operasi secara steril. 2. Makanan
Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan. makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi. pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral).
Biasanya makanan baru diberikan jika:
-
Perut tidak kembung-
Peristaltik usus normal-
Flatus positif-
Bowel movement positif 3. MobilisasiBiasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini.
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi Sistem Perkemihan.
-
Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.-
retensio urine. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi abdomen bawah (distensi buli-buli).-
Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out put urineà- Dower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jamSistem Gastrointestinal.
-
40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapatàMual muntah menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.-
Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus, suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.-
Kaji paralitic ileus-
jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.-
Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung. Meningkatkan istirahat.
Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
Memonitor perdarahan.
Mencegah obstruksi usus.
Irigasi atau pemberian obat.
2.9 Asuhan Keperawatan Post Laparatomy 1) Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi : a) Biodata
Identitas Klien,meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.
Identitas Penanggungjawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.
b) Lingkup Masalah Keperawatan
Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.
c) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang. Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :
-
P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal yang dapat mengurangi atau memperberat. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelahdiberi obat.
-
Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, dan sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.-
R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruhdaerah abdomen.
-
S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.-
T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapalama nyeri itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
3) Riwayat kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.
d) Riwayat Psikologi
Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti cemas.
e) Riwayat Sosial
Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.
f) Riwayat Spiritual
Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.
g) Kebiasaan Sehari-hari
Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan
aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi.
h) Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum
Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada
komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas. 2) Sistem Pernapasan
Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasanmenjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru.
3) Sistem Kardiovaskuler
Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat.
4) Sistem Pencernaan
Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.
5) Sistem Perkemihan
Jumlah output urin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.
6) Sistem Persarafan
Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan. 7) Sistem Penglihatan
Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.
8) Sistem Pendengaran
Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.\
9) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri. 10) Sistem Integumen
Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan.
11) Sistem Endokrin
Dikaji riwayat dan gejala-gejalayang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.
i) Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
-
Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihan-
Hemoglobin :dapat menurun akibat kehilangan darah-
Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksij) Terapi
Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa mual.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
2) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan 3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
1. Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi. Pengertian:
Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Indikator:
Melaporkan kenyamanan fisik
Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri\
Melaporkan kenyamanan psikologis
Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri Nursing Intervention Classification (NIC):
Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.
Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif.
Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.
Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi ketidaknyamanan.
Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.
Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .
Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.
2. Diagnosa 2: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.
Pengertian: Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas.
Clien outcomes :
Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5: 1) Ketergantungan/tidak berpartisipasi
2) Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3) Membutuhkan bantuan orang lain
4) Mandiri dengan pertolongan alat bantu 5) Mandiri penuh
Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.
Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.
Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan aktivitas dan alat bantunya) ;
Klien akan menyangga berat badan.
Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh (sebutkan jaraknya).
Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.
Nursing Intervention Classification (NIC):
Terapi aktivitas, ambulasi:
Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.
Terapi aktivitas : Mobilitas sendi:
Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera
Perubahan posisi:
Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.
3. Diagnosa 3: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Pengertian Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Clien outcomes:
Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien, pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko.
Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten menunjukkan)
Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.
Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.
Nursing Intervention Classification (NIC)
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
Menggunakan sarung tangan steril
Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien
Mempertahankan teknik isolasi
LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
2.1 Definisi Nyeri 1. Keamanan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter& Perry, 2006) 2. Kenyamanan
Gangguan kenyamanan berarti keadaan ketika klien mengalami sensasi tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang actual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan ( NANDA , 2005 )
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
2.2 Fisiologi Nyeri
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Modulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
2.3 Etiologi
1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan. 2. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia. 3. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C.
4. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf. 5. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis. 6. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik
2.4 Klasifikasi
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
2.5 Patofisiologi
Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Adanya stimulus yang mengenai tubuh meyebabkan pelepasan kimia seperti histamin,bradikinin,dan kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi,apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer.
2.6 Manifestasi Klinis 1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri 3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih) 5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat 7. Nadi meningkat 8. Pernafasan meningkat 9. Depresi 2.7 Komplikasi 1. Edema Pulmonal 2. Kejang 3. Masalah Mobilisasi 4. Hipertensi 5. Hipovolemik 6. Hipertermia 2.8 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal 3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak.
2.9 Penatalaksanaan Medis 1. Non farmakologi
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan
bermain.
b. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain : 1) Kompres dingin
2) Counteriritan, seperti plester hangat 2. Farmakologi adalah obat:
a. Obat b. Injeksi
2.10 Manajemen Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan
2. Nyeri akut
1) Mengkaji perasaan klien
2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri 3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri
3. Nyeri kronis
Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :
1) Penentu ada tidaknya nyeri
2) Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat
tidak menemukan adanya cidera atau luka.
3) Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu: a) P (Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.
b) Q (Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.
c) R (Region)
Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.
d) S (Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri. e) T (Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
4. Respon fisiologis 1). Respon simpatik
a) peningkatan frekuensi pernafasan b) dilatasi saluran bronkiolus
c) peningkatan frekuensi denyut jantung d) dilatasi pupil
e) penurunan mobilitas saluran cerna 2). Respon parasimpatik
a) pucat
b) ketegangan otot
c) penuru nan denyut jantung d) mual dan muntah
e) kelemahan dan kelelahan f) Respon perilaku
Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian
nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.
Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.
5. Pengkajian pola fungsi gordon Pola kognitif dan perceptual
a) nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri b) Skala nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d cidera fisik 2. Nyeri kronis b/d cidera fisik
3. Gangguan pola tidur b/d perubahan lingkungan (hospitalisasi)
a) Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut b/d cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
Adanya penurunan intensitas nyeri
Ketidaknyamanan akibat nyeri berkurang
Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut Intervensi :
1. Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
2. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul 3. Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri 4. Observasi TTV
2. Nyeri kronis b/d cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
tidak ada posisi tubuh yang melindungi
tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
tidak kehilangan nafsu makan
frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
Intervensi :
1. Kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang.
2. Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien 3. Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat 4. kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
3. Gangguan pola tidur b/d perubahan lingkungan (hospitalisasi) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
Kebutuhan tidur tercukupi
Pasien tampak segar
Tidak sering terbangun pada saat tidur Intervensi :
1. Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
2. Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.
b) Implementasi Keperawatan
Lakukan Implementasi sesuai dengan Intervensi yang telah direncanakan. c) Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka diharapakan :
1. pasien menunjukan wajah rileks 2. pasien dapat tidur atau beristirahat
DAFTAR PUSTAKA
Corwin Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta.
Ignativicus, Donna D ; Workman, 2006, Medical Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care, Elsevier Saunders, USA.
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2, EGC,Jakarta.
Sjamsurihidayat dan Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Smetzer S C, Bare B G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 ,
EGC, Jakarta.
Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II.
Priharjo, R. (2002). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC
