LP
Kebutuhan dasar manusia NYERI A. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional).
B. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
3
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang di lepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
4 C. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
D.
Stimulus Nyeri
Seseorang dapat meneloransi, menahan nyeri (pain tolerance) atau mengenali jumlah stimulus nyeri sebelum merasakan nyeri (pain tolerance). Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, di antaranya:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan jaringan dari iritasi secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya pada edema akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi pada blockade pada arceria koronaria yang menstimulasi resptor nyeri akibat tumpukan asam laktat.
E.
Teori Nyeri
Tedapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, di antaranya (Barbara C.Long, 1989):
1. Teori Pemisahan (Specificity Theory). Menurut teori ini, rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal cord) melalui karnu dorsalis yang bersinaps di daerah posterior, kemudian naik ke tractus lissur dan menyilang di garis median ke sisi lainnya, dan berakhir di korteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut diteruskan.
2. 5
Teori Pola (Pattren Theory). Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla spinalis dan merangsang aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respons yang merangsan ke bagian yang lebih tinggi, yaitu korteks serebri, serta
kontraksi menimbulkan response dan otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi di pengaruhi oleh modalitas respons dari reaksi sel T.
3. Teori Pengendali Gebang (Gate Control Theory). Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja serat saraf besar dan kecil yang keduanya berada di dalam akar ganglion doralis. Rangsangan pada serat besar akan meninggalkan aktivitas subtansia gelatinosa yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terhambat. Rangsangan serat besar dapat langsung merangsang korteks serebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan kedalam medulla spinalis melalui serat eferen dan reaksinta mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktivitas substansi gelatinosa dan membuka pintu mekanisme,sehingga merangsang aktivitas sel T yang selanjutnya akan menghantarkan rangsangan nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi. Adanya stimulus pada niciceptor melalui transmisi impuls-implus saraf, sehingga implus nyeri menjadi efektif oleh neurotransmitter yang spesifik. Kemudian, inhibisi implus nyeri menjadi efektif oleh implus-implus pada serabut-serabut besar yang memblok implus-implus pada serabut lamban dan endogen opiate system supresif.
F.
Faktor-Faktor Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. 6
Persepsi Nyeri.Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluasi kognitif). Persepsi ini di pengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
G. Cara Mengukur Intensitas Nyeri Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan 0 Tidak nyeri 1-3 Nyeri ringan 4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktifitas yang biasa dilakukan 10 Sangat nyeri dan tidak bias dikontrol Skala nyeri menurut McGill
Skala Keterangan 1 Tidak nyeri 2 Nyeri sedang
3 7
Nyeri berat 4 Nyeri sangat berat 5 Nyeri hebat H. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua kompenen utama yaitu :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. Mnemonic untuk pengkajian nyeri.
P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu timbulnya nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri
R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab
I. Etiologi Nyeri
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera. 2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
4. 8
Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan. J. Manifestasi Klinis
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri 3. Gerakan meng hindari nyeri
5. Perubahan nafsu makan 6. Tekanan darah meningkat 7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat 9. Depresi
K. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan 1. Non farmakologi
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu
Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan bermain b. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
1) Kompres dingin
2) Counteriritan, seperti plester hangat. 2. Farmakologi adalah obat:
a. Obat b. Injeksi
BAB III KASUS A. Pengakajian
Tanggal Masuk : 25 Juni 2014 Jam : 10.30 WIB Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2014 Jam : 06.00 WIB Ruang : Bangsal Bawah ( Safir 5)
Pengkaji : Dwi Nugraheni B. Asuhan Keperawatan 1. DATA SUBJEKTIF a. Identitas Pasien 1) Nama : Ny. C 2) Umur : 20 tahun 3) Agama : Islam 4) Pendidikan : SMA 5) Pekerjaan : Swasta
6) Alamat : Tanahsari Rt 03, Rw 03, Kebumen 7) Diagnosa Medis: Appendicitis
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah . c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
P: nyeri saat ditekan, Q: nyeri ditusuk-tusuk R: Perut kanan bawah, S: Skala nyeri 6, T: ± 2 menit setiap gerak.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah sakit sampai di rawat inap di Rumah Sakit. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
9
Dalam keluarga pasien tidak ada penyakit menurun ataupun menular. d.
10
Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1) Pola Oksigenasi:
Sebelum sakit: Pasien bernafas dengan normal RR=20x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan. Saat di kaji: Pasien bernafas dengan normal RR=22x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan. 2) Pola Nutrisi:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3x1 sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-8 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji: Pasien makan 3x1 sehari hanya menghabiskan ¼ porsi yang diberikan klinik dan minum ± 2-4 gelas perhari jenis air putih.
3) Pola Eliminasi :
Sebelum sakit: Eliminasi volume tidak teridentifikasi, warna kuning, lancar,dan tidak ada kesulitan.
Saat dikaji: Pasien mengatakan BAB lancar. 4) Pola Aktivitas:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji: Pasien dalam beraktivitas, sebagian dibantu oleh keluarganya. 5) Pola Istirahat:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari.
Saat dikaji: Pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang-kadang malam tidak bisa tidur karena merasa sulit tidur.
6) Pola Berpakaian: 11
Sebelum sakit: Pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
7) Menjaga Suhu Tubuh :
Sebelum sakit: Pasien teraba tidak demam.
Saat dikaji: Pasien teraba tidak demam dengan suhu 360C 8) Pola Personal Hygiene:
Sebelum sakit: Pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji: Pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore. Klien belum pernah gosok gigi selama di rumah sakit.
9) Pola Menghindar dari Bahaya:
Sebelum sakit : Pasien selalu waspada jika ada bahaya menimpanya. Saat dikaji : Pasien mengatakan pasrah dengan keadaannya saat ini. 10) Pola Komunikasi:
Sebelum sakit: Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji: Pasien dapat berbicara dengan bahasa Indonesia dengan lemas. 11) Pola Spiritual:
Sebelum sakit: Pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.
Saat dikaji: Pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran. 12) Pola Rekreasi:
12
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya atau bermain ke rumah tetangganya. Saat dikaji: Pasien tidak dapat rekreasi.
13) Pola Bekerja:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat bekerja.
Saat dikaji: Pasien mengatakan belum bisa bekerja seperti biasa. 14) Pola Belajar:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.
Saat dikaji: Pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang dideritanya. 2. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum (KU) : cukup 2) Kesadaran : conposmentis 3) TD :100/80 mmHg
4) N : 86 x/mnt 5) S : 36 0C 6) RR : 22 x/mnt
b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) meliputi fungsi bila merupakan panca indra.
1) Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus pendek , rambut bersih, tidak ada benjolan. 2) Muka : Simetris,terlihat pucat, dan kering.
3) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Sclera anikterik, rangsangan cahaya (+).
4) 13
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret. 5) Mulut : Bibir kering, gigi agak kotor , gigi berwarna kuning, dan tidak ada nyeri
tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi, dan stomatitis.
6) Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
8) Dada : Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi sonor Auskultasi : tidak ada wheezing
9) Jantung : Inspeksi : simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : normal
Auskultasi : terdengar normal 10) Paru-paru : Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : Resonan/normal Auskultasi : vesikuler
11) Abdomen : Inspeksi :Tidak ada lesi
Auskultasi : terdengar peristaltic usus 10xpm Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : timpani
12) Extermitas : Terpasang infuse pada tangan kanan
13) Kulit : Warna kulit sawo matang, kering, dan turgor kulit cukup. 14) Genetalia : Terpasang DC.
c. 14
Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium :
Hemoglobin 7,4 g/dl 12-16 g/dl Kurang Leukosit 9300/mm3 4.800-10.800/mm3 Cukup Trombosit 354.000/mm3 150.000-450.000/mm3 Cukup
Hematokrit 24% 37-47% Kurang
d. Therapi
Injeksi : Ondansetron (2X4 mg) / hari Ranitidin (2X50 mg) / hari Kalnek (3x500 mg) / hari Tablet : Asam Folat (3x500 mg) / hari Infus : RL 500 ml dengan 20 tpm 3. ANALISA DATA
N O
DATA FOKUS MASAL AH ETIOLOGI 1 DS: Pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah DO: 1. Pasien Terlihat gelisah dan menangis 2. Pasien terlihat menahan nyeri 3. Kaji nyeri P: Nyeri saat ditekan & membungkuk Q: Nyeri ditusuk2 R: Perut kanan bawah 15 S: Skala nyeri 6 Ganggua n rasa nyaman nyeri Stess dan ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme,pe ningkatan tekanan intrakranial.
T: ± 2 menit setiap gerak 4. PERENCANAAN N O DIAGNOS A INTERVEN SI RASIONALISA SI 1 Gangguan rasa nyaman nyeri 1. Kaji KU pasien dan memonitor tanda-tanda vital 2. Kaji nyeri pasien 3. Berikan posisi yang nyaman dari pasien 4. Ajarkan latihan teknik relaksasi dan distraksi 5. Latih pasien untuk teknik 1. KU pasien cukup, tanda-tanda vital pasien normal 2. P: nyeri saat ditekan & membungkuk Q: nyeri ditusuk2 R: Perut kanan bawah S: Skala nyeri 6 T: ± 2 menit setiap gerak 3. Pasien terlihat nyaman dengan kepala di tinggikan. 4. Pasien mau mendengarkan 5. Pasien sudah mampu
relaksasi kembali dan belajar untuk mandiri 9. melakukan relaksasi distraksi sendiri 5. PELAKSANAAN N O Dx Kep Tanggal / Jam Implem entasi Respon Par af 1 Gang guan rasa nya man nyeri 27 Juni 2014 / 10.30 WIB 10.33 WIB 10.35 WIB 10.40 WIB 10.50 WIB 1. Mengka ji KU pasien dan memoni tor tanda-tanda vital 2. Mengka ji nyeri pasien 3. Membe 1. KU: cukup N = 86 x/menit, RR = 22 x/menit 2. P: nyeri saat ditekan & membung kuk Q: nyeri ditusuk2 R: Perut kanan bawah S: Skala nyeri 6 T: ± 2 menit setiap gerak
rikan posisi yang nyaman dari pasien 4. Mengaj arkan latihan teknik relaksas i distraks i 5. Melatih pasien untuk teknik relaksas i kembali dan belajar untuk mandiri 3.Pasien mengatak an nyaman jika kepala lebih tinggi 4.Pasien mengatak an sudah bisa melakuka nnya sendiri 5.Pasien Kooperati f dan mau berlatih untuk menguran gi nyerinya dibantu ibunya 6. EVALUASI
O / Jam 1 27 Juni 2014 / 11.00 WIB Gangguan rasa nyaman nyeri S:Pasien mengatakan masih sedikit nyeri O: RR = 20 x/menit, pasien sudah tidak terlihat gelisah f. * Nyeri P: Masih nyeri jika bergerak Q:Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Perut kanan bawah S:Skala nyeri4 T:Berulang kali A:Masalah nyeri teratasi sebagian P: - Mengkaji keluhan nyeri,mengena i lokasi,
intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal - Mengajarkan latihan teknik 19 relaksasi dan distraksi kembali
BAB I V PENUTUP A. Kesimpulan
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
B. Saran
1. Bagi mahasiswa diharapakn dengan adanya makalah asuhan keperawtan ini dapat membantu dalam membuat makalah asuhan keperawtan tentang nyeri, dan memperbanyak pengetahuan dari berbagai refrensi lainnya.
2. Bagi perawat diharapkan agar meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tidak hanya sebagai pemberi asuhan keperawatan namun juga berperan aktif dalam mencegah akan terjadinya suatu penyakit.
3. 20
Bagi dunia keperawatan diharapakan kita sebagai tenaga kesehatan mampu memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin, dan meningkatkan kualitas perawat yang lebih bermutu.
DAFTAR PUSTAKA
Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification (NOC).Jakarta: Mosby Elsevier, Academic Press
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer
Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson,judith.2002.Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC Edisi 7. Jakarta : EGC
Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC
