MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DIRUANG CENRAWASIH RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA
BARAT
Disusun oleh :
Gelombang III Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Cianjur
AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN CIANJUR
Jalan Pasir Gede Raya No.19 Telp. (0263) 276206 Fax. 270953 Cianjur 43216 2020
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah, penulis senantiasa memuji-Nya, memohon pertolongan-Nya, ampunan-Nya, serta perlindungan-Nya dari kejelekan- kejelekan yang ada pada diri dan amal perbuatan penulis. Puji dan syukur terpanjat kepada Allah Robbul Izzati, dengan rasa kasih dan sayangnya telah memberikan kesehatan serta kekuatan sehingga penulis mamapu menyelesaikan Makalah Asuhan Keperawatan Pada Ny.D Dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Diruang Cendrawasih Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini tidak akan pernah terwujud tanpa ada dorongan dan bantuan dari semua pihak, dengan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Pembimbing keperawatan jiwa yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penyelesaian makalah ini.
2. Orang tua yang telah memberikan doa dan dukungan baik moral maupun spiritual dalam proses pembelajaran di Akademi Keperawatan Pemerintah kabupaten Cianjur, serta
3. Rekan-rekan dan semua pihak yang terkait dalam penyelesaian dan penyusunan makalah ini.
Walaupun penulis telah semaksimal mungkin dengan segala daya dan kemampuan, akan tetapi penulis menyadari adanya kekurangan dan kelemahan dalam penyusunan makalah ini. Atas dasar itu, saran dan kritiknya sangat penulis harapkan.
Akhir kata, semoga makalah ini berguna dan bermanfaat bagi semua pihak yang membaca, serta dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan pembaca.
Bandung, 16 Januari 2020
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i DAFTAR ISI ... ii BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...
B. Rumusan Masalah...
C. Tujuan...
D. Manfaat ...
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Masalah Keperawatan...
B. Proses Terjadinya Masalah...
C. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul...
D. Data Yang Perlu Dikaji...
E. Diagnosis Keperawatan...
F. Rencana Tindakan Keperawatan...
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian...
B. Diagnosa Keperawatan...
C. Perencanaan Keperawatan...
D. Implementasi dan Evaluasi...
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan...
B. Saran...
DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manusia dalam kehidupan sehari-hari selalu mempunyai masalah.
Setiap individu biasanya mempunyai cara sendiri untuk menyelesaikan masalahnya, tapi jika ada sebagian manusia yang tidak dapat menyelesaikan masalahnya sendiri akan dapat mengakibatkan gangguan jiwa. Ternyata dampaknya mampu menimbulkan dampak yang sangat besar dan berpengaruh terhadap kesehatan jiwa seseorang yang tidak dapat mengantisipasi gejala yang timbul. Seseorang dianggap jiwanya sehat jika mereka mampu memainkan peran dalam masyarakat dan perilaku mereka yang pantas dan adaptif. Sebaliknya, seseorang dianggap jiwanya sakit jika gagal memaikan peran dan memikul tanggung jawab atau perilakunya tidak pantas (Videback, 2008)
Kesehatan jiwa merupakan kondisi dimana seorang individu dapat berkembang secara fisik, mental, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerja secara produktif, dan mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya.
Kesehatan jiwa adalah bahwa sehat-sakit dan adaptasi-maladaptasi merupakan konsep yang berbeda, tiap konsep berada pada rentang yang terpisah. Rentang sehat-sakit berasal dari sudut pandang medis. Rentang adaptasi-maladaptasi berasal dari sudut pandang keperawatan. Jadi, seseorang yang mengalami sakit baik fisik maupun jiwa dapat beradaptasi terhadap keadaan sakitnya. Sebaiknya, seseorang yang tidak didiagnosis sakit mungkin memiliki respon koping yang maladaptif. Kedua rentang ini menggambarkan model praktek keperawatan dan medis yang saling melengkapi (Stuart, 2007).
Gangguan jiwa merupakan respon maladaptif individu berupa perubahan fungsi psikologis atau perilaku yang tidak sesuai dengan norma lokal dan budaya setempat yang menyebabkan timbulnya penderitaan dan hambatan dalam melaksanakan peran sosial. Seseorang lebih berpotensi mengalami gangguan jiwa jika tidak menyeseuaikan diri dengan lingkungan (Keliat, 2006). Salah satu gangguan jiwa yang terdapat di seluruh dunia adalah gangguan jiwa Harga Diri Rendah. Harga diri rendah itu sendiri merupakan suatu penilaian subjektif individu terhadap dirinya.
Jumlah penderita gangguan jiwa dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. WHO (2009) memperkirakan 450 juta orang di seluruh dunia mengalami gangguan mental, sekitar 10% adalah orang dewasa dan 25%
penduduk diperkirakan akan mengalami gangguan jiwa pada usia tertentu selama hidupnya. Gangguan jiwa mencapai 13% dari penyakit secara keseluruhan dan kemungkinan akan berkembang menjadi 25% di tahun 2030.
Indonesia merupakan salah satu negara berkembang dengan jumlah penderita gangguan jiwa yang cukup besar. Data hasil riset kesehatan dasar tahun 2007 (Depkes, 2008) yang dilakukan oleh Badan Penelitian Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, menunjukkan prevalensi gangguan jiwa di Indonesia sebesar 4.6 permil, artinya dari 1000 penduduk Indonesia, maka empat samapai lima orang diantaranya menderita gangguan jiwa. Hal ini disebabkan oleh banyaknya bencana alam yang terjadi di Indonesia seperti gempa bumi, gunung meletus, dan tsunami ditambah berbagai konflik terkait agama, ras, ekonomi dan politik. Banyaknya jumlah penderita gangguan jiwa di Indonesia ini tersebar di seluruh wilayah Indonesia, termasuk di provinsi Jawa Barat.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 di provinsi Jawa Barat ditemukan 0,2% dari total penduduk jawa barat mengalami gangguan jiwa berat, sementara gangguan mental emosional pada penduduk Jawa Barat mencapai 20% melampaui prevalensi secara
nasional (11,6%). Analisis pada 40 juta jiwa penduduk Jawa Barat didapatkan sekitar 8 juta jiwa penduduk Jawa Barat mengalami masalah mental emosional dan 80 ribu jiwa pernah mengalami gangguan jiwa berat (Depkes, 2010).
Pasien dengan halusinasi menempati urutan pertama dengan angka kejadian 44 persen atau berjumlah 345 orang, pasien isolasi sosial menempati urutan kedua dengan angka kejadian 22 persen atau berjumlah pasien 173 orang, pasien dengan resiko perilaku kekerasan menempati urutan ketiga dengan angka kejadian 18 persen atau berjumlah pasien 141 orang pasien, pasien dengan harga diri rendah menempati urutan keempat dengan angka kejadian 12 persen atau berjumlah 94 orang, sedangkan pasien dengan waham, defisit perawatan diri 4 persen atau 32 orang Zelika, 2015.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Sedangkan Menurut WHO, kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada gangguan jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik yang positif yang menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya.
Melihat dari berbagai data dan informasi di atas maka penulis tertarik untuk mengambi judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. D di Ruang Cendrawasih Dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat”
B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas dapat diambil rumusan masalah Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. D di Ruang Cendrawasih Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis dapat memberikan asuhan keperawatan jiwa pada klien dengan masalah utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran secara optimal.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
c. Mampu menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Memberikan informasi dan pemecahan masalah dalam keperawatan jiwa khusunya tentang asuhan keperawatan tentang gangguan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
2. Manfaat Praktis a. Bagi Penulis
Menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penerapan terhadap pasien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran.
b. Bagi Lembaga Pendidikan
Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan, khusunya pada keperawatan jiwa.
c. Bagi Rumah Sakit
Digunakan sebagai informasi Rumah Sakit dalam bidang pengembangan dan peningkatan mutu pelayanan di masa yang akan datang.
d. Bagi Perawat
Menambah ilmu pengetahuan dan ketarampilan dalam penangan asuhan keperawatan jiwa pada klien dengan masalah utama Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran secara optimal.
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Masalah Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata Keliat, (2011) dalam Zelika, (2015). Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan Sheila L Vidheak,( 2001) dalam Darmaja (2014).
Menurut Surya, (2011) dalam Pambayung (2015) halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari pancaindera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2001).Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan halusinasi adalah Gangguan Sensori Persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.
2. Etiologi
Menurut Stuart dan (2007) faktor-faktor yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Faktor Predisposisi 1) Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom- kromosom tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35%.
2) Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya dopamin, serotonin, dan glutamat.
3) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin.
4) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
5) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang pencemas, terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
b. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obat sistem syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah di rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas sehari-hari, kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi social, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan dalam bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri, merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kernampuan sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.
3. Tanda Dan Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan mata cepat, diam, asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realitas rentangperhatian yang menyempit hanya beberapa detik atau menit, kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak mampu merawat diri, perubahan.
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998) dalam Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan,
paling sering suara kata yang jelas,
Penglihatan
Penciuman
Pengecapan
Perabaan
Sinestetik
berbicara dengan klien bahkan sampai percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar jelas dimana klien mendengar perkataan bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang-kadang dapat membahayakan.
Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar giometris, gambar karton dan atau panorama yang luas dan komplek. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan /sesuatu yang menakutkan seperti monster.
Membau bau-bau seperti bau darah, urine, fases umumnya baubau yang tidak menyenangkan. Halusinasi penciuman biasanya sering akibat stroke, tumor, kejang / dernentia.
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine, fases.
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah divera (arteri), pencernaan makanan.
Kinestetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak
4. Tahapan halusinasi
Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut (Kusumawati, 2012) :
a. Fase pertama (comforting)
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan.
Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cari ini hanya menolong sementara. Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka menyendiri.
b. Fase kedua (condemming)
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik: pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya. Perilaku klien:
meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase ketiga (controlling)
Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik. Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya. Perilaku klien : kemauan
dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase keempat (conquering)
Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan. Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.
4. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2007) dalam Yusalia (2015), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara-suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidung (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum.Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
5. Respon Adaptif
Menurut (Stuart & Laraia, 2009) halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalan rentang respon neurobiologis. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, 8 persepsinya akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui pancaindra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, peraban), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada. Rentang respon tersebut dapat digambarkan seperti dibawah ini ( Muhith, 2015 ) :
Respon adaptif Respon maladaptif
Bagan 2.1 Rentang Respon Halusinasi Keterangan :
a.
Respon adaptifRespon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecakan maslah tersebut respon adaptif :
1)
Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.2)
Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada keyantaan.3)
Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli.a. Pikiran logis b. Persepsi akurat c. Emosi konsisten d. Perilaku sosial e. Hubungan sosial
a. Kelainan pikiran b. Halusinasi
c. Tidak mengontrol emosi
d. Ketidakteraturan e. Isolasi soaial a. Pikiran
terkadang menyimpang b. Ilusi
c. Emosional berlebihan/deng an pengalaman kurang
d. Perilaku ganjil
4)
Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.5)
Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.b.
Respon psikososialRespon psikososial meliputi :
1)
Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang yang menimbulkan gangguan.2)
Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena ransangan panca indra.3)
Emosi berlebihan atau berkurang4)
Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran.5)
Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain.c.
Respon maladaptifRespon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi :
1)
Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.2)
Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.3)
Kerusakan proses emosi perubahan sesuatu yang timbul dari hati.4)
Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur.Isolasi sosial adalah kondisi yang dialamai oleh individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.
C. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Koping individu tidak efektif 4. Risiko tinggi perilaku kekerasan D. Data Yang Perlu Dikaji
Tabel 2.1 Data Yang Perlu Di kaji Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji Peruabahan persepsi sensori
: Halusinasi
Subjektif :
a. Klien mengatakan mendengar sesuatu b. Klien mengatakan melihat bayangan
putih
c. Klien mengatakan dirinya seperti disengat listrik.
d. Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, seperti feses.
e. Klien mengatakan kepalanya melayang di udara.
f. Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya
Objektif :
1) Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji.
2) Bersikap seperti mendengar sesuatu.
3) Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
4) Disorientasi
5) Konsentrasi rendah
6) Pikiran cepat berubah-ubah 7) Kekacauan alur pikiran.
E. Diagnosis Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi F. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Pasien Keluarga
Halusinasi SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi
halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik
8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara
merawat pasien halusinasi
SP II
1. Memvalidasi masalah
SP II
1. Melatih keluarga
dan latihan sebelumnya.
2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang dengan orang lain
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi
2. Melatih keluarga
melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
SP III
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan (yang biasa dilakukan pasien).
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
SP III
1. Membantu keluarga
membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) 2. Menjelaskan follow up
pasien setelah pulang
SP IV
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.
2. Menjelaskan cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5 benar minum obat).
3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.D DENGAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG CENDRAWASIH RUMAH SAKIT JIWA
PROVINSI JAWA BARAT
A. Pengkajian
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Letnan Nipan Bojong RT 49 RW 05 Desa Nagri Kidul, Kecamatan Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, 41111
No. RM : 075660
Tanggal Masuk : 31 Desember 2019 Tanggal Pengkajian : 07 Januari 2020 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Letnan Nipan Bojong RT 49 RW 05 Desa Nagri Kidul, Kecamatan Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, 41111
*Data dari Rekam Medis 2. Alasan Masuk
a. Alasan masuk pertama kali
Menurut data rekam medis, klien dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 31 Desember 2019 karena klien mengamuk,
menyakiti orang lain, merusak barang, marah-marah, klien gelisah, mondar mandir dirumah, tidak mau makan, dan tidur kurang.
b. Kondisi klien saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Januari 2020 pukul 15.45 WIB, klien mengatakan sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal. Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, biasanya datang 1- 2x dalam sehari, klien terlihat gelisah, pembicaraan klien kadang inkoheren, klien menengok kiri dan kanan, klien berbicara sendiri dan tatapan mata klien tidak fokus.
Masalah Keperawatan :
1) Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran 2) Resiko Perilaku Kekerasan
3. Faktor Predisposisi
a. Klien pernah mengalami masalah kejiwaan sebelumnya dan pernah dirawat di RS Jiwa pada bulan Ramadhan tahun lalu (sekitar bulan Mei).
b. Klien pernah mendapatkan pengobatan medis sebelumnya dan pengobatannya belum tuntas. Klien putus obat karena klien merasa sehat dan malas control. Menurut klien gejala yang muncul setelah 1 bulan klien putus obat yaitu klien mulai mendengar suara-suara perempuan tanpa wujud yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien kesal dan marah, emosi klien menjadi labil, dan mudah tersinggung.
c. Riwayat aniaya fisik, seksual, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
1) Riwayat aniaya fisik
Klien mengatakan karena kesal klien pernah mencengkram ibunya, kejadiannya sebelum klien masuk RS yaitu sekitar 2 minggu yang lalu, saat menceritakannya klien tampak sedih.
2) Riwayat aniaya seksual
Klien mengatakan pernah menjadi korban pelecehan seksual dari kakak iparnya, yaitu sekitar satu tahun yang lalu. Setelah kejadian itu klien menjadi sering menyendiri, mengurung diri dikamar, tidak mau keluar rumah, tidak mau bersosialisasi dengan orang lain, saat berbicara suara klien pelan.
3) Riwayat kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan pernah menjadi korban pencabulan dari kakak iparnya yaitu sekitar 1 tahun yang lalu, setelah kejadian itu klien menjadi sering menyendiri mengurung diri dikamar, tidak mau keluar rumah, tidak mau bersosialisasi dengan orang lain, saat berbicara suara klien pelan.
4) Riwayat tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan tindakan kriminal, menjadi saksi maupun melakukannya.
Masalah Keperawatan : 1) Resiko Perilaku Kekerasan 2) Isolasi sosial
d. Menurut penuturan klien tidak ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah e. Pengalaman tidak menyenangkan
Klien mengatakan mempunyai pengalaman tidak menyenangkan saat klien pernah mengalami pelecehan seksual oleh kakak iparnya sekitar 1 tahun yang lalu, setelah kejadian itu klien menjadi sering menyendiri, mengurung diri dikamar, tidak mau keluar rumah, tidak mau bersosialisasi dengan orang lain, saat berbicara suara klien pelan, dan klien mulai mendengar suara-suara perempuan tanpa wujud yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien kesal dan marah.
Masalah Keperawatan :
1) Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran 2) Isolasi Sosial
4. Keadaan Fisik
Tanggal 07 Januari 2020 a. Tanda – tanda vital
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 90 x/menit
3) Suhu : 36,2 oC
4) Respirasi : 20 x/menit b. Ukuran badan
1) Tinggi badan : 158 cm 2) Berat Badan : 58 kg c. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan, klien mengatakan merasa sehat. Dibuktikan dengan tanda-tanda vital klien normal.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah 5. Psikososial
a. Genogram*
X X X X
Bagan 3.1 Genogram
KET :
: Laki-laki - - - : Tinggal Serumah : Perempuan : Laki-Laki meninggal
: Klien
:
Perempuan meninggal:
Garis keturunan: Garis Perkawinan
Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Klien tinggal bersama ibu, ayah dan adiknya. Klien belum menikah dan belum memiliki anak. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
1) Pola asuh
Klien mengatakan tinggal serumah bersama ayah, ibu, dan adiknya.
Menurut klien orang tua klienmemberi kebebasan namun dalam batasan terhadap anak – anaknya dan diasuh dengan penuh kasih dan sayang.
2) Pola komunikasi
Klien mengatakan bahwa klien merupakan orang yang agak pendiam, klien hanya menceritakan masalahnya pada orang terdekat yaitu temannya.
3) Pola pengambilan keputusan
Klien mengatakan jika ada masalah yang memerlukan pengambilan keputusan klien selalu dilibatkan dalam pengambilan keputusan.
4) Faktor hereditas
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien.
X
X
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah b. Konsep Diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, karena itu merupakan anugerah dari Allah SWT.
2) Identitas diri
Klien mengatakan dirumah klien berperan sebagai anak, kakak, sekaligus adik dan merasa puas sebagai sorang wanita dan berpenampilan sesuai dengan identitasnya.
3) Peran
Klien sebagai seorang anak, kakak, sekaligus adik. Klien juga merasa senang dengan perannya.
4) Ideal Diri
Klien mengatakan saat ini yang paling ia harapkan adalah cepat pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarga ayah, ibu dan saudaranya.
5) Harga Diri
Klien mengatakan merasa dirinya dihargai oleh orang disekitarnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah c. Hubungan Sosial
1) Orang terdekat
Klien mengatakan orang terdekat yang sering dijadikan teman curhat klien jika sedang ada masalah adalah temannya yaitu teman sejak SMA nya.
2) Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
Klien mengatakan setelah klien menjadi korban pencabulan dari kakak iparnya klien jarang bersosialisasi dengan orang lain dan jarang mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat ditempat tinggalnya.
3) Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain
Klien mengatakan sejak menjadi korban pencabulan kakak iparnya klien mengalami hambatan saat berhubungan dengan orang lain, lebih suka menyendiri, tidak mau bergaul, tidak mau keluar kamar, saat berbicara suara klien pelan, klien menjawab seperlunya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial d. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, klien berpandangan bahwa orang yang mengalami gangguan jiwa adalah mereka yang sedang diuji oleh Allah SWT, termasuk dirinya. Klien meyakini dan percaya bahwa penyakitnya bisa disembuhkan.
2) Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan sewaktu dirumah klien rajin shalat dan selama di RS Jiwa pun klien mengaku selalu melaksanakan shalat. Klien juga mengatakan selalu berdoa agar dirinya kembali sehat dan berkumpul dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah 6. Status Mental
a. Penampilan
Pada saat dilakukan pengkajian penampilan klien terlihat kurang rapi, rambut tampak kusut, dan klien mengaku jarang keramas karena dingin.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berdandan b. Pembicaraan
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal. Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, biasanya datang 1-2x dalam sehari, klien terlihat gelisah, pembicaraan kadang inkoheren, klien menengok kiri dan kanan, intonasi bicara klien
lambat, kadang klien berbicara sendiri, klien tidak fokus saat diajak berbicara.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran.
c. Aktivitas Motorik
Pada saat dilakukan pengkajian klien terlihat agak gelisah, pembicaraan klien kadang inkoheren, klien menengok kiri dan kanan, intonasi bicara klien lambat, kadang klien berbicara sendiri, klien tidak fokus saat diajak berbicara. Menurut klien sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal. Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, biasanya datang 1-2x dalam sehari.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran.
d. Afek
Pada saat dilakukan pengkajian, apek klien labil, ekpresi wajah klien saat dikaji kadang sedih, Menurut klien sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal. Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, biasanya datang 1- 2x dalam sehari.
Masalah Keperawatan :
1) gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran 2) resiko perilaku kekerasan
e. Alam Perasaan
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal, ekspresi wajah klien terlihat marah.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku kekerasan f. Interaksi selama Wawancara
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak menjawab dengan baik, klien bersedia menjawab semua pertanyaan dan mau memperkenalkan diri, meski kontak matanya kurang klien bersedia berjabat tangan dengan perawat, klien banyak bergerak dan kadang – kadang menengok ke kanan dan ke kiri pembicaraan klien kadang inkoheren, kadang klien berbicara sendiri, intonasi bicara klien lambat, klien mengatakan mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien kesel dan marah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
g. Persepsi
Menurut penuturan klien, klien sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal.
Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, klien terlihat gelisah, pembicaraan klien kadang inkoheren, klien menengok kiri dan kanan, klien berbicara sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
h. Proses Pikir
Pada saat dilakukan pengkajian, klien sering mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya, suara itu membuat klien marah dan kesal. Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun saat klien sedang berada ditempat ramai, bicara klien tidak berbelit – belit, menjawab sesuai pertanyaan, tetapi kadang saat halusinasi suara muncul klien berbicara sendiri, terlihat gelisah, pembicaraan klien kadang inkoheren, klien menengok kiri dan kanan, klien berbicara sendiri, dan tatapan mata klien tidak fokus.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
i. Isi Pikir
Pada saat dilakukan pengkajian, klien tidak mengalami gangguan isi fikir seperti obsesi, fobia, hipokondria, deporsonalisasi, ide yang terkait, magis atau waham.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah j. Tingkat Kesadaran
Pada saat dilakukan pengkajian, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun saat pengkajian. Klien juga dapat menyebutkan bahwa dirinya adalah mahasiswa. Klien juga menyadari bahwa dirinya sedang dirawat diruang Cendrawasih.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah k. Memori
1) Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien mengatakan tahun lalu pernah dirawat di rumah sakit jiwa.
2) Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit oleh kedua orang tuanya.
3) Gangguan daya ingat sekarang
Pada saat klien bertemu perawat, klien ingat dengan nama perawatnya.
4) Konvabulasi
Klien tidak menyangkal bahwa dirinya sedang mengalami masalah kejiwaan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pada saat dilakukan pengkajian, klien kurang berkomunikasi saat halusinasi muncul, tetapi klien mampu berkonsentrasi setelah diarahkan oleh perawat dan mampu menyelesaikan perhitungan seperti 5 x 5 x 2-7= 43
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah m. Kemampuan Penilaian
Klien mengatakan bahwa marah – marah itu tidak baik dan suara – suara perempuan yang didengar itu tidaklah nyata.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah n. Daya Tilik Diri
Pada saat dilakukan pengkajian, klien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah 7. Kebutuhan Kesiapan Pulang
a. Makan
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain dan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, klien mampu membereskan sendiri alat makannya setelah makan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah b. Pola eliminasi
Klien dapat mengontrol bab/bak sehingga bab/bak dilakukan mandiri tanpa bantuan orang lain dan membersihkan diri dan pakaian.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah c. Mandi
Menurut penuturan klien, mampu mandi sendiri dengan frekuensi 1x/hari, klien mengatakan jarang keramas karena airnya dingin.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah d. Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian sendiri dan mengganti pakaian sesuai dengan seragam rs (diruangan).
Masalah Keperawat : Tidak ada masalah e. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya kurang lebih 2 jam. Tidur malam lamanya kurang lebih 7-8 jam. Klien selalu berdoa ketika mau tidur.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah f. Penggunaan obat
Klien minum obat secara teratur dan benar dengan bantuan perawat.
Setelah pulang dari RS klien mengatakan akan meminum obatnya dengan teratur dibantu keluarganya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah g. Kegiatan dalam rumah
Sebelum masuk RSJ, klien mengatakan selama dirumah membantu pekerjaan rumah, klien selalu menyiapkan keperluannya sendiri.
Klien mengatakan setelah pulang dari RSJ akan membantu mengerjakan kegiatan dirumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah h. Kegiatan diluar rumah
Sebelum masuk ke RSJ menurut penuturan klien, kegiatan klien diluar rumah yaitu berkuliah dan kadang ikut organisasi dikampusnya. Setelah pulang dari RS klien mengatakan akan kembali kuliah dan aktif kembali dalam organisasi.
Masalah kesehatan : Tidak ada masalah i. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa setelah pulang kerumah nanti klien akan melanjutkan pengobatan dan menjaga kesehatannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah j. Mekanisme koping
Klien tinggal bersama ibu, ayah dan adiknya. Klien mengatakan tidak terbuka kepada semua orang dan hanya menceritakan masalah pribadinya kepada teman dekatnya. Setelah pulang dari RS, saat klien mendapat masalah akan menceritakannya pada keluarga dan tidak akan memendam masalahnya sendiri.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah k. Pengetahuan
Klien mengatakan mengetahui sedikit tentang penyakit yang dideritanya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
l. Aspek medis
Diagnosa medis : Psikotik ytt Terapi medis :
1) Tanggal 31 Desember 2019 - 01 Januari 2020 : a) Zyfrexa 10 mg 1x1 (inj)
b) Lodomer 2x1 (inj) c) Haloperidol 5 mg 2x1 (PO) d) Depacote 500 gr 1x1 (PO) e) Clozapine 25 mg 1x1 (PO)
2) Tanggal 02 Januari 2020 – 06 Januari 2020 : a) Haloperidol 5 mg 2x1 (PO)
b) Depacote 500 gr 1x1 (PO) c) Clozapine 25 mg 1x1 (PO) d) Lodomer 2x1 (inj)
3) Tanggal 07 Januari 2020 – 12 januari 2020 a) Haloperidol 5 mg 2x1 (PO)
b) Clozapine 25 mg 1x1 (PO) 8. Daftar Masalah Keperawatan
a. Gangguan sensori persepi : Halusinasi Pendengaran b. Isolasi sosial
c. Resiko perilaku kekerasan
d. Defisit Perawatan Diri : Berdandan 9. Analisa Data
Tabel 3.1 Analisa Data N
o
Data Masalah Masalah
1
DS :
klien mengatakan mendengar suara perempuan yang tidak dikenalinya.
Klien mengatakan kesal karena
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
bisikan yang sering didengarnya Klien mengatakan suara itu datang saat klien melamun ataupun sedang berada di tempat ramai
DO :
- Klien tampak gelisah
- Pembicaraan kadang inkoheren - Klien tampak sesekali menengok
kiri kanan - Apek klien labil - Klien berbicara sendiri 2
DS :
Klien mengatakan jarang melakukan kegiatan masyarakat.
Klien mengatakan sulit
bersosialisasi dengan orang baru.
Klien mengatakan setelah kejadian pelecehan seksual klien sering menyendiri mengurung diri dikamar, tidak mau keluar rumah, tidak mau bersosialisasi dengan orang lain
DO :
- Suara klien pelan
- Klien menjawab pertanyaan seperlunya
Isolasi Sosial
3
DS :
Klien mengatakan saat mendengar suara perempuan membuatnya kesal.
Resiko Perilaku Kekerasan
Klien mengatakan pernah mencengkram ibunya.
DO :
Menurut rekam medik, sebelum dibawa ke rumah sakit klien mengamuk, menyakiti orang lain, marah-marah dan merusak barang.
Afek klien labil 4
DS:
Klien mengatakan jarang keramas karena dingin.
DO :
Rambut klien tampak kusut.
Penampilan klien tidak rapih.
Defisit Perawatan Diri : Berdandan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan sensori persepi : Halusinasi Pendengaran 2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan
4. Defisit Perawatan Diri : berdandan
C. Perencanaan Keperawatan
Nama : Ny. D Ruangan : Cendrawasih
Tabel 3.2 Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
1
1 Gangguan sensori persepi : Halusianasi pendengaran
Pasien mampu : a. Mengenal
halusinasi yang dialaminya b. Mengontrol
halusinasinya c. Mengikuti program
pengobatan secara optimal
Setelah 2-3x pertemuan pasien mampu :
a. Menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi, pencetus, dan perasaan
b. Memperagakan cara dalam mengontol halusinasi
SP 1 tanggal 08 Januari 2020
Pukul 14.00 WIB a. Bantu pasien
megenal halusinasi:
1) Isi 2) Waktu
terjadinya 3) Frekuensi 4) Situasi pencetus 5) Perasaan saat
terjadi halusinasi b. Latih mengontrol
a. Ungkapan dari klien mengenai : b. Isi, waktu,
frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi
halusinasi menunjukan apa yang dibutuhkan dan dirasakan oleh klien.
c. Tindakan
menghardik salah satu upaya untuk
halusinasi dengan cara menghardik.
Tahapan tindakannya meliputi :
1) Jelaskan cara menghardik halusinasi 2) Peragakan cara
menghardik 3) Minta pasien
mempragakan ulang
4) Pantau
penerapan cara ini. Beri penguatan perilaku pasien 5) Masukan dalam
mengontrol halusinasi
jadwal kegiatan pasien
2
Setelah 1-2x peretemuan pasien mampu :
a. Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan b. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari, dan mampu memperagakan
SP II Tanggal 10 Januari 2020 Pukul 14.00 WIB
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
b. Latih berbicara atau bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
c. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
a. Evaluasi akan membantu untuk merencanakan selanjutnya b. Bercakap-cakap
dengan orang lain merupakan
salahsatu tindakan yang dapat
mengendalikan halusinasi c. Memasukan
kegiatan bercakap dalam jadwal
harian klien membantu
mempercepat klien mengontrol halusinasi
3 Setelah 1-2x pertemuan pasien
mampu :
a. Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan b. Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari dan mampu memperagakannya
SP III tanggal 11 Januari 2020 pukul 14.00 WIB
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP I, SP II)
b. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
Tahapan : 1) Jelaskan
pentingnya aktivitas yang
a. Evaluasi akan membantu untuk merencanakannya selanjutnya
b. Melakukan kegiatan sesuai dengan kegiatan yang biasa dilakukan klien.
Kegiatan adalah tindakan yang
teratur untuk mengatasi halusinasi 2) Diskusikan
aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien 3) Latih pasien
melakukan aktivitas 4) Susun jadwal
aktivitas sehari- hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
5) Pantau
dapat
mengendalikan halusinasi
pelaksanaan jadwal kegiatan berikan
penguatan terhadap perilaku pasien yang positif
4 Setelah 1-2x pertemuan pasien
mampu :
a. Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan b. Menyebutkan manfaat dari
program pengobatan
SP IV Tanggal 12 Januari 2020 Pukul 14.00 WIB
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP I, SP II, SP III)
b. Tanyakan program pengobatan
c. Jelaskan pentingnya pengguanaan obat
a. Evaluasi akan membantu untuk merencanakan selanjutnya
b. Menggunakan obat secara teratur merupakan salah satu tindakan yang
pada gangguan jiwa d. Jelaskan akibat bila
tidak digunakan sesuai program e. Jelaskan akibat bila
putus obat f. Jelaskan cara
mendapatkan obat, atau berobat
g. Jelaskan
pengobatan (5B) h. Latih pasien minum
obat
i. Masukan dalam jadwal harian pasien.
dapat
mengendalikan halusinasi
Rencana tindakan Keperawatan Pada Keluarga
No Tujuan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Klien mampu : Merawat pasien dirumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
Setelah...pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi
SP I (Tanggal...)
Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien, jelaskan tentang halusinasi :
a. Pengertian halusinasi
b. Jenis halusinasi yang dialami pasien c. Tanda dan gejala halusinasi
d. Cara merawat pasien halusinasi (Cara berkomunikasi, pemberian obat, dan pemberian aktivitas pada pasien)
a. Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
b. Bermain peran cara merawat
c. Susun rencana tindak lanjut (RTL) keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien.
Setelah...pertemuan keluarga mampu :
SP II (Tanggal ...) a. Evaluasi kemampuan keluarga (SP I)
a. Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan
b. Memperagakan cara merawat pasien
b. Latih keluarga merawat pasien
c. Susun RTL keluarga atau jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah...pertemuan keluarga mampu : a. Menyebutkan
kegiatan yang sudah dilakukan
b. Memperagakan cara merawat pasien serta mampu membuat RTL
SP III (Tanggal...)
a. Evaluasi kemampuan keluarga (SP II) b. Latih keluarga merawat pasien
c. Susun RTL keluarga atau jadwal keluarga untuk merawat pasien
Setelah...pertemuan keluarga mampu : a. Menyebtutkan
kegiatan yang sudah dilakukan
b. Melaksanakan
SP IV (Tanggal...) a. Evaluasi kemampuan keluarga
b. Rencana tindk lanjut keluarga yang meliputi atau follow up dan rujukan
c. Susun RTL keluarga atau jadwal keluarga untuk merawat pasien
follow up rujukan
41
D. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.3 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan N
o
Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengar
an
Rabu, 08 januari 2020
jam 14.05 WIB SP 1 :
a. Bina hubungan saling percaya.
b. identifikasi jenis halusinasi.
c. Identifikasi isi halusinasi.
d. Identifikasi waktu halusinasi.
e. Identifikasi frekuensi halusinasi.
f. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
g. Identifikasi
respon klien terhadap
halusinasi.
h. Mengajarkan klien menghardik halusinasi.
i. Masukan dalam
Rabu, 08 januari 2020 jam : 18.50 WIB
S :
a. “Saya mendengar bisikan suara”
b. Saya mendengar bisikan suara perempuan yang membuat saya kesal”
c. “Saya mendengar suara itu biasanya selalu sore hari”
d. “Suara itu muncul saat saya melamun”
e. “Saya ingin marah karena suara itu membuat saya kesal”
f. “Saya tidak takut pada suara itu tapi saya kesal dengan suara itu”
g. “Yakinkan dalam hati saya bahwa suara itu tidak nyata”
h. Saya
menghilangkannya
TTD
jadwal kegiatan harian klien
dengan cara
mengahardik, yakini suara itu tidak nyata dan membaca
astagfirullahaladzim”
O :
a. Klien dapat menyebutkan / mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu, situasi, dan perasaan saat terjadi halusinasi.
b. Klien terlihat sedikit tenang
c. Pembicaraan kadang inkoheren
d. Klien tampak sesekali menengok kiri kanan A : Masalah yang teratasi
sebagian : a. Klien dapat
menyebutkan / mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu, situasi, dan perasaan saat terjadi halusinasi.
b. Klien mampu
menghardik halusinasi secara mandiri
P : Intervensi diulang :
c. Perawat : Melatih klien menghardik halusinasi
d. Perawat :
Memberikan pujian yang wajar dari perawat untuk kegiatan yang dapat dilakukannya.
e. Klien: Memasukan kegiatan yang dilatih kedalam jadwal kegiatan harian.
(Menghardik halusinasi).
*tanggal 09-01-2020, dinas di rehabilitasi.
2
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengar an
Jum’at,10 Januari 2020
jam 14.05 WIB SP 2 :
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- cakap dengan orang lain.
c. Masukan dalam jadwal kegiatan
Jum’at, 10 Januari 2020 jam: 14.50 WIB
S : “Ingat, yakinkan dalam hati bahwa itu tidak nyata”.
O :
Klien terlihat tenang dan kooperatif dan mampu
menyebutkan dan
mempraktikan mengatasi halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan perawat.
TTD
harian klien. A :
Klien mampu mempragakan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap – cakap dengan orang lain
P :
a. Perawat : Melatih cara bercakap – cakap sesuai jadwal
b. Perawat : Memberikan pujian yang wajar dari perawat untuk kegiatan yang dapat dilakukannya.
c. Klien : Memasukan kegiatan yang dilatih kedalam jadwal kegiatan harian.
3 Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengar
an
Sabtu, 11 Januari 2020
Jam 14.05 WIB Sp 3 :
Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)
Melatih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
Memasukan kegiatan yang
Sabtu, 11 Januari 2020 Jam 15.30 WIB
S :
a. “iya saya masih tentang cara menghardik
lhalusinasi dengan istigfar dan bercakap – cakap”.
b. “saya dirumah suka membereskan tempat tidur dan menyapu”
c. “Iya saya juga mau berlatih melakukan aktivias itu di RS”
TTD
dilatih kedalam jadwal kegiatan harian.
O :
Klien mampu melakukan aktivitas seperti
membereskan tempat tidur dan menyapu.
A :
Klien mampu melakukan aktivitas seperti
membereskan tempat tidur dan menyapu, Lanjut SP 4 P :
a. Perawat : Latih klien untuk melakukan
kegiatan yang biasa klien lakukan seperti
membereskan tempat tidur dan menyapu.
b. Perawat : Ajarkan klien tentang program
pengobatan.
c. Klien: Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan
hariannya.
4 Senin, 13 januari
2020
Pukul 14.05 WIB SP 4
Tanggal 13 Januari 2020 Pukul 15.00 WIB
S : “Saya tidak tahu obat yang saya minum itu obat
TTD
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, dan 3)
b. Menanyakan program pengobatan c. Menjelaskan
pentingnya penggunaan obat pada gangguan kejiwaan d. Menjelaskan
akibat bila tidak digunakan sesuai program
e. Menjelaskan akibat bila putus obat
f. Menjelaskan cara mendapatkan obat/pengobatan g. Menjelasakan
pengobatan (5B) 1) Melatih
pasien minum obat 2) Memasukan
dalam jadwal kegiatan pasien
apa”
O :
a. Klien mampu mengingat cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik, bercakap, dan melakukan kegiatan.
b. Klien belum mengetahui tentang program
pengobatan
A : Klien belum mengetahui tentang program pengobatan P :
a. Perawat :
1) Jelaskan kembali tentang program pengobatan
2) Latih klien minum obat dengan benar dan teratur sesuai jadwal b. Klien :
1) Latihan meminum obat dengan benar dan teratur sesuai jadwal
2) Klien mampu
melakukan aktivitas seperti membereskan tempat tidur dan menyapu.
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien halusinasi maka dapat disimpulkan bahwa Halusinasi adalah Gangguan Sensori Persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu melalui panca indera tanpa ada stimulus eksternal.
Halusinasi berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai sesuatu yang nyata ada oleh klien.
Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga perlu dilakukan pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang dapat menciptakan suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan halusinasi, pasien sangat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya.
Disamping itu perawat / petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama dalam memberi perawatan pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat menyimpulkan bahwa peran serta keluarga merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan klien.
B. Saran
Bermutu atau tidaknya pelayanan keperawatan disuatu rumah sakit sangat bergantung pada kerjasama antar perawat dan mahasiswa itu sendiri.
Apabila tidak adanya hubungan yang baik antara sesame anggota klien baik itu perawat dengan mahasiswa maupun tenaga medis lainnya maka akan sulit membangun kepercayaan masyarakat (klien) dalam asuhan keperawatan yang diberikan. Agar kinerja dalam keperawatan berjalan dengan efektif maka seorang perawat dan mahasiswa juga perlu memahami
setiap karakter yang berbeda dari setiap klien. Selain dapat memberikan hasil kerja yang terbaik, dalam memberikan asuhan keperawatan juga dapat dilakukan dengan lancar.
DAFTAR PUSTAKA
Keliat B, dkk. (2006). Proses Keperawatan Jiwa Edisi II. Jakarta : EGC.
Kusmawati, Farida. (2012). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta. Salemba Medika.
Muhith, Abdul. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa Teori dan Aplikasi.
Indonesia: Andi.
Stuart, G. W. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.
Videbeck, Sheila L,. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
