Lampiran 1 PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dwikora Ujung lingkungan V Kelurahan Harjosari II Medan Amplas Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan susah tidur pada malam hari, dan klien sering terbangun pada malam hari.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya
Klien susah tidur pada malam hari karena klien terlalu banyak tidur pada siang hari.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasa pusing dan sering sakit dibagian tengkuk. 2. Bagaimana dilihat
Dapat dilihat dari tekanan darah pasien, dan wajah klien.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami penyakit hipertensi. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika tekanan darah klien naik, klien dibawa ke klinik dan mendapatkan pengobatan.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak pernah melakukan operasi.
D. Alergi
Klien tidak memiliki alergi. E. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Orang tua dari Tn.P memiliki penyakit kanker hati, Orang tua dari Ny. M memiliki penyakit hipertensi.
B. Saudara Kandung
Tidak ada riwayat penyakit. C. Penyakit Keturunan yang ada
Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
E. Penyebab meninggal
Orang tua dari Tn.P meninggal karena penyakit kanker hati,dan orang tua dari Ny. M meninggal karena penyakit hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya. B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk tidur dengan tepat waktu.
- Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh suami dan anaknya.
- Peran diri : dalam kelurga pasien berperan sebagai orang tua dan nenek.
C. Keadaan emosi : Labil D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah suami, anak dan cucunya. - Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga
baik
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain
atau dilingkungan baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Rapi.
- Pembicaraan : Baik. - Alam perasaan : Sedih.
- Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara: Kontak mata baik.
- Memori : Ingatan klien masih kuat, masih bisa mengingat masa muda klien.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Ny. M mengatakan susah untuk memulai tidur pada malam hari, sering terbangun pada malam hari dan sering menguap pada siang hari dan klien sering pusing.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 36,5ºC
- Tekanan darah : 150/100 mmHg - Nadi : 87x/menit - Pernafasan : 22x/menit - TB : 167 cm - BB : 75 Kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat dan simetris. - Ubun-ubun : Tidak ada benjolan - Kulit Kepala : bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata
keadaan rambut bersih
- Bau : Rambut tidak berbau
Wajah
- Warna Kulit : sawo matang - Struktur wajah : Oval, simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris - Palpebra : Merah muda, lembab.
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda dan
sklera putih
- Pupil : isokor.
- Cornea dan iris : bening.
- Visus : ketajaman penglihatan baik - Tekanan bola mata : baik.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan
posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung : lubang hidung normal,
bersih dan tidak ada
sumbatan.
- Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung.
Telinga
- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.
- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : lembab, simetris
- Orofaring : pita suara baik. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit tampak bersih. - Kehangatan : akral hangat.
- Warna : warna kulit sawo matang - Turgor : turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban : kelembaban kulit baik.
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
otot, edema) :
Otot tampak simetris, tidak ada edema. Fungsi Motorik :
Pasien dapat berjalan dengan baik
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas
dingin, getaran) :
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari : pasien makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : pasien selera makan. - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati.
- Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah. - Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam.
- Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan kurang lebih 2 L/ hari.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengalami kesulitan dalam mengunyah makanan karena sebagian gigi sudah tidak ada pada pasien.
2. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien bersih. - Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih dan rajin
membersihkan gigi.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan
tampak bersih.
3. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri.
Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh anaknya. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:
Selama pasien sakit tetap melakukan ibadah sesuai keyakinannya. 4. Pola Eliminasi
a) BAB
- Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak.
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - Diare : tidak ada diare.
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif. b) BAK
- Pola BAK : Tidak menentu
- Karakter urine : kuning terang. - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih. - Penggunaan diuretik : tidak menggunakan
diuretik. - Upaya mengatasi masalah : -
5. Mekanisme Koping
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal DX Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi Rabu/ 20 Mei
2015
I 09.30 - 13.30
7.Menganjurkan untuk mengurangi cahaya. 8.Menganjurkan
mengurangi intake cairan pada malam hari terutama yang mengandung kafein. 9.Menganjurkan klien
untuk membatasi intake cairan terutama pada malam
hari yang
mengandung kafein.
S : - klien mengatakan sudah mengerti penyebab
gangguan tidur.
- klien mengatakan sudah mengurangi
kebisingan
- klien mengatakan sudah membatasi intake cairan yang mangandung kafein pada malam hari.
O : klien masih susah tidur .
TD : 140/90 mmHg HR : 90x/menit RR: 23x/menit
A : Masalah teratasi sebagaian (masalah kebisingan)
P:Intervensi Dilanjutkan
cairan pada malam hari.
2. Menganjurkan tidur yang nyaman. 3. Menganjurkan
membuat kamar yang bersih.
4. Menganjurkan klien untuk tidak banyak tidur pada siang hari
II 08.30
-
13.30
6. Melakukan
penjelasan tentang kelebihan nutrisi dari kebutuhan tubuh. 7. Menganjurkan klien
untuk menyediakan asupan makanan dan cairan dengan diet seimbang.
8. Memberi bantuan dengan proses interaktif yang berfokus pada kebutuhan untuk memodifikasi diet.
S: - Klien mengatakan akan
menyediakan asupan makanan dan cairan sesuai dengan diet seimbang.
- klien mengatakan sudah
mengurangi porsi makanan.
O : Berat badan klien belum berubah BB Awal = 65 kg BB Sekarang= 75 kg
berkurang) P:Intervensi
dilanjutkan
- Memantau porsi makanan.
- Menganjurkan klien untuk mengurangi ngemil pada malam hari.
- Menganjurkan klien untuk makan sebelum jam 7.
III 09.00
10.00
11.00
4. Menjelaskan pada pasien dampak kurang pergerakan. 5.Menganjurkan klien untuk melakukan latihan fisik membuat program dan memberikan bantuan untuk aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk meningkatkan rentang, dan frekuensi.
3. Menganjurkan klien untuk aktivitas fisik teratur untuk mempertahankan
S : - klien mengatakan akan mengikuti aktivitas diluar rumah, dan mengikuti senam. - Klien mengatakan
akan melakukan aktifitas fisik secara teratur.
O: klien masih tampak kurang pergerakan
A:Masalah belum teratasi (aktivitas klien belum tambah)
atau mencapai tingkat kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi.
dilanjutkan
1. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan fisik.
2. Menganjurkan klien untuk aktivitas fisik teratur untuk mempertahankan atau mencapai tingkat kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi.
Kamis/21 Mei 2015
I 09.00
-
14.00
1.Menganjurkan klien untuk membatasi intake cairan terutama pada malam hari yang mengandung kafein. 2.Menganjurkan klien
untuk tidur dengan posisi yang nyaman. 3.Menganjurkan klien
untuk tidak banyak tidur pada siang hari
S :- Klien mengatakan sudah membatasi intake cairan pada malam hari.
-Klien mengatakan akan tidur dengan posisi yang nyaman
-Klien mengatakan sudah bisa memulai tidur kurang lebih 30 menit.
-Klien mengatakan sudah mengurangi waktu istirahat pada siang hari.
sebelumnya. TD : 140/90 mmHg HR : 90x/menit RR : 23x/menit
A : Masalah sebagian teratasi( intake cairan pada malam hari sudah dibatasi, dan untuk memulai tidur pada malam hari sebagian teratasi)
P:Intervensi dilanjutkan
1. Menanyakan pada klien apakah sudah bisa tidur dengan tepat waktu?
2. Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman. 3. Menganjurkan klien
untuk tidak banyak tidur pada siang hari, tetapi melakukan aktivitas.
II 09.30
-
1.Memberi bantuan dengan proses interaktif yang berfokus pada
S : -Klien mengatakan sudah
13.30 kebutuhan untuk memodifikasi diet. 2.Menganjurkan klien
untuk mengurangi porsi makanan. 3.Menganjurkan klien
untuk mengurangi ngemil pada malam hari.
4.Menganjurkan klien untuk makan sebelum jam 7.
- klien mengatakan sudah
mengurangi ngemil pada malam hari - klien mengatakan
akan makan sebelum jam 7 malam.
O : Berat badan klien belum berkurang
A :Masalah sebagian teratasi ( Klien sudah
mengurangi ngemil, dan mengurangi porsi makan)
P:Intervensi dilanjutkan
1.Menanyakan klien apakah masih mengurangi porsi makanan?
2.Menganjurkan klien untuk mengurangi ngemil pada malam hari.
untuk makan sebelum jam 7
III 10.00
-
13.30
1.Melakukan
pengkajian alasan klien kurang latihan fisik.
2.Menganjurkan klien membuat program dan memberikan bantuan untuk aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk meningkatkan rentang, dan frekuensi.
3. Menganjurkan klien untuk aktivitas fisik teratur untuk mempertahankan atau mencapai tingkat kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi.
S : Klien mengatakan sudah mengikuti senam dan melakukan aktivitas diluar rumah
O : Pergerakan klien tambah, dan klien tidak hanya dirumah saja.
A : Masalah teratasi sebagian ( aktivitas klien tambah)
P:Intervensi dilanjutkan
1.Menganjurkan klien membuat program dan memberikan bantuan untuk aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk meningkatkan rentang, dan frekuensi.
mempertahankan atau mencapai tingkat kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi
Jumat/22 Mei 2015
I 09.00 -
14.00
1. Menanyakan pada klien apakah sudah bisa tidur dengan nyaman dan tepat waktu?
2. Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman. 3. Menganjurkan klien
untuk tidak banyak tidur pada siang hari, tetapi melakukan aktivitas.
4. Menganjurkan klien untuk membuat kamar tidur bersih.
S :Klien mengatakan sudah mengurangi intake cairan pada malam hari dan klien sudah tidur dengan posisi yang nyaman - Klien mengatakan sudah bisa memulai tidur kurang lebih 20 menit.
O : Klien tampak lebih segar dari sebelumnya.
TD : 140/90 mmHg HR : 87x/menit RR :23x/menit
A : Masalah teratasi sebagian ( Klien belum dapat tidur dengan tepat waktu)
P:Intervensi dilanjutkan (oleh keluarga)
waktu tidur
- tetap memantau klien untuk melakukan aktifitas pada siang hari
- memantau kamar tidur klien agar tetap bersih.
II 09.00 -
13.30
1.Menganjurkan klien untuk mengurangi porsi makanan. 2.Menganjurkan klien
untuk mengurangi ngemil pada malam hari.
3.Menganjurkan klien untuk makan sebelum jam 7.
S : Klien mengatakan sudah mengurangi porsi makanan dan mengurangi ngemil pada malam hari
O : Berat badan klien berkurang
A : Masalah sebagian teratasi.
P:Intervensi dilanjutkan (oleh keluarga)
- pantau klien untuk tetap mengurangi porsi makanan dan ngemil terutama pada malam hari.
III 09.30 -
14.00
1.Menganjurkan klien membuat program dan memberikan bantuan untuk aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual tertentu untuk meningkatkan rentang, dan frekuensi.
2. Menganjurkan klien untuk aktivitas fisik teratur untuk mempertahankan atau mencapai tingkat kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi
S : Klien mengatakan sudah ada kegiatan di luar rumah, dan klien sudah sering berolahr aga.
O : Klien tampak lebih sehat dari sebelumnya.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(oleh keluarga)
- tetap anjurkan pada klien untuk melakukan pergerakan pada siang hari
