Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas
Masalah Gangguan Rasa Nyaman: Nyeri Akut
di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah
Disusun dalam rangka menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh:
KIKI NURZANNAH 122500118
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN USU
FAKULTAS KEPERAWATAN
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah
memberikan berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih pada dosen
pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dalam
menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalaam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih
banyak kekurangan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun.
Penulis juga mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
berbagai pihak yang telah membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini.
Dengan segala kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
USU.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII
Keperawatan USU.
3. Bapak Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku Sekretaris Program Studi DIII
Keperawatan.
4. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS, selaku Pembimbing yang sudah banyak
memberikan asuhan kepada penulis.
5. Bapak/ Ibu dosen Program Studi DIII Keperawatan USU.
6. Orangtua yang selalu mendukung dan memberikan perhatian serta
iii
7. Teman-teman DIII Keperawatan USU yang selalu mendukung penulis,
terima kasih atas bantuan dan perhatiannya.
8. Dan semua pihak yang turut andil hingga terselesaikannya karya tulis ini.
Penulis memohon maaf bila Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat
penulis harapkan. Harapan penulis, karya tulis ini dapat bermanfaat bagi penulis
khususnya dan bagi pembaca pada umunya. Akhirnya, penulis memohon kepada
Allah SWT mudah-mudahan apa yang telah, sedang dan akan penulis lakukan
senantiasa mendapat ridho-Nya.
Medan, 03 Agustus 2015
Penulis
iv
DAFTAR ISI
Halaman
PERNYATAAN ORISINALITAS
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang ... 1
1.2Tujuan ... 3
1.3Manfaat ... 3
BAB II PEMBAHASAN 2.1Konsep Dasar Nyeri ... 4
2.1.1 Konsep Dasar Nyeri... 4
2.1.2 Klasifikasi Nyeri ... 5
2.1.3 Faktor yang mempengaruhi nyeri ... 11
2.2Proses Keperawatan Nyeri ... 12
2.2.1 Pengkajian ... 12
2.2.2 Diagnosa ... 13
2.2.3 Perencanaan ... 15
2.3Asuhan Keperawatan ... 15
2.3.1 Pengkajian ... 15
2.3.2 Analisa Data ... 20
2.3.3 Diagnosa ... 21
2.3.4 Perencanaan ... 22
2.3.5 Implementasi ... 24
BAB III PENUTUP 3.1Kesimpulan ... 25
3.2Saran ... 26
DAFTAR PUSTAKA
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan sesuatu yang dibutuhkan oleh
manusia untuk mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis.
Kebutuhan manusia memiliki ciri yang bersifat heterogen, setiap orang pada
dasarnya memiliki kebutuhan yang sama akan tetapi karena perbedaan budaya dan
kultur yang ada maka kebutuhan tersebut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhan
manusia menyesuaikan dengan prioritas yang ada, kemudian apabila terjadi
kegagalan dalam memenuhi kebutuhan maka membuat manusia lebih berpikir dan
bergerak untuk berusaha mendapatkannya (Alimul, 2012).
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri
merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan.
Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya
untuk menghilangkan nyeri.
Nyeri adalah suatu ketidaknyamanan yang mengikat dan sensasinya sangat
subjektif, serta menimbulkan gangguan dan perubahan aktivitas fisk, psikis yang
meliputi emosi, pola pikir dan sebagainya (Atoilah, 2013). Nyeri juga merupakan
faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih
dari suatu penyakit (Potter & Perry, 2005)
(Menurut McCaffery) setiap perawat tentu sangat memperhatikan
kenyamanan kliennya, karena kenyamanan adalah tujuan seorang perawat
2
mengantisipasi penyebab nyeri serta terus memantau setiap perubahan fisiologis
yang terjadi. Karena sering terjadi kesalahpahaman mengenai nyeri ini sehingga
berpengaruh terhadap intervensi yang dilakukan perawat, contohnya
penyalahgunaan obat yang akan bereaksi berlebih bagi kenyamanan klien.
Perawat menggunkan berbagai intervensi untuk menghilangkan nyeri atau
mengembalikan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat atau merasakan nyeri
yang klien rasakan.
Rasa nyaman terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Nyeri merupakan keadaan yang tidak menyenangkan yang
dialami oleh individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan tujuan
diberikannya asuhan keperawatan pada pasien.
Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada klien di berbagi keadaan
dan situasi, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan.
Misalnya perawat penyelenggara asuhan keperawatan merawat klien yang
menderita Hipertensi. Karena pengalaman nyeri bersifat dinamis, perawat
memiliki tanggung jawab untuk memahami pengalaman rasa nyeri.
Dalam melakukan evaluasi perawat harus mempertimbangkan respon klien
pada nyeri yang dirasakan dan persepsi klien, sehingga dapat mengevaluasi
pengalaman nyeri klien dan terapi pun berdampak sangat efektif bagi klien (Potter
3
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan mengenal pendekatan proses
keperawatan pada Ny. S dengan prioritas masalah gangguan rasa nyaman : nyeri
akut di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Ny. S dengan gangguan rasa
nyaman nyeri akut.
b. Mampu mengkaji diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan gangguan
rasa nyaman nyeri akut.
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. S dengan
gangguan rasa nyaman nyeri akut.
d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. S dengan gangguan
rasa nyaman nyeri akut.
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. S dengan gangguan
rasa nyaman nyeri akut.
1.3 Manfaat
1. Untuk menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan dasar gangguan rasa
nyaman (nyeri akut).
2. Meningkatkan kompetensi perawat dalam memberikan asuhan
4
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Nyeri
2.1.1 Defenisi Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Berikut adalah pendapat beberapa ahli
mengenai pengertian nyeri:
1. Coffery (1970), mendefenisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang
tersebut pernah mengalaminya
2. Feurst (1974), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan
menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan
ketegangan.
3. Curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme
produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan
menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan
nyeri.
4. Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut
saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan
5
5. Ferrel (1995), nyeri dideskripsikan sebagai pengalaman nyeri yang
membebani individu dan mempengaruhi setiap aspek kehidupan.
2.1.2 Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang. Nyeri tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang
termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam
beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status
eksistensi
Sumber Sebab eksternal atau
penyakit dari dalam
Tidak diketahui atau pengobatan yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak,
berkembang dan terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari enam bulan
sampai bertahun-tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak
diketahui dengan pasti
Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasi (perubahan perasaan)
Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas
dengan gejala yang lebih jelas
Pola respons yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang setelah
beberapa saat
6
Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di
antaranya nyeri somatic, nyeri visceral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri
psikologik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis dan lain-lain.
Teori Nyeri
1. Teori specifificity (kekhususan)
Teori ini pertama diusulkan oleh (Frey) yang menyatakan bahwa ujung saraf
spesifik berkolerasi dengan sensasi yang spesifik seperti sentuhan, hangat,
dingin, atau nyeri. Sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung
saraf bebas. Oleh mekanikal, rangsangan kimia atau temperatur yang
berlebihan.
2. Teori Intensitas
Nyeri adalah hasil dari rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap
rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya
cukup.
3. Teori Kontrol Pintu (The Gate Control Theory)
Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Kegiatanna tergantung pada
aktivitas serat-serat afferent yang berdiamaeter besar dan kecil yang dapat
mempengaruhi sel disubtansia gelatinosa.
Aktivitas serat yang berdiameter besar dapat menghambat transmisi yang
artinya pintu gerbang ditutup, sedangkan serat-serat yang berdiameter kecil dapat
mempermudah transmisi yang artinya pintu gerbang terbuka. Serabut saraf tebal
dan tipis membentuk sinaps pada cornu posterior medulla spinalis di substansi
7
a. Bila rangsangan yang melalui serabut tebal lebih banyak maka pintu
gerbang akan menutup. Contoh rangsangannya, panas, dingin, dan raba.
b. Bila rangsangan yang melalui serabut tipis maka pintu gerbang akan
terbuka sehingga rangsangan nyeri akan lebih dominan.
Aktivitas otak (kesadaran) berperan dalam persepsi nyeri. Kesadaran dan
perhatian merupakan hal untuk dapat merasakan sakit. Ambang nyeri yaitu
banyaknya stimulus yang masih dapat ditolelir saat sebelum nyeri dirasakan.
Respons Terhadap Nyeri
Respons individu terhadap nyeri sangat bervariasi sesuai dengan tingkat
kecemasan. Respons fisiologis terhadap nyeri tergantung dari kekuatan dan durasi
nyeri. Misalnya nyeri akut, respons akan timbul segera dan merangsang aktivitas
saraf simpatis yang manifestasinya berupa :
1. Peningkatan denyut nadi
2. Peningkatan pernafasan
3. Peningkatan tekanan darah
4. Pucat
5. Lembab dan berkeringat
6. Dilatasi pupil
Sedangkan nyeri kronis akan merangsang aktivitas saraf parasimpatis
dengan manifestasi:
1. Penurunan tekanan darah
2. Penurunan denyut nadi
8 4. Kulit kering
5. Panas
Adapun respons perilaku yang timbul pada orang yang mengalami nyeri
adalah ekspresi wajah mengatupkan geraham, menggigit bibir, meringis, apasia,
bingung dan disorientasi.
Penyebab nyeri
1. Trauma
a. Trauma mekanik, berupa benturan, gesekan, luka dan lain-lain akan
merangsang nyeri akibat reseptor nyeri mengalami kerusakan.
b. Trauma thermik seperti panas api, air atau dingin yang berlebih akan
merangsang reseptor nyeri.
c. Trauma kimia seperti tersentuh asam atau basa yang kuat.
d. Trauma elektrik seperti aliran listrik yang kuat akan merangsang reseptor
nyeri akibat nyeri kejang otot atau kerusakan reseptor nyeri.
2. Neoplasma
a. Neoplasma jinak akan menyebabkan penekanan pada ujung saraf reseptor
nyeri.
b. Neoplasma ganas akan mengakibatkan kerusakan jaringan yang
mengandung reseptor nyeri dan akibat tarikan, jepitan atau metastase dari
kanker.
3. Peradangan, seperti abses, pleuritis akan mengakibatkan kerusakan saraf
reseptor nyeri akibat adanya peradangan atau akibat penekanan dan
9 4. Gangguan sirkulasi darah.
5. Trauma psikologis.
Tanda dan akibat nyeri
1. Gangguan fisik
a. Shock akibat sakit yang berlebihan ditandai nadi cepat dan kecil, tekanan
darah turun, berkeringat, muka pucat
b. Nafsu makan menurun
c. Perasaan tidak nyaman
2. Gangguan psikologis
a. Cemas, takut dan gelisah
b. Insomnisa dan putus asa
c. Depresi
3. Gangguan sosial
a. Hambatan dalam pergaulan
b. Perpecahan dalam keluarga
c. Hambatan dalam pekerjaan
4. Gangguan spiritual
Upaya-upaya dalam mengatasi nyeri
Metode dan teknik yang dapat dilakukan dengan mengatasi nyeri adalah
sebagai berikut :
1. Teknik distraksi
10 menurut Mc. Caffery: 1990 meliputi :
a. Bernafas lambat dan berirama
b. Menyanyi berirama
c. Aktif mendengarkan music
d. Mendorong untuk menghayal
e. Menonton televisi
2. Relaksasi
Yaitu teknik pelemasan otot sehingga akan mengurangi ketegangan pada
otot yang akan mengurangi rasa nyeri. Teknik yang dilakukan berupa
nafas dalam secara teratur dengan cara menghirup udara sebanyak
mungkin melalui hidung dan dikeluarkan secara perlahan melalui mulut.
3. Bio umpan balik
Terdiri dari sebuah program latihan yang bertujuan untuk membantu
seseorang mengendalikan aspek tertentu sistem saraf otonom.
4. Teori gate control
Serabut saraf di kulit merupakan serabut saraf berdiameter besar yang
mengahantarkan impuls ke susunan saraf pusat. Apabila terkena
rangsangan misalnya pemijatan, maka diduga bahwa rasa nyeri dapat
dikendalikan dengan menutup pintu gerbang disubstansia gelatinosa
medulla spinalis sehingga nyeri tidak sampai ke otak.
5. Akupuntur
Suatu teknik tusuk jarum yang menggunakan jarum-jarum kecil,
panjang untuk menusuk ke bagian-bagian tertentu dalam tubuh untuk
11 6. Hipnosa
Suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadarkan diri yang
dicapai melalui gagasan-gagasan yang disampaika oleh orang yang
menghipnotisnya.
7. Analgetik
Mengurangi persepsi nyeri seseorang tentang rasa nyeri, terutama melalui
daya kerja atau system saraf pusat dan mengubah respons seorang terhadap
rasa tidak nyaman.
Skala nyeri
Skala Keterangan 0 Tidak nyeri 1 – 3 Nyeri ringan 4 – 6 Nyeri sedang
7 – 9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Karena nyeri merupakan sesuatu yang kompleks, banyak faktor yang
mempengaruhi pengalaman nyeri individu.. perawat mempertimbangkan semua
faktor yang mempengaruhi klien yang merasakan nyeri. Hal ini sangat penting
dalam upaya untuk memastikan bahwa perawat menggunakan pendekatan yang
holistik dalam pengkajian dan perawatan klien yang mengalami nyeri.
Faktor – faktornya antara lain adalah :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Kebudayaan
12 5. Perhatian
6. Ansietas
7. Keletihan
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping
10.Dukungan keluarga dan social
2.2 Proses Keperawatan Nyeri
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk menetapkan
data dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk
menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respons klien terhadap
terapi. Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap ketidaknyaman nyeri.
Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien ada kemungkinan
klien memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyeri secara
keseluruhan. Untuk nyeri akut, tindakan perawat yang terutama adalah mengkaji
perasaan klien, menetapkan respons fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi
nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
1. P (pemacu) , faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
2. Q (quality) nyeri seperti apakah yang dirasakan : tajam, tumpul, atau
tersayat
3. R (region), daerah perjalanan nyeri
13 5. T (time), lama dan waktu serangan nyeri
2.2.2 Diagnosa
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami
nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat. Dalam
contoh diagnosa nyeri, perawat dapat mengkaji perilaku klien yang menarik diri
dari komunikasi, postur tubuh kaku, klien mengeluh, ungkapan verbal
ketidaknyamanan klien. Sebaliknya diagnosis untuk cemas dapat ditegakkan
dengan mengobservasi ketegangan dan raut wajah klien, kontak mata minimam,
gelisah, dan ungkapan verbal tentang perasaan takut. Kedua diagnosis tersebut
memiliki batasan kateristik yang sama.
Batasan Kateristik Nyeri Akut
1. Data subjektif :
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat.
2. Data Objektif :
a. Posisi untuk menghindari nyeri.
b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai
kaku).
c. Respons autonomik (misalnya, diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernafasan atau nadi, dilatasi pupil).
d. Perubahan selera makan.
e. Perilaku distraksi (mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain,
14
f. Perilaku ekspresif (gelisah, merintih , menangis, kewaspadaan berlebihan,
peka terhadap rangsangan, dan menghela napas panjang).
g. Wajah topeng (nyeri).
h. Perilaku menjaga atau sikap melindungi.
i. Fokus menyempit (gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker,
interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun).
j. Bukti nyeri yang diamati.
k. Berfokus pada diri sendiri.
l. Gangguan tidur (mata terihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai).
Batasan Karakteristik Lain (non- NANDA Internasional)
1. Mengkomunikasikan descriptor nyeri (rasa tidak nyaman, mual, berkeringat
malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas).
2. Menyeringai.
3. Rentang perhatian terbatas.
4. Pucat.
5. Menarik diri.
Faktor yang Berhubungan
1. Agens-agens penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, dan psikologis).
2.2.3 Perencanaan
15
1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri.
2. Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri.
3. Kolaborasikan bersama klien untuk menentukan metode yang dapat
digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri.
4. Berikan penghilang rasa nyeri yang optimal dengan analgesik yang
diresepkan.
5. Kaji respons terhadap medikasi pereda nyeri.
6. Kurangi atau hilangkan efek samping narkotik yang paling umum.
7. Bantu keluarga untuk berespons positif pada pengalaman nyeri individu.
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di
Lingkungan V, pada tanggal 19 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada pasien Ny. S. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang
dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran.
1. Biodata
Seorang perempuan Ny. S, berusia 62 tahun dan seorang janda yang
suaminya telah meninggal, agama Islam. Ny. S bekerja sebagai ibu rumah
tangga dengan pendidikan terakhir SD, yang beralamat di Jalan Bajak 2 H
Marendal. Pasien pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati, Pasien pernah
mengalami operasi kista di rahimnya dan memiliki riwayat hipertensi.
2. Keluhan Utama
16 3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien sakit kepala dibagian belakang kepala sampai tengkuk dan tekanan
darah pasien 180/100 mmHg. Saat mahasiswa melakukan pengkajian pasien
sedang banyak pikiran yang menyebabkan tekanan darah pasien meningkat.
Hal- hal yang memperbaiki keadaan yaitu istirahat dan membaringkan
badan.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya yaitu kista di
rahim dan telah dioperasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa orang tua memiliki riwayat
sakit jantung. Saudara kandung dari pasien memiliki riwayat Hipertensi dan
anggota keluarga yang sudah meninggal saudara perempuan dan saudara
laki-laki dengan saudara perempuan. Anggota keluarga pasien juga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak memiliki penyakit
keturunan.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien tahu mengetahui bahwa ia memiliki penyakit darah tinggi. Pasien
mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan paien mengatakan ingin
selalu sehat agar dapat menemani cucunya. Di keluarganya pasien berperan
sebagai ibu dan nenek serta sebagai kader posyandu balita dan lansia di
lingkungannya. Pasien juga merasa diperhatikan oleh keluarga besarnya .
Keadaan emosi pasien saat ini terkontrol. Orang yang berarti bagi pasien
17
Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan
bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama
Islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit sholat wajib 5 waktu dan ikut
kegiatan perwiritan.
7. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dengan suhu tubuh 36,5ºC,
tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22 kali/
menit, skala nyeri 6 (1-10), tinggi badan 146 cm dan berat badan 51 Kg.
Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe
untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam
pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris,
ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan
rambut beruban dan bersih. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien
kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan
simetris, palpebra terdapat lingkaran hitam, lembab, konjungtiva pucat,
sklera putih, pupil isokor, kornea dan iris bening tidak ada katarak,
ketajaman penglihatan tidak baik mulai kabur.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di
tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada
pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan
simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih,
ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan
18
tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen bersih. Akral hangat,
warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, CRT kurang 2 detik, kulit
kering, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada
normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 22 kali / menit dan tidak ada
tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada
tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas
vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara
dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri
tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan
anus.
Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
otot tampak simetris, tidak ada edema
8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), pasien, tidak terdapat
nyeri ulu hati, dan tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan dalam porsi
yang sedikit, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien
minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan
dan minum.
9. Perawatan Diri
19
Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.
10. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian
secara umum aktivitas dilakukan sendiri oleh pasien.
11. Pola Eliminasi
Pola BAB pasien 1 kali/hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada
perdarahan. Pasien BAK pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada
20
2.3.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 Data subjektif : a. Klien mengatakan
sakit di kepala bagian belakang sampai tengkuk
b. Klien mengatakan sedang banyak pikiran
Data Objektif :
a. Klien tampak lemah dan meringis b. Klien tampak
memegangi bagian gelisah pada saat tidur sering terbangun akibat stress dan sakit yang dirasakan pada kepalanya
Data Objektif :
a. Klien tampak lemah dan pucat
b. Terdapat lingakaran hitam di mata
Gangguan Pola Tidur
3 Data Subjektif:
Klien mengatakan Lemas setelah beraktivitas
Data Objektif :
21
2.3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri berhubungan dengan meningkatnya
tekanan darah ditandai dengan klien mengatakan sakit kepala memegangi
kepala bagian belakang,klien tampak lemah,tampak meringis skala nyeri 6,
TD : 180/100 mmHg.
2. Gangguan pola tidur berberhubungan dengan stress dan nyeri ditandai
dengan klien mengatakan gelisah pada saat tidur, klien tampak lemah dan
pucat, terdapat lingkaran hitam pada mata, TD: 180/ 90 mmHg.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan menyeluruh ditandai
dengan perubahan tekanan darah setelah beraktivitas, klien tampak lemah
22
2.3.4 Perencanaan
Hari / tanggal
No
Dx Perencanaan keperawatan
Selasa, 19 Mei 2015
1 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang
Kriteria hasil :
Klien dapat mengungkapkan nyerinya berkurang dan ekspresi wajah normal dan perubahan tekanan darah
Rencana Tindakan 1. Kaji Nyeri dengan melihat
PQRST
P : Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau ketidaknyaman?
Q : Tanyakan bagaimana jenis nyerinya?
R : Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh lain ? Dan dimana nyeri dirasakan?
S :Berapa skala nyerinya? T :Berapa lama nyeri
berlangsung dan apakah hilang timbul secara terus menerus? 2. Kaji faktor penyebab nyeri 3. Gunakan komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman dan penerimaan respons nyeri pasien
4. Monitor tanda-tanda vital 5. Kompres hangat atau dingin
pada bagian daerah kepala yang sakit
6. Ajarkan teknik distraksi
Rasional
1.Berguna dalam pengawasan keefeektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan dalam karakteristik nyeri
2.Agar klien dapar memahami nyerinya dan mengurangi kecemasannya
3.Dengan komunikasi terapeutik akan lebih mudah menggali pengalaman klien terhadap respons nyeri
4.Ketika seseorang mengalami nyeri maka tanda-tanda vital akan meningkat
5.Kompres dingin dapat mengakibatkan vasodilatasi, sehingga dapat menurunkan sakit kepala. Kompres hangat dapat meningkatkan sirkulasi darah dan menurunkan tegangan otot. 6.Menurunkan nyeri dan
kecemasan
Selasa, 19 Mei 2015
2 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam kebutuhan tidur tercapai
Kriteria Hasil :
Waktu tidur terpenuhi, pola tidur tidak terganggu, perasaan segar setelah tidur, Tanda-tanda vital normal
Rencana Tindakan 1. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
2. Anjurkan klien untuk tidur siang
3. Ajarkan teknik relaksasi 4. Kurangi kebisingan dan
pencahayaan
5. Pantau pola tidur klien dan catat adanya kelainan pada tidur
Rasional 1.Kualitas tidur menjadi baik
dengan adanya lingkungan yang mendukung
2.Tidur siang membantu dalam pola tidur klien yang baik 3.Membantu menginduksikan tidur 4.Memberikan situasi kondusif
untuk tidur
23
Perencanaan (Lanjutan) Hari/
tanggal No
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa,1 9 Mei 2015
3 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat beraktivitas dengan baik
Kriteria Hasil :
Keadaan umum baik, akral hangat, sklera normal, conjunctiva normal Rencana Tindakan
1. Kaji respons aktivitas klien
2. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas
3. Anjurkan klien istirahat jika terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan klien melakukan aktivitas
semampunya
4. Bantu pelaksanaan aktivitas fisik secara teratur, anjurkan untuk makan dan istirahat yang cukup
Rasional 1. Mengetahui seberat dan
sebesar apakah aktivitas yang dapat dilakukan oleh klien
2. Mengetahui perubahan tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas 3. Istirahat dan pembatasan
aktivitas dapat
meminimalisir kelemahan 4. Agar aktivitas fisik yang
24
2.3.5 Implementasi
Pelaksanaan Keperawatan Hari/
tanggal
No.
Dx Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 19
mei 2015
1 1. Mengkaji Nyeri dengan cara PQRST
2. Menjelaskan faktor penyebab nyeri
3. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman dan penerimaan respons nyeri pasien
4. Mengukur tanda-tanda vital 5. Memberikan kompres hangat
atau dingin pada bagian daerah kepala yang sakit 6. Mengajarkan teknik distraksi
S : Klien mengatakan sakit
Q : Seperti tertimpa benda berat
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Selasa, 19
Mei 2015
2 1. Meingidentifikasi faktor penyebab nyeri
2. Menentukan efek samping obat pada pola tidur klien 3. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
4. Menganjurkan klien untuk tidur siang
5. Memantau pola tidur klien dan catat adanya kelainan tidur pasien
S : Klien mengatakan masih sulit tidur pada malam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Selasa ,19 Mei 2015
3 1. Mengkaji respons aktivitas klien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas
3. Menganjurkan klien istirahat jika terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan klien melakukan aktivitas semampunya
4. Membantu pelaksanaan
aktivitas fisik secara teratur, anjurkan untuk makan dan istirahat yang cukup
S : Klien mengatakan
25
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Nyeri merupakan faktor utama yang
menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit.
Karya tulis ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Ny. S berusia 62
tahun, perempuan, dengan riwayat hipertensi. Pada klien dilakukan pengkajian,
ditemukan data subjektif klien mengatakan mengeluh kepalanya sakit dengan
data objektif antara lain skala nyeri 6, klien tampak meringis, lemah, pucat,
tekanan darah 180/100 mmHg. Dengan data-data di atas maka penulis
menegakkan diagnosa keperawatan dengan gangguan rasa nyaman nyeri (akut).
Untuk menangani masalah tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan antara
lain mengkaji nyeri, lokasi, skala nyeri, tanda-tanda vital, mengajarkan kompres
hangat dan dingin, memberikan penkes, dan mendengarkan keluhan klien. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pasien mengalami penurunan tekanan darah
setiap harinya, lalu pada hari ke 4 klien sudah beradaptasi terhadap nyerinya
26
3.2 Saran
Diharapkan kepada perawat ataupun teman-teman sejawat untuk lebih
memperhatikan gangguan rasa nyaman yang dialami oleh klien dengan skala
sekecil apapun dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian
yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sebagai kriteria hasil tercapai dan
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika
Alimul, Aziz dan Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Health Books Publishing.
Atoilah, Elang. 2013. Askep Pada Klien dengan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : IN MEDIA.
Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4: volume 1. Jakarta : EGC.
Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4: volume 2. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta : EGC.
LAMPIRAN 1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gang Perjuangan, Jalan Bajak 2 H Marendal
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
Diagnosa Medis : Hipertensi
II. Keluhan Utama : Sakit di bagian kepala belakang sampai tengkuk
III. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Stress banyak pikiran
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat dan menenangkan diri
b. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Ny. S mengatakan sakitnya terasa seperti
tertimpa benda berat
2. Bagaimana dilihat : Ny. S tampak memegang kepala bagian
c. Region
1. Dimana lokasinya : Kepala bagian belakang sampai tengkuk
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar
d. Severity : Skala nyeri 6
e. Time : Sakitnya datang hilang timbul muncul ketika apabila ada
sesuatu yang membebani pikirannya (contohnya saat
setelah berjumpa dengan anak laki-lakinya yang belum
menikah juga yang memicu pikiran dan emosi Ny.S) dan
juga seperti mengerjakan pekerjaan rumah seperti nyuci
piring, mengepel dan mengantar jemput cucunya.
IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. S mengatakan pernah menderita kista di rahim dan memiliki riwayat
hipertensi 2 tahun yang lalu
2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :
Kista pada rahim Ny.S telah dioperasi dan Ny.S mengatakan sudah
berobat ke dokter untuk mengobati hipertensinya dengan rutin meminum
catopril 0,5 gram setiap kepalanya mulai sakit saja
3. Pernah dirawat/dioperasi :
Ny.S kista pada rahimnya sudah dioperasi dan pernah dirawat selama
seminggu.
4. Lama dirawat :
5. Alergi :
Tidak memiliki riwayat alergi
6. Imunisasi :
Ny. S mengatakan Ia tidak tahu apakah dirinya pernah diimunisasi atau
tidak.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Orang tua :
Orang tua Ny.S sudah meninggal
2. Saudara kandung :
Adik Ny. S ada yang mengalami hipertensi sampai stroke dan akhirnya
meninggal
3. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Anggota keluarga yang meninggal :
Ny. S mengatakan bahwa suami Ny.S telah meninggal
5. Penyebab meninggal :
Ny. S mengatakan penyebab suaminya meninggal yaitu karena menderita
penyakit hepatitis.
VI. Riwayat keadaan psikososial
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny. S mengatakan bahwa dia mengalami darah tinggi.
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
b. Ideal diri :
Ny. S ingin selalu sehat agar dapat menemani cucunya
c. Harga diri :
Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan kelompok
masyarakat
d. Peran diri :
Ny. S memiliki peran sebagai kader posyandu balita dan lansia di
lingkungan tempat tinggal
e. Identitas :
Ny. S seorang ibu rumah tangga .
3. Keadaan emosi : Terkontrol
4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Ny. S mengatakan orang yang paling berarti buat dirinya adalah
keluarganya
b. Hubungan dengan keluarga :
Ny. S mengatakan hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan dengan orang lain :
Ny. S mengatakan hubungannya dengan orang-orang di lingkungannya
baik tidak ada masalah
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Ny. S beragama Islam
b. Kegiatan ibadah :
Kegiatan ibadah yang rutin dilakukan Ny. S adalah sholat wajib 5
waktu dan ikut kegiatan perwiritan.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Ny. S tampak lemah
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 36, 5 oC
b. Tekanan darah : 180/100 mmHg
c. Nadi : 80 x/i
d. Pernafasan : 22 x/i
e. Skala nyeri : 6
f. TB : 146
g. BB : 51
3. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan
b. Ubun-ubun : Tidak teraba
c. Kulit kepala : Tidak ada kelainan
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan rambut sudah beruban
c. Warna kulit : Normal
Wajah
a. Warna kulit : Kuning langsat
b. Struktur wajah : Oval, Simetris
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris
b. Palpebra : Terdapat lingkaran hitam
c. Konjungtiva dan sklera : Konjuntiva anemis, sclera normal
d. Pupil : Isokor refleks terhadap cahaya
e. Cornea dan Iris : Tidak ada katarak dan peradangan
f. Visus : Penglihatan sedikit kabur
g. Tekanan bola mata : Tidak ada
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
b. Lubang hidung : Simetris dan terdapat rambut
hidung
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : Normal, simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Cukup bersih dan normal
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Baik, Lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Baik
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Orofaring : Normal
Leher
a. Posisi trachea : Medial
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
c. Suara : Tidak ada kelainan
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi
f. Denyut nadi karotis : Teraba
Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Kuning langsat
d. Turgor : Normal
e. Kelembaban : Normal
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Simetris
b. Warna payudara dan areola : Payudara kuning langsat, areola
c. Kondisi payudara dan putting : Baik
d. Aksila dan claviula : Normal, tidak ada kelainan
Pemeriksaan dada/ thoraks
a. Inspeksi thoraks : Normal
b. Pernafasan ( frekuensi, irama) : 22 x/i
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada
Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Merata, Teraba
b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak ada kelainan
b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
c. Perkusi : Tidak ada kelainan
d. Auskultasi : Bunyi Jantung lup-dup
Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : Terdapat luka post operasi kista di daerah rahim
b. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
c. Palpasi : Tidak ada pembengkakan
d. Perkusi : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia : Terdapat rambut pubis, Normal
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
a. Otot simetris
b. tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris :
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik
b. Nervus Optikus :
Penglihatan mulai kabur
c. Nervus Okulomotoris, Trochlearis, Abdusen:
Reaksi pupil mengecil saat dilakukan pencahayaan
d. Nervus Trigeminus :
Mampu membedakan panas/dingin, tajam/tumpul dan getaran
e. Nervus Facialis :
Klien tidak mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan
tekanan
f. Nervus Glossopharingeus :
Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut dengan baik
g. Nervus Accesoris :
Pasien mampu menggerakan kedua bahunya
h. Nervus Hipoglossus :
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
b. Nafsu/ selera makan : Baik
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Mual dan muntah : Tidak ada
f. Waktu pemberian makan : Per 8 jam
g. Jumlah dan jenis makan : Makan dalam porsi sedikit, dan menu
berganti
2. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Bersih
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi tampak sedikit kuning
c. Kebersihan kuku dan tangan : Kuku tampak bersih
3. Pola eliminasi
BAB
a. Pola BAB : 1 kali / hari
b. Karakter Feses : Lunak padat
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada
d. BAB terakhir : Setelah sholat subuh
e. Diare : Tidak ada
BAK
a. Pola BAK : 7-8 x/hari
b. Karakter urine : Jernih
c. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada
e. Penggunaan diuretik : Tidak ada
LAMPIRAN 2
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
Dx
Hari/
tanggal Pukul Tindakan Keperawatan 1 Rabu ,
20 Mei 2015
11. 00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Memberikan penkes tentang Hipertensi
-Menganjurkan klien untuk senam pagi atau olahraga pagi dan mengurangi konsumsi garam
S : Klien mengatakan sakit kepala
O : Keadaan umum tampak lemah, masih terlihat pucat, TD: 170/ 90 mmHg, N: 80 x/i, RR: 20 x/I, skala nyeri 6
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
21 Mei 2015
13 00 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital - Mengkaji skala nyeri
- Mematau pola makan dan aktivitas
S : Klien mengatakan sakit kepalanya masih terasa tetapi tidak seberat seperti sebelumnya
O : Klien tampak lemah , TD : 150/90 mmHg, N : 82 x/i. RR : 20 x/i, skala nyeri 4
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital -Mengkaji respons nyeri -Mengajarkan teknik distraksi
S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa sakit O : Klien tampak membaik, TD : 130/80 mmHg, skala nyeri 2
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
2 Rabu,
20 Mei 2015
11.00 WIB
-Memantau pola tidur klien
-Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur siang -Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi napas dalam S : Klien mengatakan gelisah tidur di malam hari
O : Klien tampak pucat, masih terdapat lingkaran hitam di mata. TD : 170/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
S : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak O : Klien tampak pucat, TD: 150/90 mmHg A : Masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
-Memantau pola tidur klien
S : Klien mengatakan sudah mulai tidur dengan nyenyak namun masih terbangun sekali
O : Masih terdapat lingkaran hitam di mata , TD : 130/80 mmHg
CATATAN PERKEMBANGAN (Lanjutan) Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
3 Rabu,
20 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Menganjurkan klien istirahat dan makan yang cukup -Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas
pekerjaan rumahnya
O : Klien masih tampak lemah skala nyeri 6 , TD : 170/90 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Kamis,
21 Mei 2015
13.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda vital
-Menganjurkan klien makan dan istirahat secukupnya S : Klien mengatakan bahwa klien mengurangi aktivitas pekerjaan rumahnya
O : Klien tampak lemah skala nyeri 4 , TD : 150/90 mmHg A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan Jumat,
22 Mei 2015
11.00 WIB
-Mengukur tanda-tanda Vital
-Menganjurkan klien melakukan aktivitas semampunya S : Klien mengatakan sudah mengurangi aktivitasnya dan Langsung beristirahat ketika lelah
O : Klien tampak membaik TD : 130/80 mmHg , skala nyeri 2 A : Masalah teratasi
