MAKALAH
“Cedera Kepala Berat Setelah Kecilakan Lalu Lintas (KLL)”
Tujuan Penulisan ini Untuk Memenuhi Tugas Mata Perkuliahan Keperawatan Gawat Darurat
Dosen Pengampu :
Ekberth Mandaku, S.Kep., Ners., M.kep
Disusun Oleh : Kelompok 5 - Annisa Ratu Salma - Arian Hidayatulloh - Dian Ayu Agustina - Dian Selvia
- Hendri Syafi'i - Liana Yundawati
- Nikomang Desi Puspawati - Rika Fitriyanti
- Rina Octavia - Siti Latifah - Yulianti
PROGRAM STUDI ILMU S1 KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI ASIH TANGERANG
2024/2025
2
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum. Wr. Wb.
Alhamdullilah hirobbil’alamin. Kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kami dapat menyusun Makalah ini tepat pada waktunya.
Dalam penyusunan Makalah ini kami banyak mendapat hambatan dan pembelajaran yang sangat bermanfaat. Namun, berkat dorongan dan motivasi yang tinggi dari berbagai pihak hambatan tersebut dapat kami atasi.
Dengan segala hormat kami ucapkan Terimakasih kepada :
1. Ekberth Mandaku, S.Kep., Ners., M.kep Selaku dosen pengajar Keperawatan Gawat Darurat
2. Orang tua yang telah memberikan semangat untuk menyelesaikan makalah.
3. Teman-teman Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Universitas Bhakti Asih Tangerang
4. Pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang langsung maupun tidak langsung turut andil dalam penyelesaian makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan untuk menyempurnakan makalah selanjutnya. Dan kami berharap semoga makalah yang sederhana ini dapat bermanfaat bagi semuanya terutama para pembaca.
Wassalamuallaikum. Wr. Wb
Tangerang, 28 Mei 2024
Penyusun
3 DAFTAR ISI
BAB 1 ... 4
PENDAHULUAN ... 4
1.1 Latar berlakang ... 4
1.2 Rumusan Masalah ... 6
1.3 Tujuan ... 6
PEMBAHASAN ... 7
2.1 Defenisi ... 7
2.2 Etiologi ... 7
2.3 Klasifikasi ... 8
2.4 Patofisiologi ... 10
2.4 Pathway ... 11
2.6 Manifestasi Klinis ... 12
2.7 Penatalaksanaan ... 14
2.8 Pemeriksaan Penunjang ... 15
2.9 Pencegahan ... 16
3.0 Komplikasi ... 17
3.1 Diagnosa Keperawatan ... 19
3.2 Pertolongan dan Tindakan pertama yang harus di lakukan pada Kasus KLL ... 19
BAB III ... 21
PENUTUP ... 21
3.1 Kesimpulan ... 21
DAFTAR PUSTAKA ... 22
4 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar berlakang
Kecelakaan lalu lintas (KLL) merupakan salah satu penyebab kematian tersering diIndonesia. Jumlah korban yang cukup besar akan memberikan dampakekonomi dan sosial yang tidak sedikit (Abdurrahman, 2016).
Kecelakaan lalu lintas memerlukan penanganan yang serius mengingatangka kematian yang terjadi sangat tinggi. Kecelakaan lalu lintas saat ini bukanhal yang jarang dijumpai (Wardhana, 2016). Sebanyak 1,24 juta korban meninggalsetiap tahun di seluruh dunia dan 20-50 juta orang mengalami luka akibat KLL(Randi, 2017).
Menurut the global report on road safety tahun 2015, Indonesia menduduki peringkat ketiga se-Asia untuk jumlah kematian terbanyak akibat KLL, di bawahTiongkok dan India dengan total 38.279 kematian. Jika dilihat dari persentasestatistik jumlah populasi, Indonesia menduduki peringkat pertama dengan angkakematian akibat KLL sebesar 0,015 % (Nastiti, 2017). Pada tahun 2013 dalamtingkatan Asia Tenggara, Indonesia menduduki pe-ringkat pertama dengan 26.416jumlah kejadian KLL (Syawqi & Dharmastiti, 2017)
Berdasarkan data Badan Pusat Statistika pada tahun 2016, jumlah kecelakaan yang terjadi Indonesia tahun 2016 sebanyak 106.129 kasus, dengan korban meninggal berjumlah 26.185 jiwa, luka berat 22.558 orang, luka ringan121.550 orang, dan kerugian materi mencapai 226.833 juta rupiah. Menurut Korlantas Polri Korps Lalu Lintas Kepolisian Negara Republik Indonesia, sejak bulan April hingga Juni 2018 terdapat 26.592 kasus dengan korban meninggal sebanyak 6.444 orang. Kecelakaan yang terjadi dapat menyebabkan luka-luka, dari luka ringanhingga terjadinya kecacatan pada korban bahkan yang paling fatal dapatmenyebabkan kematian. Luka merupakan suatu kerusakan fisik yang terjadiketika tubuh manusia mengalami atau mendapat kontak yang akut (tiba-tiba) daritingkat energi yang tidak tertahankan. Setiap luka memiliki pola tertentu yangdapat membantu polisi untuk menentukan cara kematian pada korban. Oleh karena itu polisi memerlukan bantuan dokter untuk menyelidiki kondisi korban kecelakaan yang dapat dilihat dari pola luka yang terjadi (Oktavianti & Putu,2016)
Cedera kepala merupakan cedera yang mengenai kepala/otak yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung. Salah satunya akibat insiden atau kecelakaan (Anurogo, 2014). Menurut Bouma (2003), dalam Padila (2012), cedera kepala merupakan suatu gangguan trumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan interstill dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Menurut Brain Injury Association of Amerikca dalam Bararah (2013), penyebab utama dari cedera kepala adalah karena terjatuh (28%), kecelakaan lalu lintas (20%), tertabrak benda (19%), dan akibat kekerasan (11%). Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab utama rawat inap pasien cedera kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per 100.000
5
populasi, penyebab ke tiga akibat kekerasan mencatat sebanyak 7,1 per 100.000 pupolasi di Amerika Serikat pasien dengan cedera kepala di rawat inap. Menurut Wijaya (2013), cedera kepala merupakan gangguan fungsional otak yang di sebabkan oleh trauma, baik trauma benda tajam maupun trauma benda tumpul. Menurut Bahrudin (2017), klasifikasi cedera kepala dapat di kelompokkan berdasarkan mekanisme, berat, dan morfologinya. Klasifikasi yang sering di gunakan adalah berdasarkan berat ringannya cedera kepala yang di tentukan berdasarkan tingkat kesadaran, menggunakan glasgow coma scale (GCS). Cedera kepala juga dapat di klasifikasikan menjadi dua yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder, cedera otak primer adalah kerusakan yang terjadi pada otak setelah trauma terjadi sedangkan trauma otak sekunder adalah kerusakan yang berkembang kemudian sebagai komplikasi ( Satyanegara, 2010).
Akibat yang ditimbulkan dari cedera primer terjadi bersamaan dengan dampak dari gaya akselerasi – deselerasi atau gaya rotasi, dan mencakup fraktur, gegar, kontusio dan laserasi. Efek cedera pada jaringan otak dapat berupa fokal atau difusi. Cedera sekunder dapat di mulai pada saat trauma terjadi atau pada waktu setelahnya. Cedera sekunder meliputi gangguang akson, hematoma, hipertensi intrakranial, infeksi SSP, hipotensi, hipertermia, hipoksemia, dan hiperkapnia (Stillwell, 2011). Menurut Margareth (2012), cedera kepala dapat menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical- myocardial, perubahan tekanan vaskuler, udem paru, koma sampai kematian. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia pada usia antara 5 sampai 35 tahun pada tahun 2013. Angka kematian pasien lebih tinggi di negara berkembang dan golongan ekonomi menengah (Jasa et al., 2012).
Pada tahun 2013 sebanyak 1,25 juta orang meninggal karena kecelakaan lalu lintas dan lebih dari 50% di diagnosis cedera kepala. Kematian akibat cedera lalu lintas di jalan raya lebih tinggi 2,6 kali di negara-negara perpendapatan rendah (24,1 per 100.000 penduduk) dari pada negara berpenghasilan tinggi (9,2 kematian per 100.000 penduduk). Kecelakaan di jalan menempati posisi kedelapan dari sepuluh kasus terbanyak penyebab kematian di seluruh dunia dan terus mengalami kenaikan. Angka tertinggi terjadi di Venezuela sebanyak 45,1 per 100.000 penduduk, kemudian diikuti oleh Thailand sebanyak 36,2 per 100.000 penduduk. Untuk wilayah Asia Tenggara, angka kematian akibat kecelakaan lalu lintas tertinggi terjadi di Thailand sebanyak 36,2 per 100.000 penduduk. Indonesia menempati peringkat ke ketujuh sesudah Timor Leste sebanyak 15,3 per 100.000 penduduk (WHO, 2018).
Menurut data dari Riskesdas (2018), akibat dari kecelakaan lalu lintas angka tertinggi yang mengalami cedera di antaranya, anggota gerak bawah sebanyak 67,9%, lalu di ikuti anggota gerak atas 32,7% dan yang ketiga yaitu cedera kepala sebanyak 11,9%. Prevalensi cedera kepala menurut provinsi memiliki rata-rata nasional sebanyak 11,9%, provinsi yang memiliki jumlah kejadian terbanyak, yaitu Gorontalo sebanyak 17,9%, lalu di ikuti oleh papua kurang lebih 16% dan yang terendah di Kalimantan Selatan sebanyak 8,6%, sementara Sumatra Barat berada di urutan ke delapan dengan persentase kurang lebih 14% berada lebih 2% dari rata-rata nasional, yang tetap memiliki dampak yang buruk seperti kecacatan dan bahkan kematian.
6
Berdasarkan data rekam medis RSUP Dr M. Djamil Padang, Jumlah pasien dengan cedera kepala pada tahun 2019 jumlah kejadian cedera kepala berat sebanyak 66 orang, cedera kepala sedang sebanyak 105 orang dan cedera kepala ringan 81 orang.
Jumlah pasien yang masuk dengan cedera kepala pada tahun 2015 sebanyak 337 orang, tahun 2016 sebanyak 405 orang, pada tahun 2017 sebanyak 658 orang dan pada tahun 2018 sebanyak 274 orang. (Rekam Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang, 2020).
Cedera kepala dapat menimbulkan komplikasi yang mengancam jiwaseperti kerusakan otak sebagai responnya terjadinya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), dan terjadinya syok hipovolemik pada cedera kepala yang di sertai dengan perdarahan yang hebat, agar cedera kepala tidak mengancam jiwa atau menyebabkan kematian maka cedera kepala memerlukan perawatan yang intensif dari tenaga kesehatan (Brunner & Suddart, 2017).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari Cedera Kepala berat?
2. Apa etiologi dan klafikasi Cedera Kepala berat ?
3. Bagaimana patofisiology dan pathway penyakit Cedera Kepala berat ? 4. Apa saja manifestasi klinis Cedera Kepala berat ?
5. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien kecelakaan fatal CKB?
6. Apa saja pemeriksaan diagnostic penyakit terminal kecelakaan fatal CKB ? 7. Bagaimana cara pencegahan supaya tidak terjadi cedera kepala berat ? 8. Apa saja komplikasi cedera kepala berat ?
9. Apa saja diagnosa keperewatan pada pasien Cedera Kepala berat ?
10. Bagaimana Pertolongan dan penanganan pertama pada Kasus KLL Cedera Kepala Berat ?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui definisi dari Cedera Kepala berat
2. Mengetahui etiologi dan klafikasi Cedera Kepala berat
3. Mengetahui bagaimana patofisiology dan Cedera Kepala berat 4. mengetahui apa saja manifestasi klinis Cedera Kepala berat 5. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan Cedera Kepala berat 6. Mengetahui apa saja pemeriksaan diagnostic Cedera Kepala berat
7. Mengetahui bagaimana cara pencegahan supaya tidak terjadi cedera kepala berat . 8. Mengetahui apa saja komplikasi cedera kepala berat
9. Mengetahui apa saja diagnosa keperewatan pada pasien Cedera Kepala berat ? 10. Mengetahui Bagaimana Pertolongan dan penanganan pertama pada Kasus KLL
Cedera Kepala Berat
7 BAB II
PEMBAHASAN 2.1 Defenisi
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai d aerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury pada kepala, baik secara langsung maupun tidak langsung. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapat penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak bisa menghindarkan pasien dari cidera kepala sekunder (Susilo, 2019).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa terputusnya kontinuitas otak (Padila,2014). Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi tingkah laku dan emosional (Bararah, 2013).
2.2 Etiologi
Menurut Sosilo (2019), penyebab trauma kepala dapat meliputi kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan yang berkaitan dengan olahraga, atau kejahatan dan tindak kekerasan.
Menurut penyebabnya cedera kepala di bagi menjadi 3:
a. Trauma benda tumpul
Kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang menyebar. Berat ringannya cedera yang terjadi tergantung padaproses akselerasi-deselerasi, kekuatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi internal dapat menyebabkan perpindahan cairan dan perdarahan petekie karena pada saat otak “bergeser”akan terjadi “pergesekan” antara permukaan otak dengan tonjolan- tonjolan yang terdapat di permukaan dalam tengkorak laserasi jaringan otak sehingga mengubah integritas vaskulerotak.
b. Trauma tajam Di sebabkan oleh pisau atau peluru, atau fragmen tulang padafraktur tulang tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak (velocity) benda tajam tersebut menacap ke kepala.
c. Coup dan contracoup
Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan sedangkan pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang berlawanan dengan coup.
8 2.3 Klasifikasi
Jenis- jenis cedera otak traumastis adalah : 1) Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak.
Jika kondisi ini kemudian melukai atau menyobekdura mater, maka dapat menyebabkan cairan serebrospinal merembes, kerusakan saraf otak, dan jaringan otak
2) Trauma kepala tertutup
Keadaan trauma kepala tertutup dapat mengakibatkan kondisi komosio, kontusio, epidural hematoma, subdural hematoma, intrakranial hematoma (Susilo,2019)
Menurut krisanty paula (2014), cidera kepala ada 3 berdasarkan nilai GCS : a. Cedera kepala ringan
1) Nilai GCS 13- 15
2) Amnesia kurang dari 30 menit
3) Trauma sekunder dan trauma neurologis tidak ada 4) Kepala pusing beberapa jam sampai beberapa hari b. Cedera kepala sedang
1) Nilai GCS 9 – 12
2) Penurunan kesadaran 30 menit – 24 jam 3) Terdapat trauma sekunder
4) Gangguan neorologis sedang c. Cedera kepala berat
1) Nilai GCS 3- 8
2) Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam sampai berhari – hari
3) Terdapat cedera sekunder : kontusio, fraktur tengkorak, perdarahan dan atau hematoma intrakranial.
Tabel 2.1: Klasifikasi Cedera Kepala
Jenis Pemeriksaan Nilai
Respon buka mata (Eye) - Spontan
- Terhadap suara - Terhadap nyeri - Tidak ada respon
4 3 2 1 Respon Verbal (Verbal)
- Berorientasi baik
- Berbicara mengacau (bingung) 5
9 - Kata-kata tidak teratur
- Suara tidak jelas - Tidak ada respon
4 3 2 1 Respon motorik terbaik (Motorik)
- Ikut perintah - Melokalisir nyeri
- Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
- Fleksi abnormal (dekortikasi) - Ekstensi abnormal (deserebrasi) - Tidak ada respon
6 5 4 3 2 1
Sumber: (Tim Pusbankes, 2018)
Menurut Paula (2014), klasifikasi cedera kepala dibagi atas 5:
a. Scalp wounds (trauma kulit kepala)
Kulit kepala harus di periksa adalah bukti luka atau perdarahan akibat fraktur tengkorak. Adanya objek yang berpenetrasi atau benda asingharus di angkat atau di tutupi oleh kain steril, perawatan untuk tidak menekan area luka.
Laserasi pada kulit kepala cenderung menyebabkan perdarahan hebat dan harus di tangani dengan pengablikasian penekanan langsung. Kegagalan mengontrol perdarahan hebat dapat menyebabkan terjadinya syok.
b. Fraktur tengkorak
Fraktur kalvaria (atap tengkorak) apabila tidak terbuka tidak memerlukan perhatian segera. Yang lebih penting adalah keadaan intrakranialnya. Fraktur tengkorak tidak memerlukan tindakan pengobatan istimewa apabila ada fraktur impresi tulang maka operasi untuk mengembalikan posisi. Pada fraktur basis kranium dapat berbahaya terutama karena perdarahan yang di timbulkan sehingga menimbulkan ancaman terhadap jalan nafas. Pada fraktur ini, aliran cairan serebro spinal terhenti dalam 5- 6 hari dan terdapat hematom kacamata yaitu hematom sekitar orbita.
c. Komosio serebri (gegar otak)
Kehilangan kesadaran sementara (kurang dari 15 menit). Sesudah itu klien mungkin mengalami disorientasi dan bingung hanya dalam waktu yang relatif singkat. Gejala lain meliputi: sakit kepala, tidak mampu untuk berkonsentrasi, gangguan memoris sementara, pusing dan peka. Beberapa klien mengalami amnesia retrograd. Kebanyakan klien sembuh sempurna dan cepat, tetapi beberapa penderita lain berkembang ke arah sindrom pasca gegar dan dapat mengalami gejala lanjut selama beberapa bulan. Penderita tetap di bawa ke RS, karena kemungkinan cidera yang lain.
10 d. Kontusio serebri
Kehilangan kesadaran lebih lama. Dikenal juga dengan Diffuse Axonal Injury (DAI), yang mempunyai prognosis lebih buruk.
e. Perdarahan intra kranial
Dapat berupa perdarahan epidural, perdarahan subdural atau perdarahan intrakranial. Terutama perdarahan epidural dapat berbahaya karena perdarahan berlanjut akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang semakin berat.
2.4 Patofisiologi
Suatu sentakan traumatik pada kepala menyebabkan cedera kepala. Sentakannya tiba- tiba dan dengan kekuatan penuh, seperti jauh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau kepala terbentuk. Jika sentakan menyebabkan suatu trauma akselerasi- delerasi atau coup- countercoup, maka kontusioserebri dapat terjadi. Trauma akselerasi- deselerasi dapat terjadi langsung di bawah sisi yang terkena ketika otak terpantul kearah tengkorak dari kekuatan suatu sentakan (suatu pukulan benda tumpul) ketika kekuatan sentakan mendorong otak terpantul kearah sisi berlawanan tengkorak, atau ketika kepala terdorong kedepan dan terhenti seketika. Otak terus bergerak dan terbentur kembali ke tengkorak (akselerasi) dan terpantul (deselerasi) (Krisanty, 2014).
Trauma tumpul karena kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang menyebar. Berat ringannya cedera yang terjadi tergantung pada proses akselerasi- deselerasi, kekuatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi internal dapat menyebabkan perpindahan cairan dan perdarahan petekie karena pada saat otak “bergeser” akan terjadi “pergeseran” antara permukaan otak dengan tojolan- tojolan yang terdapat di permukaan dalam tengkorak laserasi jaringan otak sehingga mengubah integritas vaskuler otak. Trauma benda tajam disebabkan oleh pisau atau peluru, atau fragmen tulang pada fraktur tulang tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak (velocity) benda tajam tersebut menancap ke kepala atau otak.
Kerusakan terjadi hanya pada area dimana benda tersebut merobek otak (lokal). Obyek dengan vecolity tinggi (peluru) menyebabkan kerusakan struktur otak yang luas. Adanya luka terbuka menyebabkan resiko infeksi. Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan sedangkan pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang berlawanan dengan cedera coup (Krisanty, 2014).
Gejala yang timbul bergantung pada tingkat keparahan dari lokasi terjadinya trauma. Nyeri menetap dan teralokasi, biasanya mengindikasikan adanya fraktur. Fraktur pada kubah tengkorak bisamenyebabkan pembengkakan di daerah tersebut, tetapi bisa juga tidak. Fraktur pada dasar tengkorak yang sering kali menyebabkan perdarahan dari hidung, faring, telinga dan darah mungki terlihat dibawah konjungtiva. Ekimosis terlihat di atas tulang mastoid (tanda Battle).
Pengeluaran cairan serebrospinalis (CSF) dari telinga dan hidung menunjukkan terjadinya fraktur tengkorak. Pengeluaran cairan serebrospinalis dapat menyebabkan infeksi serius (mis, meningitis) yang masuk melalui robekan di dura mater. Cairan spinal yang mengandung darah menunjukkan laserasi otak atau memar otak (kontusi). Cedera otak juga memiliki bermacam gejala, termasuk perubahan tingkat
11
kasadaran (LCO), peruabahan ukuran pupil, perubahan ata hilangnya reflek muntah atau reflek kornea, defisit neurologis, perubahan tanda vital seperti perubahan pola nafas, hipertensi, bradikardia, hipertermia, serta gangguan sensorik, penglihatan, dan pendengaran. Gejala sindrom pasca- gegar otak dapat meliputi sakit kepala, pusing, cemas, mudah marah, dan kelelahan. Pada hematoma subdral akut atau subakut, perubahan LCO, tanda-tanda pupil, hemiparesis, koma, hipertensi, bradikardi dan penuruanan frekuensi pernafasan adalah tanda- tanda perluasan massa. Hematoama subdural kronik mengakibatkan sakit kepala hebat, peruabahan tanda- anda neurologis fokal, peruabahan kepribadian, gangguan mental dan kejang fokal (Brunner & Suddarth, 2017).
2.4 Pathway
12 2.6 Manifestasi Klinis
Menurut Paula (2014), manifestasi klinik pada pasien cedera kepala:
a. Peningkatan TIK, dengan manifestasi sebagai berikut:
1) Trias TIK: penurunan tingkat kesadaran, gelisah/ iritable, papil edema, muntah proyektil.
2) Penurunan fungsi neurologis, seperti: perubahan bicara, perubahan reaksi pupil, sensori motori berubah.
3) Sakit kepala, mual, pandangan kabur (diplopia).
b.Fraktur tengkorak, dengan manifestasi sebagai berikut:
1) CSF atau darah mengalir dari telinga dan hidung 2) Perdarahan di belakang memebran timpani 3) Periorbital ekhimosis
4) Battle`s sign (memar di daerah mastoid)
c.Kerusakan saraf kranial dan telinga tengah dapat terjadi saat kecelakaan terjadi dengan manifestasi klinis sebagai berikut:
1) Perubahan penglihatan akibat kerusakan nervus optikus.
2) Pendengaran berkurang akibat kerusakan nervus auditory.
3) Hilangnya daya penciuman akibat kerusakan nervus olfaktorius.
4) Pupil dilatasi, ketidakmampuan mata bergerak akibat kerusakan nervus okulomotor.
5) Vertigo akibat kerusakan otolith di telinga tengah.
6) Nistagmus karena kerusakan sistem vestibular.
d.Komosio serebri, dengan manifestasi sebagai berikut:
1) Sakit kepala- pusing.
2) Retrograde amnesia.
3) Tidak sadar lebih dari atau sama dengan 5 menit.
e.Kontusio serebri, dengan manifestasi sebagai berikut:
Terjadi pada injuri berat, termasuk fraktur servikalis:
1) Peningkatan TIK. 2) 2) Tanda dan gejala:
a. Kontusio serebri
Manifestasi tergantung area hemifer otak yang kena. Kontusio pada lobus temporal: agitasi, confuse, kontusio frontal: hemiparese, klien sadar:
kontusio frontotemporal: aphasia.
Tanda gejala tersebut reversible.
13 b. Kontusio batang otak
1. Respon segera menghilang dan pasien koma
2. Penurunan tingkat kesadaran terjadi berhari – hari, bila kerusakan hebat.
3. Pada pasien riticular terjadi comatuse permanen.
4. Pada perubahan tingkat kesadaran
a.Respirasi : dapat normal/ periodik/ cepat b.Pupil: simetris kontiksi dan reaktif
c.Kerusakan pada batang otak bagian atas pupil abnormal d.Gerakan bola mata: tidak ada.
Menurut Susilo (2019), manifestasi klinik cedera kepala memiliki tanda dan gejala sebagai berikut:
a.Komosio otak (Gegar otak) 1) Cedera kepala ringan.
2) Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
3) Kehilangan kesadaran sementara 10-20 menit.
4) Tanpa kerusakan otak permanen.
5) Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
6) Disorientasi sementara.
7) Tidak ada gejala sisa.
8) Tidak ada terapi khusus.
b.Kontusio Serebri (Memar Otak) 1) Ada memar otak.
2) Perdarahan kecil lokal.
3) Gangguan kesadaran lebih lama.
4) Kelainan neurologis positif.
5) Refleks patologi positif, lumpuh, konvulsi.
6) Gejala TIK meningkat.
7) Amnesia retrograde lebih nyata.
c.Umum
1) Gangguan kesadaran.
2) Kebingungan.
3) Abnormsalitas pupil.
4) Awitan tiba- tiba defisit neurologik.
5) Perubahan tanda vital.
6) Gangguan penglihatan dan pendengaran.
7) Disfungsi sensori.
8) Kejang otot.
9) Sakit kepala.
10) Vertigo.
11) Gangguan pergerakan.
14 2.7 Penatalaksanaan
a.Cedera Kepala Ringan
Pasien sadar, mungkin memiliki riwayat periode kehilangan kesadaran. Amnesia retrograd terhadap peristiwa sebelum kecelakaan cukup signifikan.
1) Indikasi untuk rotgen tengkorak : a) Hilang kesadaran atau amnesia.
b) Tanda- tanda neurologis.
c) Kebocoran LCS.
d) Curiga trauma tembus.
e) Intoksikasi alkohol.
f) Sulit menilai.
2).Indikasi rawat
a) Kebingungan atau GCS menurun.
b) Fraktur tengkorak.
c) Tanda – tanda neurologis atau sakit kepala atau muntah.
d) Sulit menilai.
e) Terdapat masalah medis yang menyertai.
f) Kondisi sosial yang tidak adekuat atau tidak ada orang dewasa yang dapat mengawasi pasien.
3)Indikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf
a) Fraktur tengkorak + kebingungan/ penurunan GCS b) Tanda – tanda neurologis fokal atau kejang.
c) Menetapnya tanda – tanda neurologis atau kebingunan > 12 jam.
d) Koma setelah resusitasi.
e) Curiga cedera terbuka pada tengkorak.
f) Fraktur tekanan pada tengkorak.
g) Terdapat perburukan.
b.Cedera Kepala Berat
1. Klien akan datang dalam keadaan tidak sadar ke unit gawat darurat. Cedera kepala mungkin merupakan bagian dari trauma multipel.
2. ABC (Airway management, Breathing, Circulation). Intubasi dan ventilasi pasien- pasien tidak sadar untuk melindungi jalan nafas dan mencegah cedera otak sekunder akibat hipoksia.
3. Resusitasi pasien dan cari tanda- tanda cedera lainnya, khususnya jika pasien dalam keadaan syok. Cedera kepala dapat di sertai dengan cedera tulang belakang servikal dan leher harus di lindungi dengan cervical collar pada pasien- pasien ini.
4. Obati masalah- masalah yang mengancam hidup (misalnya ruptur limpa) dan stabilkan pasien sebelum dikirim ke unit bedah saraf. Pastikan terdapat
15
pengawasan medis yang adekuat (ahli anestesi dan perawat) selama pengiriman (Susilo,2019).
5. Mencegah terjadinya luka dekubitus yang bisa di alami oleh pasien dengan penurunan kesadaran lama
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostic dari cedera (Andra dan Yessi, 2013) : 1. Pemeriksaan diagnostik
a. X ray/CT Scan 1) Hematom serebral 2) Edema serebral
3) Perdarahan intrakranial 4) Fraktur tulang tengkorak
b. MRI: dengan atau tanpa menggunakan kontras
c. Angiografi cerebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
d. EEG: mermperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis 2. Pemeriksaan laboratorium
a. AGD: PO2, PH, HCO2, : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi (mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.
b. Elektrolit serum: cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir beberapa hari, diikuti dengan dieresis Na,
peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
c. Hematologi: leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
d. CSS: menenetukan kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid (warna, komposisi, tekanan).
e. Pemeriksaan toksilogi: mendeteksi obat yang mengakibatkan penurunan kesadaran.
f. Kadar antikonvulsan darah: untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif mengatasi kejang.
16 2.9 Pencegahan
Pencegahan Upaya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma. Upaya yang dapat dilakukan antara lain:
a) Pencegahan Primer
Pencegahan primer berupa upaya pencegahan sebelum peristiwa kecelakaan terjadi. Misalnya, berkendara dengan hati- hati,memakai sabuk pengaman, memakai helm, dan lain-lain.
b) Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder berupa upaya pencegahan saat peristiwa terjadi yang dilakukan untuk meminimalkan beratnya cedera. Dilakukan dengan pemberian pertolongan pertama ABC, yaitu:
1. Memberikan jalan nafas yang lapang (airway)
Gangguan oksigenasi otak dan jariangan vital dan lain merupakan pembunuh tercepat pada kasus cedera. Pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk mengalami gangguan jalan nafas.
Guna menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi perioritas utama. Beberapa kematian dalam kasus ini di sebabkan oleh kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat oleh aspirasi isi lambung atau kesalahan mengatur posisi sehingga jalan nafas tertutup lidah pasien sendiri.
2. Memberi nafas buatan (breathing)
Tindakan kedua setelah meyakini bahwa jalan nafas tidak adahambatan adalah membantu pernapasan. Keterlambatan mengenali gangguan pernapasan dan membantu pernapasan dapat menimbulkan kematian.
3. Menghentikan perdarahan (circulations)
Perdarahan dapat di hentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang berdarah sehingga pembuluh darah tertutup. Kepala dapat di balut dengan ikatan yang kuat. Bila ada syok, dapat di atasi dengan pemberian cairan infus dan bila perlu di lanjutkan dengan pemberian transfusi darah. Syok biasanya disebabkan karena pasien kehilangan banyak darah.
c) Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat. Penanganan tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas dapat menurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup.
Pencegahan tersier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi penderita (Susilo, 2019).
17 3.0 Komplikasi
a. Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak menunjukkan tinkat keparahan cedera. Tidak di perlukan terapi khusus kecuali terjadi trauma campuran, tekanan atau berhubungan dengan kehilangan LCS kronis.
b. Perdarahan intrakranial
1. Perdarahan ekstradural. Robekan pada arteri meningea media atau hematoma di tengkorak dan dura. Sering kali terdapat interval lucid sebelum terbukti tanda- tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) seperti penurunan nadi, peningkatan tekanan darah, dilatasi pupil ipsilateral, paresis atau paralisis kontralateral.
2. Perdarahan subdural akut. Robekan pada vena- vena di antara araknoid dan durameter. Terdapat perburukan neurologis yang progresif. Biasanya terjadi pada orang usia lanjut.
3. Hematoma subdural kronis. Robekan pada vena dapat menyebabkan hematoma subdural yang akan membesar secara perlahan akibat penyerapan LCS. Penyebab yang paling sering adalah cedera ringan.
4. Perdarahan interserebral. Pendarahan ke dalam substansi otak yang menyebabkan kerusakan ireversibel.
c. Infeksi (trauma terbuka).
d. Depresi pernapasan dan gagal nafas e.
e. Hernia otak (Susilo,2019).
Menurut IKAPI UGM, 2015 dampak dari trauma kepala jangka panjang adalah:
a. Kerusakan saraf kranial 1) Anosmia
Kerusakan nervus olfaktorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang kalau total disebut anosmia dan bila parsial disebut hiposmia.Kadang-kadang anosmia menyertai rinorea. Pada sepertiga kasus, anosmia terjadi sebagai akibat trauma dioksiput, yang dengan mekanisme contreoup menyebabkan lesi di filamen nervus olfaktorius. Penderita anosmia tidak dapat mengenal bau- bau makanan atau apapun.
2) Gangguan penglihatan
Cedera pada nervus optikus terdapat pada 1,7% kasus cedera kepala. Gangguan penglihatan bilateral sangat jarang terjadi, kerusakan nervus optikus adalah akibat trauma di regio frontal atau frontotempotal, timbul segera setelah mengalami trauma. Biasanya disertai hematoma di sekitar mata dan proptosis akibat adanya perdarahan dan edema di dalam orbita. Kerusakaan khlasma optika jarang terjadi akibat fraktur pada sela tursika.
3) Oftalmoplegi
Oftalmoplegi adalah kumpulan otot- otot pergerakan bola mata, umumnya disertai ptosis dan pupil yang midriatik. Insiden berkisar antara 1-7% kasus trauma
18
kepala. Meskipun lesi nervus okulomotorius sering terjadi sendiri, nervus troklearisdan nervus abdusens dapat pula menyertainya. Kombianasi sel saraf- saraf tersebut terjadi pada 3% kasus cedera kepala akibat kecelakaan.
4) Paresis fasialis Paresis
fasialis terjadi pada sekitar 3% dari kasus trauma kepala. Kira- kira seperlima kasus dengan perdarahan telinga mengalami faresis fasialis pada sisi yang sama.
Umumnya gejala klinik muncul sejak saat trauma: hanya 12% kasus paresis fasialis yang timbul tertunda 5-7 hari pasca trauma. Keadaan demikian disebabkan oleh edema pada sarafnya sendiri atau edema jaringan sekitarnya.
Sebagian besar paresis fasiliasis traumatik menyertai fraktur di fosa media yang mengenai os petrosus atau mastoid.
5) Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran sensori- neural yang berat biasanya disertai vertigo dan nistagmus karena adanya hubungan yang erat antara koklea, veslibula dan saraf. Dengan demikian adanya trauma yang berat pada salah satu organ yang lain. Pengobatan biasanya hanya simtomatik, jarang sekali dilakukan tindakan bedah.
b. Disfasia
Disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa yan di sebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat.
c. Sindrom pascatrauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala atau dikenal pula sebagai postconcussional syndrome merupakaan kumpulan gejala subjektif yang sering di jumpai pada trauma kepala. Penyebab sindrom ini multifaktoral, meliputi faktor organik (jenis dan lokasi kerusakan otak), psikologik (termasuk premobid personality), sosial ekonomi (pekerjaan, tingkat penididikan dan lingkungan).
d. Fistula karotiko- kavernosus
Fistula karitiko- kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteria karotis dengan sinus kavenosus, umumnya di sebabkan oleh trauma pada dasar tengkorak.adanya hubungan pendek ini menimbulkan akibat penting yaitu hipertensi venosa simultan dan vascular stealing syndrome pada area yang di pasok oleh arteri kerotis interna, yang kemudian menimbulkan hipoksia otak.
e. Epilepsi
Berdasarkan saat pertama munculnya bangkitan epilepsi, maka di kenal 2 macam epilepsi pascatrauma kepala, ialah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama pascatrauma (early postraumatic epilepsy) dan epilepsi yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late postraumatic epilepsy) yang pada umumnya munculdalam satu tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian
19 f. Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuahan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras piramidal di koteks, subkorteks atau di batang otak. Penyebabnya, berkaitan dengan trauma kepala, adalah perdarahan otak (subdural,epidural, intraparenkhimal), emplema subdural, herniasi transientorial. Dan dalam hal ini pasien mengalami imobilisasi.
3.1 Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis(cedera kepala).
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala.
c. Berduka berhubungan dengan dengan Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
3.2 Pertolongan dan Tindakan pertama yang harus di lakukan pada Kasus KLL
Kecelakaan lalu lintas adalah salah satu penyebab utama cedera dan kematian di seluruh dunia. Pertolongan pertama yang cepat dan tepat sangat penting untuk mengurangi tingkat keparahan cedera, meningkatkan peluang pemulihan, dan menyelamatkan nyawa.
Makalah ini akan membahas langkah-langkah detail pertolongan pertama yang harus dilakukan ketika menghadapi korban kecelakaan lalu lintas.
1. Langkah-Langkah Pertolongan Pertama 1. Penilaian Situasi dan Keselamatan
a) Pastikan Keselamatan Diri dan Korban: Sebelum memberikan pertolongan, pastikan situasi aman. Matikan mesin kendaraan jika memungkinkan dan jauhkan korban dari bahaya lain seperti kebakaran atau ledakan.
b) Pakai Alat Pelindung: Gunakan sarung tangan dan masker jika tersedia untuk melindungi diri dari cairan tubuh korban.
2. Penilaian Kondisi Korban :
a) Responsif atau Tidak Responsif: Cek respons korban dengan cara memanggil atau menggoyangkan dengan lembut.
b) Buka Jalan Napas: Jika korban tidak responsif, pastikan jalan napas terbuka dengan memiringkan kepala ke belakang dan mengangkat dagu.
c) Periksa Pernapasan dan Denyut Nadi: Cek apakah korban bernapas dan apakah ada denyut nadi. Jika tidak ada, segera lakukan CPR (Resusitasi Jantung Paru).
3. Hubungi Layanan Darurat :
a) Segera hubungi nomor darurat setempat (seperti 119 di Indonesia). Berikan informasi detail tentang lokasi kecelakaan, jumlah korban, dan kondisi mereka.
4. Penanganan Cedera Spesifik :
a) Perdarahan:Tekan luka dengan kain bersih atau perban untuk menghentikan perdarahan. Jika memungkinkan, angkat bagian tubuh yang terluka lebih tinggi dari jantung.
b) Cedera Kepala dan Leher: Jangan memindahkan korban kecuali ada bahaya lebih lanjut. Stabilkan kepala dan leher korban untuk mencegah cedera tulang belakang.
20
c) Patah Tulang: Jangan mencoba meluruskan tulang yang patah. Stabilkan bagian yang terluka dengan bidai jika tersedia dan hindari gerakan berlebihan.
d) Luka Bakar: Jika ada luka bakar, siram dengan air dingin (bukan es) selama 10- 20 menit. Jangan pecahkan lepuh atau mengoleskan zat apapun pada luka bakar.
5. Posisikan Korban
a) Posisi Pemulihan: Jika korban tidak responsif tetapi bernapas, posisikan dia dalam posisi pemulihan (berbaring miring) untuk menjaga jalan napas tetap terbuka dan mencegah tersedak.
b) Stabilkan Korban: Hindari memindahkan korban kecuali ada bahaya lebih lanjut seperti kebakaran atau ledakan.
6. Pantau Kondisi Korban
a) terus pantau pernapasan, denyut nadi, dan kesadaran korban hingga bantuan medis tiba.
b) Berikan kenyamanan dan dukungan emosional kepada korban.
B. Hal-Hal yang Tidak Boleh Dilakukan
a) Jangan memindahkan korban tanpa alasan yang mendesak: Memindahkan korban dapat memperburuk cedera, terutama jika ada kemungkinan cedera tulang belakang.
b) Jangan memberikan makanan atau minuman: Korban kecelakaan mungkin memerlukan operasi darurat, dan makan atau minum dapat memperburuk situasi medis.
c) Jangan meninggalkan korban sendirian:Tetap bersama korban sampai bantuan medis tiba, dan terus memberikan pertolongan pertama jika diperlukan.
C. Edukasi dan Pencegahan
a) Pendidikan Masyarakat: Mengadakan pelatihan pertolongan pertama secara berkala bagi masyarakat umum dapat meningkatkan kesiapsiagaan dalam menghadapi kecelakaan lalu lintas.
b) Kampanye Keselamatan Lalu Lintas:Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya berkendara aman, penggunaan sabuk pengaman, dan helm bagi pengendara motor.
c) Regulasi dan Penegakan Hukum: Memperketat aturan lalu lintas dan memastikan penegakannya untuk mengurangi jumlah kecelakaan.
D. Kesimpulan
Pertolongan pertama pada korban kecelakaan lalu lintas sangat penting untuk menyelamatkan nyawa dan mengurangi dampak cedera. Dengan langkah-langkah yang tepat, mulai dari penilaian situasi, penanganan cedera, hingga menunggu bantuan medis, kita dapat memberikan pertolongan yang efektif dan tepat waktu.
Edukasi masyarakat dan penegakan hukum lalu lintas juga sangat penting untuk mencegah kecelakaan dan meningkatkan keselamatan di jalan.
21 BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kecelakaan lalu lintas (KLL) merupakan salah satu penyebab utama kematian di Indonesia, dengan dampak ekonomi dan sosial yang signifikan. Angka kematian akibat KLL sangat tinggi dan memerlukan penanganan yang serius. Data global menunjukkan bahwa sekitar 1,24 juta orang meninggal setiap tahun akibat KLL, dengan Indonesia menduduki peringkat ketiga se-Asia untuk jumlah kematian tertinggi akibat KLL.
Pada tahun 2016, jumlah kecelakaan di Indonesia mencapai 106.129 kasus, dengan korban meninggal sebanyak 26.185 jiwa, luka berat 22.558 orang, dan luka ringan 121.550 orang, serta kerugian materi yang besar. Kecelakaan lalu lintas dapat menyebabkan berbagai jenis luka, mulai dari luka ringan hingga cedera kepala yang serius, yang sering kali berujung pada kematian atau kecacatan
Cedera kepala merupakan salah satu jenis cedera yang paling berbahaya akibat KLL.
Cedera ini bisa mengakibatkan gangguan fungsional otak yang parah dan memerlukan perawatan intensif. Menurut data, cedera kepala menyumbang lebih dari 50% dari total kematian akibat KLL di seluruh dunia. Di negara-negara berpendapatan rendah, angka kematian akibat KLL lebih tinggi dibandingkan negara-negara berpendapatan tinggi.
Upaya pencegahan dan penanganan KLL harus mencakup peningkatan kesadaran masyarakat tentang keselamatan berkendara, penegakan hukum yang lebih ketat, pemeliharaan kendaraan yang baik, dan perbaikan infrastruktur jalan. Selain itu, perawatan medis yang cepat dan tepat sangat penting untuk mengurangi angka kematian dan kecacatan akibat KLL, terutama untuk kasus cedera kepala.
Dengan penanganan yang tepat dan langkah-langkah pencegahan yang efektif, diharapkan angka kecelakaan lalu lintas dan dampaknya terhadap kesehatan masyarakat dapat diminimalkan. Kerja sama antara pemerintah, masyarakat, dan berbagai pihak terkait sangat diperlukan untuk menciptakan lingkungan berkendara yang lebih aman dan mengurangi risiko kecelakaan lalu lintas di masa depan.
22
DAFTAR PUSTAKA
World Health Organization. (2020). Global Status Report on Road Safety 2018.
American Red Cross. (2017). First Aid/CPR/AED Participant’s Manual.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2020). Panduan Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Lalu Lintas.
Anugoro, Dito. 2014. 45 Penyakit dan Gangguan Saraf. Yogyakarta: Rapha Publishing.
Bahrudin. 2017. Neurologi Klinik. Malang: Universitas Muhammadiyah Malang
Bararah & Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional
Jilid 2. Jakarta: Prestasi pustakaraya.
Bisri, D. Y. (2013). Mannito Untuk Hipertensi Intracranial Pada Cedera Otak Traumatik:
Apakah Masih Diperlukan. Jurnal Neuroanatesia Indonesia, 2, 177–187.
Fadhila, Arif dkk. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Gajah Mada University Press. 2015. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Press Anggota IKAPI.
Hendrizal, dkk. 2014. Pengaruh Terapi Oksigen Menggunakan Non-reabreathing Mask Terhadap Parsial CO2 Darah Pada Pasien Cedera Kepala Sedang. Jurnal kesehatan andalas 2014;(3).
PPNI. 2017 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnosa, Edisi
1. Jakarta:
23
DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defnisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Wijaya & Yessie. 2013. KMB2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).
Yogyakarta: Nurha Medika.
Susilo, catur budi. (2019). Keperawatan Medikal Bedah Persarafan. yogyakarya: Pustaka Baru Press.
